（安慶市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 安慶 246004）

腦卒中是我國(guó)疾病死亡的主要原因，占所有死亡的22.45%。腦卒中患者是冠狀動(dòng)脈疾病患者的3倍，我國(guó)約65%為缺血性卒中患者。顱內(nèi)外大血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞占所有急性缺血性卒中的35%～40%。缺血性腦卒中患者的腦動(dòng)脈管系統(tǒng)中的動(dòng)脈粥樣硬化存在著顯著的民族差異。與高加索人群中顱外大動(dòng)脈粥樣硬化的高發(fā)病率相反，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化[影響大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery,MCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基動(dòng)脈的顱內(nèi)部分]是亞洲人群缺血性卒中的主要原因。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化占中國(guó)人群中所有急性缺血性卒中的33%～50%[1]。

側(cè)支循環(huán)程度已被確定為預(yù)測(cè)大血管閉塞急性缺血性卒中結(jié)果的主要因素。良好的側(cè)支血流可減緩梗死進(jìn)展和治療后出血，并增加再通和再灌注的可能性，有研究顯示，1個(gè)小的核心和良好的側(cè)支循環(huán)的存在與良好的結(jié)果相關(guān)[2-3]。多項(xiàng)研究提出，毛細(xì)血管指數(shù)評(píng)分（the capillary index score,CIS）作為評(píng)估急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)的一種方法，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療后獲得良好臨床效果的可靠指標(biāo)[4-7]。本研究探討CIS 評(píng)估急性前循環(huán)缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)情況，評(píng)價(jià)其在血管內(nèi)治療中應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月—2018年12月就診于安慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行血管內(nèi)治療的52例急性前循環(huán)缺血性卒中患者的臨床資料。其中，男性21例，女性31例；年齡62 ～85歲，平均（76.4±6.8）歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale,NHISS）評(píng)分5 ～26分，平均（18± 4）分；擴(kuò)散加權(quán)成像Alberta卒中早期CT評(píng)分（diffusion weighted imaging-the alberta stroke programme early CT score,DWI-ASPECTS）4 ～10分，平均6分；發(fā)病至血管再通時(shí)間（TIR）125 ～568 min，平均（326± 83）min；改良腦梗死溶栓實(shí)驗(yàn)分級(jí)（mTICI）＞Ⅱa患者39例（75.0%）。依據(jù)改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）將患者分為良好預(yù)后組24例（mRS ≤2分）和不良預(yù)后組28例（mRS＞2分）。入選患者行全腦DSA 完成CIS，分為充盈良好組（fCIS組）27例和充盈不良組（pCIS組）25例。疾病診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，NIHSS 評(píng)分＞10分或≤10分但有失語(yǔ)；②顱內(nèi)大血管近端狹窄或堵塞；③時(shí)間窗為6 ～8 h，特殊情況可擴(kuò)大時(shí)間窗；④存在靜脈溶栓禁忌證或靜脈溶栓無(wú)效，禁忌證包括腦部CT 顯示已存在1/3 面積MCA 供血的腦組織壞死或1/2 面積的大腦前動(dòng)脈供血的腦組織壞死；⑤影像學(xué)相關(guān)血管未見(jiàn)明顯堵塞；⑥血壓不能控制；⑦不能耐受EVT或全身麻醉；⑧發(fā)病前一般情況差。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) 批準(zhǔn)。

1.2 方法

入院后立即行NIHSS 評(píng)分，頭部 MRI、DWI、MRA 檢查行DWI-ASPECTS 評(píng)分，確診急性頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA 閉塞后，mTICI 0 ～Ⅰ級(jí)，立即行數(shù)字減影血管造影檢查后行CIS 評(píng)分，了解缺血腦組織側(cè)支循環(huán)，缺血區(qū)域總分為0 ～3分（見(jiàn)圖1）：0 ～1分為充盈不良；2 ～3分為充盈良好。符合血管內(nèi)治療適應(yīng)證者告知家屬病情，征得同意并簽字，立即行動(dòng)脈溶栓、支架取栓或血管成形術(shù)等治療。

圖1 CIS 量化圖

1.3 治療方法

患者仰臥位，局部麻醉生效后，用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入6 F 導(dǎo)管鞘，行腦血管造影明確病變部位并評(píng)估側(cè)支代償情況，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6 F 導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置入責(zé)任動(dòng)脈，路圖下經(jīng)X-pedion-10導(dǎo)絲將Rebar-18或27微導(dǎo)管（美國(guó)Ev3公司）置入責(zé)任動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端并造影，明確微導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)。經(jīng)微導(dǎo)管將SolitaireAB 支架（4 mm×20 mm，美國(guó)eV3公司）置入閉塞動(dòng)脈段，回撤微導(dǎo)管釋放支架，持續(xù)約5 min，將支架與微導(dǎo)管一起回撤，回撤同時(shí)使用20 ml 注射器回吸，使導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，防止血栓碎片向顱內(nèi)脫落。取栓完畢后造影確定血管是否再通，必要時(shí)再次取栓，取栓次數(shù)≤3 次，若血管仍狹窄≥50%，采用Wingspan（美國(guó)Boston公司）支架成形術(shù)行球囊擴(kuò)張。造影顯示閉塞動(dòng)脈通暢后，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，縫合器縫合，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者復(fù)查頭顱CT后收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制＜140/90 mmHg，同時(shí)避免血壓過(guò)低；抗血小板治療前復(fù)查頭部CT?？诜⑺酒チ?00 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，1個(gè)月后停用氯吡格雷，給予尼莫地平防止血管痙攣，根據(jù)術(shù)前基礎(chǔ)血壓控制收縮壓在110 ～140 mmHg。

1.5 療效評(píng)估及隨訪

血管再通成功標(biāo)準(zhǔn)為mTICI ≥Ⅱb，術(shù)后7 d 復(fù)查DWI和MRA 了解梗死及腦血管情況。對(duì)比入院時(shí)NIHSS、DWI-ASPECTS，mRS 評(píng)分評(píng)估 患者 預(yù)后。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 fCIS組與pCIS組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、糖尿病史、收縮壓、心房顫動(dòng)、高脂血癥、NIHSS 評(píng)分、TTR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而DWI-ASPECTS 評(píng)分、mTICI ≥Ⅱb 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 良好預(yù)后組與不良預(yù)后組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、糖尿病史、收縮壓、心房顫動(dòng)、高脂血癥、NIHSS 評(píng)分、TTR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而DWI-ASPECTS 評(píng)分、mTICI ≥Ⅱb及毛細(xì)血管充盈良好（fCIS）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 CIS及mTICI與預(yù)后的關(guān)系

CIS、mTICI，以及CIS聯(lián)合mTICI與良好預(yù)后有關(guān)。見(jiàn)表3。

表1 fCIS組與pCIS組一般資料比較

表3 CIS及mTICI與預(yù)后的關(guān)系

2.4 DWI-ASPECT 評(píng)分和CIS 預(yù)測(cè)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

將單因素析分中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可疑因素納入Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)mTICI和DWIASPECTS評(píng)分是血管內(nèi)治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而CIS是血管內(nèi)治療預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 DWI-ASPECT和CIS 預(yù)測(cè)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是急性缺血性卒中臨床結(jié)局的重要因素。良好的側(cè)支狀態(tài)，無(wú)論是通過(guò)Willis 循環(huán)，更重要的是通過(guò)軟腦膜吻合支是預(yù)后良好的一個(gè)簡(jiǎn)單可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)。GOYAL 等[9]研究顯示，側(cè)支循環(huán)良好的患者有更好的預(yù)后。良好側(cè)支的存在減少半暗帶的大小，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗并降低梗死進(jìn)展速度。側(cè)支動(dòng)脈循環(huán)在個(gè)體數(shù)量、大小、側(cè)支分布及各自代償能力方面具有較高的個(gè)體差異性。動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可以通過(guò)數(shù)字減影血管造影評(píng)估，側(cè)支循環(huán)有多種尺度分級(jí)。最常見(jiàn)的側(cè)支評(píng)分量表是CIS[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，fCIS與良好的臨床預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。側(cè)支分級(jí)與臨床結(jié)果的關(guān)系支持fCIS 良好識(shí)別可能適合于血管內(nèi)治療的存活缺血組織的假設(shè)；對(duì)毛細(xì)血管充盈不良患者再灌注治療可能有害，因?yàn)樵俟嘧⒎谴婊罱M織可能導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化和水腫。本研究證實(shí)，CIS在評(píng)估急性前循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)治療中的價(jià)值，以及毛細(xì)血管充盈不良在預(yù)測(cè)臨床結(jié)局方面的重要性。毛細(xì)血管充盈不良獲得良好血運(yùn)重建的受試者好于沒(méi)有良好血運(yùn)重建的受試者（71.4% VS 20.0%），這與國(guó)外研究結(jié)果一致[11-12]，這進(jìn)一步證實(shí)毛細(xì)血管充盈不良能夠識(shí)別存活但缺血的腦組織。

本研究還提示，CIS 作為NIHSS 評(píng)分和DWIASPECTS 評(píng)分的輔助手段在患者選擇中的價(jià)值。高NIHSS 評(píng)分（＞10分）和高DWI-ASPECTS 評(píng)分（＞7分）患者中，通過(guò)區(qū)分尚可補(bǔ)救的低灌注組織和不可逆損傷的組織，CIS 將是非常有用的補(bǔ)充，以選擇最佳的患者進(jìn)行治療。HAKIMELAHI 等[13]研究顯示，主要的臨床結(jié)果決定因素是核心的大小，而不是缺血半暗帶的存在，因?yàn)楹笳呖梢灶A(yù)期為閉塞動(dòng)脈供給的剩余動(dòng)脈區(qū)域。因此，核心成像對(duì)選擇那些小核心的患者會(huì)有更好的預(yù)后，大概獨(dú)立于時(shí)間窗口。本研究顯示，DWI-ASPECTS 評(píng)分與預(yù)后密切相關(guān)，比較有差異。

毛細(xì)血管充盈不良是好的臨床結(jié)果的關(guān)鍵預(yù)測(cè)指標(biāo)。這一觀察結(jié)果支持TTR與結(jié)果的關(guān)系不是直接和線性的論點(diǎn)，而且還取決側(cè)支的穩(wěn)健性。毛細(xì)血管充盈不良和良好的血運(yùn)重建與良好的預(yù)后相關(guān)。選擇較大的動(dòng)脈閉塞患者和毛細(xì)血管充盈不良進(jìn)行安全快速的血運(yùn)重建可能是一個(gè)有效的策略，可以使血管內(nèi)治療獲益最大化，風(fēng)險(xiǎn)最小化。無(wú)論血運(yùn)重建狀態(tài)如何，毛細(xì)血管充盈不良患者很少取得良好的結(jié)果也同樣重要。本研究中，25例毛細(xì)血管充盈不良患者中只有5例在良好的血運(yùn)重建后有臨床結(jié)果，而在沒(méi)有良好血運(yùn)重建的毛細(xì)血管充盈不良組中有0例有臨床結(jié)果。這些百分比提示成功的血運(yùn)重建似乎是患者實(shí)現(xiàn)臨床結(jié)果的最佳機(jī)會(huì)。

綜上所述，CIS 可用作預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療效果的重要工具。