吳瓊 高鋒 張路遙 孫東輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科，吉林 長春 130021)

胰十二指腸切除術(shù)(OPD)通常被認(rèn)為是腹部復(fù)雜的手術(shù)之一，因涉及器官多、切除范圍廣、消化道重建困難等相關(guān)因素，阻礙了其在微創(chuàng)領(lǐng)域的發(fā)展〔1〕。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)日漸成熟，其可行性、安全性、低損傷性受到了廣泛的認(rèn)可。因OPD手術(shù)創(chuàng)傷大，對于一些年紀(jì)大、體質(zhì)差的年老體弱患者來說，手術(shù)風(fēng)險極大，相較之下，LPD在切除病變的基礎(chǔ)上減少創(chuàng)傷，更加適合應(yīng)用于老年患者。而在患者對其術(shù)后生活質(zhì)量及美容效果更高的要求之上，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)應(yīng)運(yùn)而生〔2〕。NOSES在我國外科領(lǐng)域經(jīng)歷了一場前所未有歷史變革，從一顆微創(chuàng)新星逐漸成為整個微創(chuàng)外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)〔3,4〕。NOSES因避免了傳統(tǒng)腹腔鏡所需的腹壁切口，更加具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸在胃、結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中應(yīng)用，截至2017年6月，中國NOSES聯(lián)盟中心開展的多中心研究結(jié)果顯示國內(nèi)已有79家醫(yī)院開展了NOSES〔5〕，在胃腸道方面絕大多數(shù)應(yīng)用于低位直腸的腫瘤，而很少有人將LPD與NOSES結(jié)合，這也對術(shù)者及手術(shù)配合提出了更高要求。本文記錄1例77歲因十二指腸惡性腫瘤就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院的老年患者，針對所開展的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的腹腔鏡下OPD相關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)進(jìn)行闡述及討論。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者女性，77歲，于2019年2月因上腹部隱痛不適1個月伴發(fā)現(xiàn)黃疸1 w入院，表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹、納差，排茶色尿，排便正常，入院前未治療，精神睡眠尚佳，近期體重減輕2.5 kg。既往史：否認(rèn)肝炎病史及接觸史，否認(rèn)消化道疾病家族史。

1.2?？茩z查及臨床診斷 患者入院查體見皮膚、鞏膜黃染，未見其他陽性體征。胃鏡：十二指腸大乳頭區(qū)黏膜隆起。病理：十二指腸可見異型腺體，腺上皮中-重度異型增生，小區(qū)域內(nèi)可疑浸潤。胃增強(qiáng)CT：十二指腸大乳頭區(qū)及鄰近十二指腸占位性病變，繼發(fā)肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，其中膽總管寬約1.6 cm。結(jié)合相關(guān)檢查及病史，患者臨床診斷為十二指腸癌。

1.3手術(shù)方式 術(shù)前給予腸道準(zhǔn)備，配合婦科行陰道消毒準(zhǔn)備。(1)腹腔鏡探查，排除腹腔種植轉(zhuǎn)移及其他病變；腹腔鏡明視下再作四個穿刺器穿刺，分別位于兩側(cè)腋前線肋緣下2 cm及平臍腹直肌外緣;5個套管弧形分布。右側(cè)分別為12 mm(平臍腹直肌外緣)及5 mm套管，其中12 mm套管為主操作孔;左側(cè)兩個均為5 mm套管。(2)超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺，顯露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈，離斷胃十二指腸動脈，顯露門靜脈。游離膽總管，將膽囊從膽囊窩中剝離，暫不離斷。①作Kosher切口，游離十二指腸降部及胰頭，離斷十二指腸及胃：在離Treitz韌帶約15 cm處應(yīng)用切割閉合器切斷空腸，用超聲刀離斷近端空腸系膜及十二指腸系膜。應(yīng)用切割閉合器橫斷胃竇體交界處，切除遠(yuǎn)端胃(約占整體1/3)。②離斷胰頸:超聲刀逐步切斷胰腺，胰腺斷面確切止血，用超聲刀逐步沿腸系膜上動脈鞘右側(cè)完整逐步離斷胰腺鉤突系膜(全系膜切除)。對腸系膜上動脈至胰腺鉤突的分支及鉤突至門靜脈的屬支，分別夾閉后離斷。③離斷膽管:在膽囊管與膽總管匯合部上方切斷肝總管。 (3)消化道重建采用Child式重建。①胰腸吻合采用胰管對黏膜的胰腸吻合②膽腸吻合:在距胰腸吻合口8 cm處行膽腸吻合，用可吸收線行肝總管后壁與空腸后壁的全層結(jié)節(jié)縫合，然后行前壁全層結(jié)節(jié)縫合。③胃腸吻合:采用側(cè)側(cè)吻合，在殘胃后壁及空腸分別打孔置入切割閉合器，行側(cè)側(cè)吻合，全層縫合封閉殘口并漿肌層包埋。(4)標(biāo)本取出。改變患者體位為頭低足高右傾 30°膀胱截石位，調(diào)整腹腔鏡顯示器于患者足側(cè)；觀察孔調(diào)整為左側(cè)腋前線肋緣下戳卡孔，方向調(diào)整為向盆腔觀察，此時術(shù)者站于患者右側(cè)操作，顯露并消毒會陰部、陰道，配合腹腔鏡下切開陰道后穹隆，術(shù)者將無菌套袖經(jīng)陰道擴(kuò)張器牽至腹腔，封裝標(biāo)本后自陰道擴(kuò)張器在腹腔鏡監(jiān)視下完整取出，用 3-0 倒刺線連續(xù)縫合陰道后穹隆切口，并加固縫合一次。于膽腸及胰腸吻合口旁各留置引流管一枚，腹壁引出。檢查無活動性出血后，關(guān)腹。

1.4治療結(jié)果 患者手術(shù)時長:396 min;術(shù)后患者疼痛分級：患者術(shù)后第1、2天，自述疼痛較輕可忍受，疼痛分級1～3級，可床旁少量活動；術(shù)后第3天及之后0～2級，自述疼痛感較之前減輕，活動量逐漸增加；排氣時間：患者術(shù)后排氣時間為49 h，3 h后排出少量黏液便，并于術(shù)后第4天進(jìn)食少量溫水，逐漸于術(shù)后第7天進(jìn)食流食；肝功改變：相關(guān)酶及膽紅素恢復(fù)正?；蝻@著下降，見表1；住院時間：患者分別于術(shù)后第6、7天拔除膽腸吻合、胰 腸吻合引流管，于術(shù)后第9天出院?；颊咝g(shù)后病理回報：中分化腺癌：侵及十二指腸壁肌層外結(jié)締組織及胰腺組織；腫瘤體積：3.3 cm×2.0 cm×1.2 cm；脈管及神經(jīng)可見癌浸潤；網(wǎng)膜未見癌浸潤；胃及十二指腸可見癌浸潤；胰腺切緣及膽總管切緣未見癌；胰周淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(2/2)，另見癌結(jié)節(jié)1枚；膽總管周圍淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(1/3)，胃小彎淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(2/2)；胃大彎淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(1/8)；pTNM：T4N2。

表1 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)患者肝功能改變

AST：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;GGT：γ谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶;ALP：堿性磷酸酶;TBil：總膽紅素;DBil：直接膽紅素;IBil：間接膽紅素;TBA：總膽汁酸

2 討 論

自1994年Gagner等〔6〕報道了世界第1例LPD以來，LPD手術(shù)因其手術(shù)范圍廣、涉及臟器多等相關(guān)因素發(fā)展緩慢，在微創(chuàng)領(lǐng)域一度落后其他外科。2004年研究表明相較于OPD，LPD具有更長的手術(shù)時間、更高的并發(fā)癥和病死率。而近年來隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡器械的更新?lián)Q代，LPD也獲得快速發(fā)展。一些針對二者的非隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究的meta分析表明，LPD在術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期二次手術(shù)率、圍術(shù)期死亡率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目上均無統(tǒng)計學(xué)差異，LPD的手術(shù)時間長于OPD組(P<0.05)，但術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次排氣時間、進(jìn)食時間及下床活動時間均明顯優(yōu)于OPD組(P<0.05)〔7〕，這證明LPD的相關(guān)技術(shù)已經(jīng)趨向成熟，具有一定的安全性、可行性。

LPD的技術(shù)難點(diǎn)在于解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜、術(shù)中易出血、消化道重建等。因操作困難、耗時長，手術(shù)效果較多依賴于術(shù)者的技術(shù)水平，吻合效果和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險也存在巨大差異，因此未獲得廣泛推廣。選擇合適的路徑、熟悉周圍的解剖結(jié)構(gòu)、扎實(shí)的鏡下縫合打結(jié)技術(shù)將有利于LPD的開展，本案例考慮腫物可能侵犯胰頭，遂選用了經(jīng)典的Kocher切口和胰頭供血動脈優(yōu)先離斷(DFPH)路徑，由于優(yōu)先離斷了腫瘤的血供，可防止在操作過程中的牽拉引起的組織破損和血管撕裂，降低了出血的風(fēng)險。而消化道重建尤其是胰腸吻合是LPD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采用置入式胰管空腸吻合更符合人體解剖，胰腺斷端于空腸漿肌層緊貼，可以在一定程度上減少胰腺斷端的出血和發(fā)生胰瘺的風(fēng)險〔8〕。

LPD是最具挑戰(zhàn)性的外科手術(shù)之一，對術(shù)者及團(tuán)隊(duì)有極高的要求，目前只有少量的肝膽胰外科開展LPD，普及相對困難。但既往的LPD案例統(tǒng)計中，已經(jīng)逐漸證明LPD是安全可行的，尤其相對傳統(tǒng)OPD的有著更低的創(chuàng)傷性〔1〕。而在對微創(chuàng)外科更高的要求之上，NOSES也逐漸獲得更大的舞臺。2004年，NOSES概念由 Kalloo 等〔9〕正式提出。 此后，外科各個專業(yè)根據(jù)各自的?？铺攸c(diǎn)及現(xiàn)狀，發(fā) 展了不同的手術(shù)入路和取標(biāo)本方式的NOSES。 2009 年，結(jié)直腸外科的“無瘢痕”手術(shù)由 Sylla 等〔10〕首次開展。2011年，王錫山等〔11〕在直腸癌手術(shù)中首次應(yīng)用NOSES技術(shù)。

尤其是近些年快速康復(fù)理念(ERAS)在結(jié)直腸癌應(yīng)用中的推廣，NOSES與結(jié)直腸癌ERAS治療中相結(jié)合具有諸多優(yōu)勢獲得學(xué)者廣泛認(rèn)可，也有部分學(xué)者將全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)與NOSES結(jié)合，并獲得了很好的效果〔12〕。但將LPD和NOSES相結(jié)合卻少有人嘗試。

NOSES的合理應(yīng)用可以降低患者的痛苦和并發(fā)癥發(fā)生率，特別是其美容效果滿足了很大一部分年輕患者的需求〔13〕。但是自從NOSES誕生以來，其無菌和無瘤原則飽受爭議和關(guān)注，這也是操作中的要點(diǎn)所在〔14〕。無論是經(jīng)直腸還是經(jīng)陰道取標(biāo)本，術(shù)前良好的腔道準(zhǔn)備都是必要的，良好的腔道準(zhǔn)備可減少在操作過程中自然腔道定植的細(xì)菌向盆底、腹腔擴(kuò)散，降低術(shù)中污染等風(fēng)險，同時輔助器械對切除組織的良好包裹也可降低在拖出過程中細(xì)菌和腫瘤細(xì)胞因受到擠壓脫落的風(fēng)險。術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中用大量稀釋碘伏、生理鹽水沖洗陰道，及腔鏡保護(hù)套、標(biāo)本袋的使用，可有效避免術(shù)后腹腔感染和腫瘤種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生〔15～17〕。因LPD解剖結(jié)構(gòu)的特異性，無法像結(jié)直腸腫瘤可應(yīng)用外翻切除式和拉出切除式，在應(yīng)用切除拖出式的過程中，因腔道容積的限制難免會發(fā)生標(biāo)本受壓或腔道損傷的情況，術(shù)中出現(xiàn)的直腸損傷可影響排便功能甚至導(dǎo)致腸瘺,陰道損傷有可能造成患者不孕的風(fēng)險，且由于道格拉斯窩的解剖結(jié)構(gòu)使得經(jīng)陰道取標(biāo)本操作更為復(fù)雜，易造成鄰近組織的損傷等〔18〕。因此術(shù)前對腫瘤體積的精準(zhǔn)判斷和NOSES應(yīng)用指征的把握尤為重要。軟質(zhì)工具有更好的可塑性和彈性，不受標(biāo)本大小限制，只要自然腔道條件允許，均可以取出，主要包括切口保護(hù)套、電線保護(hù)套、無菌標(biāo)本袋等〔19,20〕，本案例中使用醫(yī)用無菌防護(hù)套和肛門擴(kuò)張器，為操作提供了較大的空間，同時一些文獻(xiàn)表明：經(jīng)陰道取標(biāo)本可操作性及安全性較經(jīng)肛門途徑更高，更容易取出較大的腫瘤標(biāo)本〔21〕。因此老年女性患者因其陰道的良好延展性，為我們提供了更好的腔道選擇〔18〕。

傳統(tǒng)的OPD創(chuàng)傷大、預(yù)后時間長，對于老年人來說，更難回歸社會角色和完成術(shù)后心理重建，LPD與NOSES成功結(jié)合是外科手術(shù)的一次大膽嘗試，在開創(chuàng)新的手術(shù)方式的同時也印證了二者的安全可行，將微創(chuàng)提高到了更高的層面，為老年人的術(shù)后快速康復(fù)提供了新的選擇，但因其操作困難等因素難以廣泛開展，同時也需要更多同道學(xué)者的參與和實(shí)踐，觀察其優(yōu)缺點(diǎn)和遠(yuǎn)期療效。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和對微創(chuàng)更高要求，二者的結(jié)合會有更高的應(yīng)用前景。