李寧，楊勝良，陸梅娟，倪紅芬，耿松，沈鑫華

（湖州市第三人民醫(yī)院 1.特檢科，2.精神科，3.心身科，4.檢驗(yàn)科，浙江 湖州 313000）

抑郁癥是一種危害人類身心健康的常見病，對抑郁癥的大量神經(jīng)內(nèi)分泌研究顯示，抑郁癥與甲狀腺激素及甲狀腺抗體有一定關(guān)系。甲狀腺抗體是機(jī)體針對甲狀腺產(chǎn)生的自身免疫球蛋白，主要包括甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody,TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab）。目前，甲狀腺激素的改變對心血管系統(tǒng)的危害已明確，多項(xiàng)研究表明動脈硬化的發(fā)生與甲狀腺抗體相關(guān)，但結(jié)論不一[1-4]。而首發(fā)抑郁癥患者動脈硬化的發(fā)生是否與甲狀腺抗體有關(guān)，報(bào)道較少。本文通過對伴有不同甲狀腺抗體升高的首發(fā)抑郁癥患者進(jìn)行局部動脈超聲檢測及自動化動脈硬化測定，并分析其相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2018年11月湖州市第三人民醫(yī)院收治的首次診斷為抑郁癥的患者90例。分為TPO-Ab陽性組（TPOAb ≥34 IU/ml）、TgAb組（TgAb ≥115 IU/ml）和TgAb、TPO-Ab均為陽性組，每組30例。其中，男性15例，女性75例；年齡（57.46±7.35）歲。同時(shí)隨機(jī)抽取甲狀腺抗體未見異常的首發(fā)抑郁癥患者30例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②基線漢密爾頓量表17項(xiàng)評分≥17分；③本院首次就診前未服用過抗抑郁藥物或未接受過影響甲狀腺功能的診治措施；④TgAb（+）和/或TPOAb（+）；⑤甲狀腺功能正?；蚱渲?、2項(xiàng)異常但無需內(nèi)科治療；⑥研究對象及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾?。ǜ尾?、腎病、惡性貧血、腫瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；②高血壓、糖尿病、高脂血癥或其他內(nèi)分泌疾?。虎廴焉锲?、哺乳期；④服用糖皮質(zhì)激素類藥物；⑤物質(zhì)依賴；⑥不合作；⑦甲狀腺切除或接受放化療；⑧吸煙、飲酒嗜好。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢測指標(biāo) 所有患者入院后常規(guī)禁食8 h，次日清晨空腹抽取靜脈血，送本院檢驗(yàn)科檢測血清同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）、尿酸（unic acid,UA）、甘油三酯（Triglycerides,TG）、膽固醇（Cholesterol,CH）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、血清 載脂 蛋白A1（Apolipoprotein A1,ApoA1）、血清載脂蛋白 B（Apolipoprotein B,ApoB）、脂蛋白（a）[Lipoprotein（a）,Lp（a）]、空腹血漿葡萄糖（fasting plasma glucose,FPG）及甲狀腺七項(xiàng)[游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine,FT3）、總?cè)饧紫僭彼幔╰otal triiodothyronine,TT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（free tetraiodothyronine,FT4）、總四碘甲狀腺原氨酸（total tetraiodothyronine,TT4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）、TgAb及TPO-Ab]。所有指標(biāo)的測定均按說明書嚴(yán)格操作。

1.2.2 自動化動脈硬化測定 所有患者入院后3 d內(nèi)檢測，使用BP-203RPE Ⅲ動脈硬化診斷裝置（日本歐姆龍公司），由專業(yè)人員操作。測試前在25℃室溫下，讓患者仰臥位靜息10 min，保持正常呼吸并全身放松。用特制袖帶裹住雙側(cè)上臂肱動脈處及雙側(cè)下肢內(nèi)踝上方2 cm處，將測量電極夾在兩手腕，將心電感應(yīng)器置于心前區(qū)，輸入患者性別、身高、體重等基本信息，儀器測量開始后，分別自動給4個(gè)箍帶充氣、緩慢放氣并存儲波形，共測量2 次，中間間隔10 s，然后自動測算給出雙側(cè)踝臂指數(shù)（ankle arm index,ABI）、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（Brachial-ankle pulse wave velocity,BaPWV）。取ABI、BaPWV的平均值作統(tǒng)計(jì)分析。判定標(biāo)準(zhǔn)，ABI 正常范圍0.9 ～1.3；BaPWV 正常值＜14.0 m/s。

1.2.3 血管超聲檢測 采用Vivid E9 彩色超聲診斷儀（美國GE公司），探頭頻率為7.5 ～12.0 MHz，由超聲科專業(yè)醫(yī)生操作。患者平臥，充分暴露頸部，由上而下依次檢查雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內(nèi)及頸外動脈，觀察血管形態(tài)、內(nèi)膜變化，有無斑塊形成。判定標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)中膜厚度（inner media thickness,IMT）≤0.9 mm 為正常；0.9 mm＜IMT＜1.2 mm 為內(nèi)膜增厚；IMT ≥1.2 mm 為斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析用Pearson 法，影響因素的分析用多因素逐步Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線比較

各組性別、年齡、Hcy、UA、HDL-C、LDL-C、CH、TG、ApoA1、ApoB、Lp（a）、FPG 比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 各組基線資料比較（n =30）

2.2 各組甲狀腺功能指標(biāo)及抗體比較

各組FT3、TT3、FT4、TT4及TSH 比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 各組自動化動脈硬化測定指標(biāo)比較

各組ABI 比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組BaPWV 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從對照組、TPO-Ab 陽性組、TgAb組及TgAb、TPO-Ab 均為陽性組BaPWV 依次增加。見表3。

2.4 各組下肢動脈超聲檢查結(jié)果比較

各組下肢動脈ITM 增厚、斑塊形成比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TPO-Ab陽性組、TgAb 陽性組和TG-Ab、TPO-Ab 均為陽性組下肢動脈ITM 增厚、斑塊形成例數(shù)高于對照組（P＜0.05）見表4。

2.5 各變量間的相關(guān)性分析

TgAb與年齡（r=0.242，P=0.045）、性 別（r=-0.249，P=0.039）、TPO-Ab（r=0.443，P=0.000）、ApoB（r=0.303，P=0.011）及BaPWV（r=0.433，P=0.000）相 關(guān)；而TPO-Ab與TgAb（r=0.443，P=0.000）、FT3（r=-0.302，P=0.012）、BaPWV（r=0.258，P=0.037）及ABI（r=-0.258，P=0.031）相關(guān)。BaPWV與年齡（r=0.421，P=0.001）、TgAb（r=0.433，P=0.000）、TPOAb（r=0.258，P=0.037）、LDL-C（r=0.312，P=0.009）、TC（r=0.295，P=0.014）、ApoB（r=0.349，P=0.013）及ABI（r=0.372，P=0.012）相關(guān)，而ABI 僅與TPO-Ab（r=-0.258，P=0.031）、BaPWV（r=0.372，P=0.012）相關(guān)。

表2 各組甲狀腺功能指標(biāo)及抗體比較（n =30，±s）

表2 各組甲狀腺功能指標(biāo)及抗體比較（n =30，±s）

組別 FT3/（pg/ml）TT3/（ng/ml）FT4/（ng/dl）TT4/（μg/dl）TSH/（μIU/ml）TPO-Ab 陽性組 2.77±0.71 0.98±0.23 1.19±0.27 7.11±1.24 2.28±0.50 TgAb 陽性組 2.70±0.65 1.05±0.22 1.20±0.24 7.36±1.43 2.53±0.45 TgAb、TPO-Ab 均為陽性組 2.52±0.74 0.96±0.21 1.13±0.25 7.17±1.52 2.45±0.53對照組 2.88±0.72 0.99±0.26 1.17±0.26 6.91±1.21 2.27±0.44 F 值 1.375 0.845 0.441 0.560 2.135 P 值 0.254 0.472 0.724 0.642 0.100

表3 各組動化動脈硬化測定指標(biāo)比較（n =30，±s）

表3 各組動化動脈硬化測定指標(biāo)比較（n =30，±s）

組別 ABI BaPWV/（cm/s）TPO-Ab 陽性組 1.10±0.17 1 420.60±64.38 TgAb 陽性組 1.08±0.16 1 484.60±73.25 TgAb、TPO-Ab 均為陽性組 1.05±0.17 1 531.20±68.49對照組 1.11±0.16 1 298.80±71.32 F 值 0.771 63.183 P 值 0.513 0.000

表4 各組下肢動脈超聲檢查結(jié)果比較 [n =30，例（%）]

2.6 發(fā)生動脈斑塊危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

將動脈有無病變?yōu)橐蜃兞浚挲g、性別、TgAb、TPO-Ab、TC、LDL-C、ApoB、BaPWV、ABI和FT3為自變量進(jìn)行多因素逐步Logistic 回歸分析，α入= 0.10，α出=0.05，結(jié)果顯示年齡和TgAb是動脈病變的影響因素（P＜0.05）。

表5 動脈斑塊危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是一種與情緒障礙有關(guān)的精神性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，8%～25%抑郁癥患者有不同程度的隱性甲狀腺機(jī)能減退，9%～20%抑郁癥患者的抗甲狀腺抗體水平提高[5]。甲狀腺抗體中的TgAb和TPO-Ab與甲狀腺的免疫損傷密切相關(guān)，體液免疫和細(xì)胞免疫可能導(dǎo)致機(jī)體低度炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能受損，而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能是發(fā)生動脈粥樣硬化及心血管疾病的高危因素之一[6]。抑郁癥和心血管疾病往往共存，多項(xiàng)研究揭示，兩者的相關(guān)性是雙向的，且抑郁在病因或預(yù)后方面都是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┑莫?dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁可增加冠心病的發(fā)病率和病 死率。

動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎(chǔ)，全身性動脈粥樣硬化與冠心病常常是共存關(guān)系，而在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中，動脈內(nèi)膜是最早累及的地方，尤其是大中型動脈內(nèi)膜。如腹主動脈、股動脈等，常見于下肢[7-8]。下肢動脈硬化作為全身動脈硬化的一部分，與冠狀動脈粥樣硬化存在密切的關(guān)系。在相同的危險(xiǎn)因素下，下肢動脈硬化與冠狀動脈粥樣硬化間存在相似的發(fā)病機(jī)制和病理生理基礎(chǔ)。動脈硬化時(shí)首先累及內(nèi)膜，繼而損傷中膜，引起內(nèi)中膜增厚，導(dǎo)致斑塊形成[9]。內(nèi)中膜增厚是動脈硬化的早期表現(xiàn)，血漿中的脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積，促進(jìn)結(jié)締組織增生，從而引起動脈硬化斑塊的形成[10]。下肢動脈超聲檢查具有無創(chuàng)、簡單易行、重復(fù)性好、敏感性高及價(jià)格低廉等優(yōu)勢，能較全面評估下肢動脈的斑塊形成和管腔狹窄閉塞情況[11-12]。有研究表明，動脈彈性的改變是動脈硬化形成過程中血管損傷的早期特征[13]。BaPWV可反映大動脈和中動脈系統(tǒng)的彈性狀態(tài)，是評價(jià)動脈硬化的常用指標(biāo)[14]，BaPWV的快慢取決于動脈的順應(yīng)性，BaPWV 越快，動脈的順應(yīng)性越差，僵硬度越高，彈性越差[15]。有研究證實(shí)，BaPWV是心腦血管疾病事件的獨(dú)立預(yù)測因子[16-17]，與預(yù)后的確切關(guān)系已引起學(xué)術(shù)界的高度重視。在本研究中，自動化動脈硬化測定獲得的指標(biāo)BaPWV 呈遞增趨勢，研究組與對照組之間ABI 呈遞減趨勢。提示TgAb與TPO-Ab 同時(shí)升高對首發(fā)抑郁癥患者下肢動脈發(fā)生硬化的影響最大；而與首發(fā)抑郁癥患者TPO-Ab 單獨(dú)升高相比，TgAb 升高對下肢動脈硬化的影響較大，同時(shí)BaPWV 發(fā)生異常較ABI 要早且明顯。

研究組下肢動脈ITM 增厚、斑塊形成比例呈遞增趨勢，提示TgAb與TPO-Ab 同時(shí)升高，首發(fā)抑郁癥患者下肢動脈斑塊的發(fā)生率最高，其次是TgAb 升高。本研究結(jié)果提示，TgAb與年齡、TPO-Ab、ApoB、TG及BaPWV 相 關(guān)，而TPO-Ab與TgAb、FT3、BaPWV及ABI 相關(guān)，BaPWV與年齡、TgAb、TPO-Ab、TC、ApoB及ABI 相關(guān)，而ABI 僅與TPO-Ab、BaPWV 相關(guān)。由此提示，BaPWV 均與TgAb、TPO-Ab 相關(guān)，ABI與BaPWV、TPO-Ab 相關(guān)，因此ABI與TgAb 存在間接的相關(guān)性。多元Logistic 回歸分析顯示，年齡、TgAb 為下肢動脈硬化的危險(xiǎn)因素，但TPO-Ab 未進(jìn)入回歸方程。

時(shí)至今日，抑郁與心血管事件之間的潛在病理生理途徑仍存在不確定性。抑郁癥與動脈硬化的關(guān)系不能由單一機(jī)制充分說明。此項(xiàng)臨床觀察提示甲狀腺自身抗體的升高對動脈硬化的發(fā)病有促進(jìn)作用，對于甲狀腺激素水平基本正常而甲狀腺抗體已出現(xiàn)異常的首發(fā)抑郁癥患者這一特殊人群，為盡早預(yù)防、診治心血管疾病及其并發(fā)癥，應(yīng)定期行自動化動脈硬化檢測結(jié)合相關(guān)血管超聲檢查以篩查高危人群，并在臨床治療方案中進(jìn)行針對性的免疫抑制等干預(yù)措施，切實(shí)降低發(fā)病率、病殘率及病死率。

綜上所述，TgAb 陽性為下肢動脈硬化的危險(xiǎn)因素，而TPO-Ab 陽性雖然不是下肢動脈硬化的危險(xiǎn)因素，但是與下肢動脈硬化的發(fā)生相關(guān)，且可通過自動化動脈硬化檢測及下肢動脈超聲檢查來證實(shí)下肢動脈的病變程度。本文的不足之處在于樣本數(shù)量小，納入病例數(shù)僅局限于本院，受地域限制；且女性患者較男性多，結(jié)果可能存在一定的偏倚，因此需要大樣本、多地區(qū)的研究進(jìn)一步探討。