梁多才

（本溪縣第三人民醫(yī)院，遼寧 本溪 117104）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是目前臨床上最嚴重的心血管疾病之一，也是導致心血管疾病患者死亡的重要因素之一[1]。血小板活化和聚集在ACS發(fā)病機制中起重要的作用，抗血小板治療已成為當前防治ACS的關鍵。氯吡格雷是一種前藥，只有在肝臟代謝酶的激活下轉化為活性代謝物才具有生物效應。30%的ACS患者對氯吡格雷有耐藥性，這增加了心血管不良反應的發(fā)生風險。替格瑞洛是一種非前體抗血小板藥物，可直接發(fā)揮抗血小板的作用，不需激活肝臟代謝。ACS的病理生理機制包括脂質和復合碳水化合物積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣化，其中血小板聚集和黏附誘導的急性血栓形成是必要的過程，因此抗血小板治療是治療ACS的關鍵。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療已廣泛應用于臨床，但近年來的研究表明，相當一部分的患者未達到血小板抑制狀態(tài)，停藥后血小板功能恢復時間較長[2]。這是因為氯吡格雷作為前藥，需要肝臟細胞色素P450轉化為活性代謝物，結合血小板膜表面的二磷酸腺苷受體可抑制血小板聚集。這一過程的轉變是緩慢多變的，個體差異很大。替格瑞洛本身及其代謝產(chǎn)物是活性的，不需要通過肝臟生物轉化而激活，并且可以可逆地與P2Y12結合，阻止血小板膜GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白原的結合，從而抑制血小板聚集[3]。其有效性不受肝臟CYP2C19基因多態(tài)性的影響，從而降低出血的發(fā)生風險，但由于替格瑞洛和腺苷在結構上的相似性，因此會導致呼吸困難，需要及時發(fā)現(xiàn)和治療。本研究旨在對比替格瑞洛與氯吡格雷治療ACS患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月我院收治的60例ACS患者，采用隨機數(shù)字表法進行分組。研究組男患者19例，女患者11例；年齡范圍32～78歲，中位年齡（58.25±2.21）歲。對照組男患者20例，女患者10例；年齡范圍30～75歲，中位年齡（58.01±2.21）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均服用300 mg阿司匹林（華陰市錦前程藥業(yè)有限公司，國藥準字H20046739），術前服用。術后給予硝酸酯類和血管緊張素抑制劑抗心肌缺血。對照組患者采用氯吡格雷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20123301）治療，每次75 mg，每日1次。研究組患者采用替格瑞洛（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193166）治療，每次90 mg，每日2次，兩組均連續(xù)服用1年。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的治療效果。有效：心功能改善2級，TIMI血流分級為3級；有效：心功能改善1級，TIMI血流分級為2級；無效：未達到上述標準[1]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。比較治療前后兩組患者的血液學指標，包括血小板聚集率、血小板計數(shù)。比較治療前后兩組患者的外周血清炎性因子指標，包括白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白。統(tǒng)計兩組不良反應發(fā)生情況，包括心源性死亡、支架內再次狹窄形成、再發(fā)心梗死等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。血液學指標、外周血清炎性因子指標等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；治療效果、不良反應發(fā)生情況等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 研究組顯效14例，有效14例，無效2例，治療總有效率93.33%。對照組顯效10例，有效10例，無效10例，治療總有效率66.67%。研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.257，P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后外周血清炎性因子指標比較 治療前，兩組白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后血小板聚集率、血小板計數(shù)比較 治療前，兩組血小板聚集率、血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者的血小板聚集率、血小板計數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后外周血清炎性因子指標比較（）

表1 兩組治療前后外周血清炎性因子指標比較（）

表2 兩組治療前后血小板聚集率、血小板計數(shù)比較（±s）

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 研究組心源性死亡1例、支架內再次狹窄形成1例、再發(fā)心梗死1例，不良反應總發(fā)生率10.00%；對照組心源性死亡4例、支架內再次狹窄形成2例、再發(fā)心梗死4例，不良反應總發(fā)生率30.00%。研究組不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.125，P＜0.05）。

3 討 論

介入治療是緩解慢性穩(wěn)定型冠心病患者癥狀的有效方法之一，這些患者有大量心肌缺血證據(jù)。不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死高危患者多主張早期干預。高?；颊咧饕ǎ簭桶l(fā)性心絞痛或心肌缺血或適當藥物治療期間的低耐藥性、血液心肌酶指數(shù)升高、心電圖中新的ST段壓低、發(fā)生心力衰竭或二尖瓣關閉不全或原始抗流動惡化、血流動力學不穩(wěn)定、持續(xù)性室性心動過速、6個月內接受介入治療、冠狀動脈旁路移植術。急性ST段抬高心肌梗死患者早期治療的關鍵是打開梗死相關血管（IRA），盡可能挽救心肌猝死，降低死亡風險，改善遠期預后。根據(jù)患者就診時間和初始治療方案劃分不同的策略。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，可選擇性抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的激活，從而抑制血小板聚集[4-5]。氯吡格雷可減少梗死血管的血栓負擔，改善遠端血管微循環(huán)，降低ACS患者PCI術后不良心血管事件的發(fā)生率。但氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用不一，停藥后血小板功能的恢復時間有限，這導致新型P2Y12受體拮抗劑替卡格雷的發(fā)展[6-7]。替卡格雷藥物本身及其代謝產(chǎn)物具有活性，不需要被肝臟生物代謝激活，能迅速有效地抑制ADP介導的血小板聚集，具有穩(wěn)定的治療效果。替卡格雷和P2Y12是可逆的和有效的，不受肝臟CYP2C19基因多態(tài)性的影響，從而有助于降低出血風險[8-10]。

本研究結果顯示，研究組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組血小板計數(shù)、血小板聚集率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。替格瑞洛是一種新型P2Y12受體拮抗劑?，F(xiàn)代藥學研究表明，與氯吡格雷相比，該藥具有可逆、療效穩(wěn)定等優(yōu)點。在抗血小板作用方面，替格瑞洛有助于提高療效，改善血管再通效果。然而，有研究顯示，氯吡格雷和替格瑞洛在治療后和出院后6個月心臟相關不良反應的發(fā)生率和療效沒有明顯差異。國內研究也普遍認為，替格雷的耐藥率較低，但是否有助于減少心血管事件仍存在爭議，適用于不能耐受氯吡格雷且對抗血小板有特殊要求的人群。目前，抗血小板治療普遍堅持小劑量原則，小劑量也能使血藥濃度達到有效標準，反而大劑量的協(xié)同作用可能不明顯。據(jù)報道，替格瑞洛可能會引起呼吸困難，其療效易受到嗎啡的影響，這需要給予足夠的重視。

綜上所述，對ACS患者實施替格瑞洛治療的效果優(yōu)于采用替格瑞洛治療的患者，可更好改善患者的血清學指標，促使患者機體的炎癥顯著下降，從而加速患者病情的康復。