肖鵬 曹磊 姚立群 張熙輝 胡萬鈞

(海南省中醫(yī)院 1麻醉科，海南 ?？?570203；2骨科)

脛骨平臺骨折是骨科中常見關節(jié)內(nèi)骨折，患者若未得到及時醫(yī)治或處理方法不當極易導致膝關節(jié)功能障礙，影響患者日常生活能力。目前主要通過手術治療，但術后患者需要較長時間康復，術后并發(fā)癥較多，尤其是老年人，由于其自身身體素質(zhì)等因素的影響，術后康復時間比年輕患者要長〔1，2〕。據(jù)報道〔3〕，為老年脛骨骨折患者選擇恰當?shù)穆樽矸绞接兄跍p少手術對機體的刺激，幫助患者順利度過圍術期，有利于減少肢體功能障礙的發(fā)生。本研究比較喉罩麻醉與氣管插管麻醉對該類患者的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 搜集2015年1月至2017年12月于海南省中醫(yī)院骨科診治的老年脛骨平臺骨折56例，入組患者均經(jīng)三維CT、X線檢查符合脛骨平臺骨折診斷標準〔4〕。入組標準：年齡≥60歲；無手術禁忌證；無意識障礙；簽署知情同意書。排除標準：凝血障礙者；精神疾病者；存在嚴重胃食管反流者；合并水腫、喉頭急慢性炎癥者。將56例患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組。對照組28例，男15例，女13例；年齡60～78〔平均(65.34±3.22)〕歲；損傷合并情況：合并半月板損傷15例、合并交叉韌帶損傷8例、合并側(cè)副韌帶損傷5例；受傷原因：交通事故14例、高空墜落10例、重物砸傷4例。觀察組28例，男16例，女12例；年齡60～79〔平均(65.86±3.10)〕歲；損傷合并情況：合并半月板損傷12例、合并交叉韌帶損傷10例、合并側(cè)副韌帶損傷6例；受傷原因：交通事故15例、高空墜落7例、重物砸傷6例。兩組性別、年齡、受傷原因等因素對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 叮囑患者術前12 h禁食、8 h禁飲；術前30 min予以阿托品0.5 mg，通過肌內(nèi)注射給藥，隨后予以地西泮10 mg。接待患者進入手術室，為患者做好常規(guī)氧氣吸入，采取心電監(jiān)控儀監(jiān)測患者生命體征變化，開放上肢靜脈通路，予以乳酸林格氏液。兩組接受同樣方式的麻醉誘導，包括丙泊酚(2 mg/kg)、咪達唑侖(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)及羅庫溴銨(0.1 mg/kg)。待麻醉起效，患者意識消失后的，觀察組將合適型號的SLIPA喉罩置入，對照組則在喉鏡協(xié)助下插入透明氣管導管；外接麻醉機做機械通氣，呼吸頻率10～12次/min、潮氣量8～10 ml/kg、呼吸比設置為1∶2。全部患者接受丙泊酚靶控做維持麻醉。

1.3觀察指標 ①測定兩組術后應激反應，包括血清皮質(zhì)醇(Cor)、心鈉素(ANP)、血漿腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)水平。②對比兩組免疫功能指標變化，分別于術前、術后4 d及術后7 d予以常規(guī)檢查患者T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及自然殺傷(NK)細胞數(shù)量。③隨訪12個月，以特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)〔5〕評估膝關節(jié)功能恢復情況，其中無疼痛感，活動度、膝蓋穩(wěn)定性均正常提示為優(yōu)；若偶爾感覺疼痛，活動度大于120°且戶外活動可堅持超過1 h提示為良；若存在固定性疼痛感，且活動度90°～120°提示為中；若患者參與活動后疼痛仍持續(xù)、活動度60°～90°提示為恢復差。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術前、后應激反應指標水平比較 兩組術前Cor、ANP、E及NE水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后觀察組E水平與術前比較有所增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但Cor、ANP、NE水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；對照組Cor、ANP、E及NE水平均明顯高于觀察組術后水平及本組術前水平，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組免疫功能水平比較 兩組術畢時免疫功能水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而術后7 d，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞數(shù)量水平均明顯高于術畢時刻及對照組術后7 d，術后7 d對照組CD3+、CD4+及NK細胞數(shù)量較術畢時刻明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)，見表2。

表1 兩組術前、術后應激反應指標水平比較

與對照組術后比較：1)P<0.05

表2 兩組免疫功能水平比較

與對照組術后7 d比較:1)P<0.05

2.3兩組膝關節(jié)功能恢復情況比較 觀察組膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較〔n(%),n=28〕

3 討 論

脛骨平臺骨折是臨床上常見骨折類型之一，手術是目前臨床上治療脛骨骨折的主要方法〔6〕。但由于老年患者往往伴有多種疾病，高血壓、糖尿病等，其應激能力及免疫功能比年輕患者低，加上對手術恐懼等心理反應，從生理、心理等方面導致出現(xiàn)全身性應激反應，長時間的應激反應會導致免疫功能無法正常發(fā)揮作用，誘發(fā)其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如切口感染、肺不張、靜脈血栓等，延長康復時間及住院時間，同時還會增加醫(yī)療費用的支出，加重家庭經(jīng)濟負擔。手術麻醉方式對患者血流動力學、免疫功能指標變化產(chǎn)生較大的影響。因此，針對該類患者應采取合適的麻醉方式，盡量減少手術對患者機體的影響，確保患者術后順利康復，早日恢復肢體功能，降低對日常生活質(zhì)量的影響〔7，8〕。

氣管插管麻醉法也是一種較為安全有效的麻醉方式，在促進全身麻醉進展中起到十分重要的作用，但患者個體存在較大差異，即使是經(jīng)驗豐富的麻醉師也可能面臨插管或需要反復插管等情況，難免會對咽喉、氣管壁等造成損傷；此外，氣管插管需借助喉鏡、氣管導管開展麻醉，操作流程較多。應激反應指的是患者機體受到內(nèi)外刺激后做出的正常防御機制，適當?shù)膽し磻商嵘龣C體對外界刺激的抵抗力，但長時間或過度的應激反應則會損傷機體，降低機體耐受力。腎上腺是應激反應的主要器官，是直接反映機體應激反應的重要指標。Cor也是參與機體應激反應的一項指標，當機體受到刺激后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸處于興奮狀態(tài)，促使糖皮質(zhì)激素的分泌，致使血液中的Cor濃度增高。另外ANP是一種活性多肽激素，在機體穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中發(fā)揮十分重要的作用，有效緩解機體對傷害性刺激的反應，同時ANP增加也反映心肌缺氧。據(jù)報道〔9〕，喉罩是一種新型通氣方式，介于氣管插管和面罩間，喉罩具有雙氣囊結(jié)構(gòu)、吸引管結(jié)構(gòu)，具有密閉性高且安全性強的優(yōu)點，采取半嵌入的通氣方式，不會對氣管、喉頭產(chǎn)生太大的刺激，在一定程度上可降低患者應激反應，這對老年患者更有利〔10〕。因此，老年患者術后疼痛評分均低于觀察組，為患者早日參與功能鍛煉提供有利條件。老年脛骨骨折患者術后激素分泌減少，促進B、T細胞等免疫細胞增生功能減弱，因此術后患者細胞免疫功能呈現(xiàn)降低狀態(tài)，而免疫細胞可調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增強免疫細胞的活性，由此構(gòu)成一個復雜調(diào)控系統(tǒng)，導致老年脛骨骨折手術患者免疫功能的紊亂〔11～13〕。而喉罩麻醉法置入操作簡便，置入成功率高，在一定程度上減少對機體的影響，有效穩(wěn)定患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能的發(fā)揮，進而影響免疫細胞活力與功能，提升免疫功能水平，減少入侵病原體，達到穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境的作用，減少術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，使患者克服身體上的疼痛，早日參與功能康復鍛煉中，無形中提升患者膝關節(jié)恢復優(yōu)良率，恢復膝關節(jié)功能，減少骨折對機體帶來的影響，減輕家庭負擔，確?；颊呱硇慕】怠?4，15〕。

本研究結(jié)果表明，與氣管插管麻醉方法相比，對老年脛骨骨折患者實施喉罩麻醉，有助于降低術后應激反應，提升其免疫功能，同時有利于促進患者膝關節(jié)功能恢復。