王旭 蘇軍龍 馬延生 王奔 劉力強(qiáng) 劉瑞廷 邱健

手術(shù)是非轉(zhuǎn)移性右半結(jié)腸癌的主要治療手段，目前國際上針對右半結(jié)腸癌的手術(shù)理念有兩種：（1）日本結(jié)直腸癌學(xué)會（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）對術(shù)前或術(shù)中懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤浸潤達(dá)到或超過固有肌層者，為提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清除率、防止局部復(fù)發(fā)所推薦的D3根治術(shù)［1］。其清掃范圍包括腸旁組、中間組和中央組淋巴結(jié)［2］，以及為實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作規(guī)范，按照胚胎發(fā)育理念指導(dǎo)下的膜解剖理念［3］。（2）德國Hohenberger教授［4］提出的“全結(jié)腸系膜切除術(shù)”（complete mesocolic excision，CME）的理念。CME包括兩個(gè)原則：①強(qiáng)調(diào)沿著結(jié)腸胚胎發(fā)育過程中形成的疏松無血管間隙進(jìn)行解剖，將“信封樣”的結(jié)腸系膜及引流淋巴管徹底切除；②高位結(jié)扎（central vascular ligation，CVL）相應(yīng)的結(jié)腸主支血管。CME與D3根治術(shù)貌似強(qiáng)調(diào)的手術(shù)要點(diǎn)不同，其實(shí)兩者實(shí)屬異曲同工［3］。龔建平教授團(tuán)隊(duì)［5］更將D3與CME理論的要點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，提出右半結(jié)腸D3＋CME膜解剖手術(shù)理念，強(qiáng)調(diào)在遵循胚胎發(fā)育形成的結(jié)腸周圍間隙游離，保證結(jié)腸系膜筋膜的完整，于腸系膜上動脈的起始部結(jié)扎并切斷右半結(jié)腸的供血血管，清掃右半結(jié)腸系膜根部的第3站淋巴結(jié)。當(dāng)前結(jié)腸癌手術(shù)已進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代，在D3＋CME膜解剖手術(shù)理念指導(dǎo)下，借由腹腔鏡所提供的拉近、放大的清晰畫面，外科醫(yī)生追求更為精細(xì)、準(zhǔn)確、無血的層面解剖。但是，限于手術(shù)范圍所及，對右半結(jié)腸毗鄰的層面結(jié)構(gòu)，不能給術(shù)者形成清晰、全面的感性認(rèn)識。例如手術(shù)入路、原始后腹膜存在與否，Toldt′s融合筋膜的構(gòu)成、胰頭十二指腸前后間隙、大網(wǎng)膜的右側(cè)邊界以及大網(wǎng)膜第3層、第4層與胰體、橫結(jié)腸系膜的關(guān)系等概念，仍有混淆欠清之處。本研究通過對尸體右半結(jié)腸周圍的層面解剖觀察，詳盡描述右半結(jié)腸毗鄰的層面關(guān)系，澄清以上的概念，為精準(zhǔn)右半結(jié)腸根治性膜解剖手術(shù)提供應(yīng)用解剖學(xué)依據(jù)。

材料與方法

一、材料

福爾馬林固定尸體5具，男性4具，女性1具，其中1具為完整軀干，3具來自西安醫(yī)學(xué)院解剖教研室，2具來自西安交通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部解剖教研室。解剖器械1套，攝錄器材1部。尸體均無腹部嚴(yán)重疾患，無腹部手術(shù)史。

二、解剖方法

1. 確認(rèn)盲腸與側(cè)腹膜愈著線，于該愈著線偏結(jié)腸側(cè)0.5 cm切開臟層腹膜，可見盲腸及其系膜后方疏松結(jié)締組織，進(jìn)入該疏松結(jié)締組織內(nèi)分離，向頭側(cè)游離升結(jié)腸及其系膜（見圖1，2）。

圖1 沿紅色箭頭切開盲腸與側(cè)腹膜愈著線

圖2 將升結(jié)腸及其系膜沿紅色箭頭翻向內(nèi)側(cè)，可見腹后壁光滑致密的膜性結(jié)構(gòu)

向左沿小腸系膜與后腹膜愈著線偏小腸系膜側(cè)0.5 cm切開臟層腹膜，在小腸系膜后方可見疏松結(jié)締組織，在疏松間隙內(nèi)向頭側(cè)游離，直至十二指腸尾側(cè)。

在十二指腸背側(cè)疏松結(jié)締組織內(nèi)游離胰頭十二指腸，探尋后腹膜層面的延伸與延續(xù)。

2.自側(cè)腹壁切開處從后腹壁剝離后腹膜，游離右側(cè)后腹膜層面，并向?qū)?cè)翻起，觀察后腹膜后方的層面結(jié)構(gòu)形態(tài)與起止延續(xù)。

3.向右側(cè)切開十二指腸降段與結(jié)腸肝區(qū)愈著之臟層腹膜，在胰頭十二指腸與結(jié)腸肝區(qū)之間的疏松間隙游離，與升結(jié)腸后方Toldt′s融合筋膜間隙貫通（見圖3）。觀察此間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)。

圖3 沿紅色箭頭切開胰頭十二指腸與結(jié)腸肝區(qū)之間的疏松間隙

4. 繼續(xù)沿胰頭十二指腸前疏松間隙向頭側(cè)拓展，將大網(wǎng)膜與結(jié)腸肝曲愈著緣切開，可見大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜固有筋膜之間為疏松結(jié)締組織間隙，進(jìn)入該間隙并沿該間隙拓展平面（見圖4）。

5.繼續(xù)向左側(cè)在疏松間隙內(nèi)游離至結(jié)腸脾區(qū)，在胰腺下緣觀察大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜、胰腺以及后腹膜之間的層面關(guān)系。

圖4 切開大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜筋膜之間疏松結(jié)締組織間隙

結(jié) 果

一、解剖發(fā)現(xiàn)

根據(jù)右半結(jié)腸及其系膜與周圍毗鄰層面的關(guān)系，可將右半結(jié)腸劃分為3個(gè)融合筋膜區(qū)域：①右Toldt′s融合筋膜區(qū)，包括盲腸、升結(jié)腸及其系膜；②胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)，即結(jié)腸肝曲；③大網(wǎng)膜-橫結(jié)腸融合筋膜區(qū)，即橫結(jié)腸區(qū)域。以下按照該區(qū)域劃分分述右半結(jié)腸毗鄰之層面關(guān)系。

二、右Toldt′s融合筋膜區(qū)

頭側(cè)界為十二指腸環(huán)下緣，內(nèi)側(cè)界為腸系膜上動脈右緣，右側(cè)與尾側(cè)邊界為回盲部、升結(jié)腸與后腹膜的愈著緣。在右Toldt′s融合筋膜區(qū)背側(cè)依次存在后腹膜延續(xù)層面（原始后腹膜）和泌尿生殖層2個(gè)層面，各層面之間形成了右Toldt′s融合筋膜間隙、腎前間隙和腎后間隙等3個(gè)間隙。

（一）后腹膜延續(xù)層面（原始后腹膜）

沿盲腸、升結(jié)腸與后腹膜愈著線偏結(jié)腸側(cè)切開臟層腹膜，進(jìn)入疏松結(jié)締組織間隙，沿此間隙拓展，可將盲腸、升結(jié)腸及其系膜游離，其背側(cè)為后腹膜延續(xù)之單層膜樣結(jié)構(gòu)（見圖5），向頭側(cè)延伸至十二指腸環(huán)下緣，向左側(cè)拓展該間隙，可將全部小腸及其系膜自腹后壁游離，沿該后腹膜層面向左拓展，其與左半結(jié)腸系膜的臟層腹膜相延續(xù)。

圖5 右半結(jié)腸后方完整的后腹膜呈單層膜樣結(jié)構(gòu)

追循該后腹膜層面，見該層面延伸至胰頭十二指腸背側(cè)，向頭側(cè)延續(xù)，覆蓋于腎周脂肪與下腔靜脈淺面，與肝周及膈下腹膜相延續(xù)。

（二）泌尿生殖層［6］

于后腹壁完整剝離上述后腹膜層面，并向左側(cè)翻起，可見其下為腎周筋膜包被右側(cè)腎上腺、腎臟以及腎周脂肪，向尾側(cè)包被輸尿管、生殖血管下行構(gòu)成一完整層面，我們稱之為泌尿生殖層，其表面的固有筋膜為泌尿生殖筋膜（見圖6）。該層面向尾側(cè)延續(xù)，大部進(jìn)入盆腔，構(gòu)成泌尿生殖層盆部，男性一部包含生殖血管、輸精管穿出內(nèi)環(huán)構(gòu)成精索部，女性一部包含子宮圓韌帶穿出內(nèi)環(huán)。泌尿生殖層背側(cè)為腰肌筋膜-腹橫筋膜，泌尿生殖層外側(cè)緣借側(cè)錐筋膜附著于腹橫筋膜。泌尿生殖層前方與后腹膜之間為腎前間隙，泌尿生殖層后方與腰肌筋膜-腹橫筋膜之間為腎后間隙。

圖6 位于腹膜后的泌尿生殖層

三、胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)

切開十二指腸降段與結(jié)腸肝曲之間的臟層腹膜，可進(jìn)入結(jié)腸肝曲及其系膜與胰頭十二指腸之間疏松的融合筋膜間隙。其頭側(cè)界為胃大網(wǎng)膜在十二脂腸球部附著處，尾側(cè)界為十二指腸環(huán)下緣，外側(cè)界為十二指腸環(huán)外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為大網(wǎng)膜的右緣（其內(nèi)標(biāo)志為胃網(wǎng)膜右靜脈）。右Toldt′s融合筋膜間隙向頭側(cè)延續(xù)，被胰頭十二指腸層面分隔，形成胰頭十二指腸前間隙與胰頭十二指腸后間隙。胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)背側(cè)依次為胰頭十二指腸、后腹膜延續(xù)層面（原始后腹膜）和泌尿生殖層3個(gè)層面，依次形成了胰頭十二指腸前間隙、胰頭十二指腸后間隙、腎前間隙、腎后間隙等4個(gè)融合筋膜間隙。在胰頭十二指腸前間隙內(nèi)向左側(cè)拓展，可見大網(wǎng)膜右緣，其內(nèi)為幽門下靜脈-胃網(wǎng)膜右靜脈-Henle干連線，越過此緣，該間隙與大網(wǎng)膜-橫結(jié)腸融合筋膜間隙相貫通。在胰頭十二指腸前間隙內(nèi)，胰頭十二指腸前上靜脈起自胰頭，跨越胰頭十二指腸前間隙，匯入腸系膜平面的Henle干（見圖7）。

四、大網(wǎng)膜-橫結(jié)腸系膜融合區(qū)

沿胰頭十二指腸前間隙向左側(cè)拓展，越過大網(wǎng)膜右緣，將大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸愈著緣切開，可見大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉之間為疏松結(jié)締組織間隙，進(jìn)入該間隙并沿該間隙向左側(cè)及背側(cè)拓展。越過結(jié)腸中血管，沿橫結(jié)腸系膜邊緣血管弓分離大網(wǎng)膜后，可見橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)與大網(wǎng)膜第4層緊密融合難以分離，離斷該區(qū)域大網(wǎng)膜第4層，進(jìn)入大網(wǎng)膜第3層與第4層之間，可見大網(wǎng)膜第3層覆蓋于胰體部淺面，大網(wǎng)膜第4層在胰腺下緣水平與橫結(jié)腸系膜分離，自背側(cè)包被胰腺體部，向頭側(cè)延續(xù)（見圖8），大網(wǎng)膜3、4層之間形成胰周間隙。橫結(jié)腸系膜前葉與左側(cè)后腹膜相延續(xù)，在胰腺下緣，與大網(wǎng)膜第4層之間構(gòu)成胰后間隙，橫結(jié)腸系膜后葉與腹主動脈前方之后腹膜相延續(xù)，橫結(jié)腸系膜前葉、后葉在胰腺下緣缺乏脂肪填充、融合緊密，難以分離。

圖7 此圖中Henle干由胰頭十二指腸前上靜脈、上右結(jié)腸靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈構(gòu)成

圖8 第3層覆蓋于胰體部淺面，大網(wǎng)膜第4層在胰腺下緣水平與橫結(jié)腸系膜分離，自背側(cè)包被胰腺體部，向頭側(cè)延續(xù)

大網(wǎng)膜第4層無血管區(qū)與橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)的緊密融合，在橫結(jié)腸系膜左結(jié)腸血管分支處逐漸出現(xiàn)疏松間隙，繼續(xù)向左游離，可見大網(wǎng)膜第4層包繞胰尾與脾臟，與結(jié)腸脾區(qū)分離（見圖9）。

圖9 沿著橫結(jié)腸系膜左結(jié)腸血管分支處疏松間隙游離。在胰腺下緣大網(wǎng)膜第4層與橫結(jié)腸系膜分離

討 論

一、從胚胎發(fā)育來看右半結(jié)腸周圍層面關(guān)系

原腸形成時(shí)頭褶部分的原腸稱為前腸，尾褶部分的原腸稱為后腸，其間與卵黃囊相通部分為中腸，動脈支配分別為：前腸器官為腹腔干，中腸器官為腸系膜上動脈，后腸器官為腸系膜下動脈。解剖學(xué)的分界為：前-中腸分界為十二指腸乳頭，中-后腸分界為結(jié)腸脾區(qū)。前、中腸的旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)位、貼附、固有筋膜相互融合形成了右半結(jié)腸周圍復(fù)雜的層面毗鄰關(guān)系。

二、胃的旋轉(zhuǎn)及大網(wǎng)膜的形成

前腸器官有背側(cè)系膜與腹側(cè)系膜，背側(cè)胰腺與脾發(fā)自背側(cè)系膜內(nèi)，肝臟、膽囊、膽總管、腹側(cè)胰腺發(fā)自腹側(cè)系膜內(nèi)。胃大彎側(cè)的快速生長與腹側(cè)系膜內(nèi)肝臟的發(fā)育，使胃沿胚體縱軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°（從尾側(cè)角度看），十二指腸轉(zhuǎn)向右側(cè)，貼附在右側(cè)腹后壁的原始后腹膜，形成十二指腸后的融合筋膜；而胃的背側(cè)系膜轉(zhuǎn)向左側(cè)及尾側(cè)膨脹形成網(wǎng)膜囊，其背側(cè)貼附于橫結(jié)腸系膜，形成“大網(wǎng)膜-橫結(jié)腸融合筋膜區(qū)”。

發(fā)自十二指腸背側(cè)系膜內(nèi)的背側(cè)胰腺向左上發(fā)展，伸入胃背側(cè)系膜（大網(wǎng)膜）發(fā)育成胰體尾部。十二指腸腹側(cè)系膜內(nèi)的腹側(cè)胰腺向后繞至背側(cè)胰腺后方并與之融合，形成胰腺鉤突。所以，胃大網(wǎng)膜只包被胰體尾部，結(jié)腸肝曲與沒有大網(wǎng)膜包被的胰頭十二指腸區(qū)貼附，形成了“胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)” （見圖10）。

三、中腸的胚胎發(fā)育［7］

中腸形成以腸系膜上動脈為軸的初級腸袢，突入臍部的胚外體腔稱為“生理性臍疝”。前腸逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，使中腸袢逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，頭段轉(zhuǎn)向胚體右側(cè)，尾段轉(zhuǎn)向左側(cè)。胚胎第10周，由于腹腔增大，中腸袢由臍腔返回腹腔，空腸和回腸等頭段先行返回腹腔中部，其系膜與腹后壁原始后腹膜發(fā)生融合；右半結(jié)腸后行返回，此時(shí)中腸袢再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，頭段轉(zhuǎn)向胚體左側(cè)，尾段轉(zhuǎn)向右側(cè)。隨著結(jié)腸延長，盲腸和闌尾轉(zhuǎn)位延伸至髂窩。盲腸、升結(jié)腸及其背側(cè)系膜與腹后壁原始后腹膜發(fā)生融合，成為 “右Toldt′s融合筋膜”。

圖10 胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)（包繞胰腺體尾部的大網(wǎng)膜在此處缺如）。（Right Gastroepiploic Vein，RGEV）：胃網(wǎng)膜右靜脈；MCV（Middle Colonic Vein，MCV）：結(jié)腸中靜脈

四、右半結(jié)腸不同融合筋膜區(qū)域的臨床意義

（一）右Toldt′s融合筋膜區(qū)域的手術(shù)入路

回盲部、升結(jié)腸及其系膜筋膜背側(cè)葉與原始后腹膜形成右側(cè)Toldt′s融合筋膜。在右半結(jié)腸Toldt′s融合筋膜區(qū)背側(cè)依次存在①后腹膜延續(xù)層面（原始后腹膜）；②泌尿生殖層兩個(gè)層面，形成了右Toldt′s融合筋膜間隙、腎前間隙和腎后間隙等三個(gè)間隙。其空間關(guān)系見以下模式圖（圖11）。

右半結(jié)腸系膜因臟腹膜下脂肪多呈黃色，后腹膜后的脂肪少且發(fā)白［8］，所以右半結(jié)腸與后腹膜愈著線呈黃白交界線，又稱 Monk′s White Line。在該線靠近結(jié)腸側(cè)（黃色側(cè)）切開即進(jìn)入Toldt′s融合筋膜間隙，即右半結(jié)腸固有筋膜與后腹膜延續(xù)層面之間，即經(jīng)典“尾側(cè)入路”［9］。沿此間隙向頭側(cè)拓展，可至十二指腸環(huán)下緣，在十二指腸前方游離，進(jìn)入胰頭十二指腸前間隙，在十二指腸后方沿后腹膜游離，則進(jìn)入胰頭十二指腸后間隙（Treitz間隙）［10］（見圖 12）。

如果在Monk′s White Line后腹膜側(cè)（白色側(cè)）切開，將進(jìn)入后腹膜與泌尿生殖筋膜臟層（腎前筋膜）之間的腎前間隙，沿此間隙向頭側(cè)游離，將在后腹膜層面之后將胰頭十二指腸一同游離。既往開放手術(shù)要求距腫瘤數(shù)厘米［11］的后腹膜切開，這樣一般會進(jìn)入腎前間隙，將胰頭十二指腸一同翻起，往往需要再切開后腹膜后顯露十二指腸，以避免損傷；因?yàn)槟I以下的泌尿生殖層逐漸變窄，如果在腎平面以下切開后腹膜，可能進(jìn)入泌尿生殖層后方，向內(nèi)側(cè)游離可將輸尿管、生殖血管游離至結(jié)腸側(cè)，向頭側(cè)拓展甚至可將腎游離向前方。

內(nèi)側(cè)中間入路切開回結(jié)腸系膜后，其背側(cè)的疏松組織間隙就是右Toldt′s融合筋膜間隙，由此向頭側(cè)拓展進(jìn)入胰頭十二指腸前間隙，有回結(jié)腸系膜做參照，一般不易進(jìn)入錯(cuò)誤間隙。

（二）右Toldt′s融合筋膜區(qū)域的手術(shù)層面

對于右Toldt′s融合筋膜區(qū)的結(jié)腸腫瘤，如果T1/T2期腫瘤，未侵透結(jié)腸腸壁，局限于結(jié)腸及其系膜內(nèi)，可在Toldt′s融合間隙內(nèi)游離。優(yōu)點(diǎn)為層面清晰，易于拓展，十二指腸位于層面內(nèi)，不易損傷［12］。

圖11 腸系膜下動脈平面層面、融合筋膜與筋膜間隙模式圖

圖12 紅色區(qū)域代表十二指腸；藍(lán)色區(qū)域代表右半結(jié)腸后方腹膜與黃色區(qū)域的十二指腸后方腹膜延續(xù)

如果為T3、T4腫瘤，可在Monk′s White Line外側(cè)切開后腹膜，進(jìn)入后腹膜與腎前筋膜（Gerota筋膜）之間，后腹膜層面是抵御結(jié)腸癌侵犯的一層筋膜屏障［13］。在此疏松間隙向頭側(cè)游離，可將胰頭十二指腸游離至腹側(cè)。需仔細(xì)辨認(rèn)十二指腸并在十二脂腸下緣離斷后腹膜，然后再進(jìn)入胰頭十二指腸前間隙。如果T4腫瘤侵犯后腹膜、腎周脂肪，可深入泌尿生殖層內(nèi)，切除部分腎周脂肪后，在十二指腸下緣依次切開腎周脂肪、后腹膜，再返回Toldt′s融合筋膜層面。

回盲部、升結(jié)腸癌理論上不應(yīng)采取經(jīng)典尾側(cè)入路，避免術(shù)中操作擠壓、翻動腫瘤，而應(yīng)采取內(nèi)側(cè)中間入路，首先高位結(jié)扎回結(jié)腸血管等供血、回流血管，然后再根據(jù)不同的侵犯深度而切除相應(yīng)的結(jié)腸后層次。

（三）胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)的手術(shù)安全策略

胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)是結(jié)腸肝曲與胰頭十二指腸直接貼附形成的，T4結(jié)腸肝曲的腫瘤可直接侵犯胰頭十二指腸，需要術(shù)前影像的安全評估。該區(qū)域也是結(jié)腸系膜、胰頭十二指腸系膜以及胃背側(cè)系膜（大網(wǎng)膜）相互貼附融合區(qū)域、是三處系膜回流靜脈的交匯處，其中上右結(jié)腸靜脈（superior right colonic vein，SRCV）回流入同層面的SMV，胰十二指腸前上靜脈（anterior superior pancreatoduodenal vein，ASPDV）橫跨胰頭十二指腸前間隙，匯入SMV，RGEV跨越該間隙的右緣匯入SMV，在匯入SMV之前，三個(gè)不同系膜的回流靜脈在胰頭十二指腸前間隙形成變異復(fù)雜的共干Henle干，是手術(shù)中容易損傷出血的危險(xiǎn)區(qū)域，是右半結(jié)腸根治性切除術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)所在。困難主要表現(xiàn)在：（1）如何在層面拓展時(shí)定位3個(gè)系膜回流靜脈，（2）如何安全地處理Henle干及其分支。

尾側(cè)入路或內(nèi)側(cè)中間入路在Toldt′s融合筋膜間隙向頭側(cè)游離，越過十二指腸進(jìn)入胰頭十二指腸前間隙，在此疏松間隙內(nèi)首先遭遇的是橫跨該間隙的ASPDV，該血管出現(xiàn)率84.5%，較為恒定［14］，發(fā)現(xiàn)ASPDV，即可定位Henle干在其左側(cè)流出段，與中間入路相結(jié)合，可以估計(jì)Henle干匯入SMV的部位，減少盲目分離帶來的意外出血。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)ASPDV后，胰頭十二指腸前間隙向頭側(cè)游離即結(jié)束，未游離SRCV與RGEV之前，避免該狹小空間的血管損傷出血。

發(fā)現(xiàn)ASPDV定位Henle干后，內(nèi)側(cè)中間入路沿SMA、SMV上行，依次處理回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管至Henle干下方，此時(shí)不急于處理Henle干及其分支。宜先沿SMA解剖處理定位更明確的結(jié)腸中動脈（middle colonic artery，MCA）或其右支，繼而沿SMV處理伴行的MCV后，切開橫結(jié)腸系膜根部以及菲薄的大網(wǎng)膜第4層，即可顯露胰腺頸部，沿胰頸下緣向胰腺鉤突部游離，可見大網(wǎng)膜右緣以及位于其內(nèi)的RGEV，從而順其游離確定Henle干上緣，自此，Henle干及其分支血管完全確定，可以得到穩(wěn)妥的處理。

（四）大網(wǎng)膜-橫結(jié)腸系膜融合區(qū)的外科層面

大網(wǎng)膜來自胃的背側(cè)系膜，具有左、右兩葉系膜筋膜，隨胃的旋轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)向左側(cè)，像帆一樣膨脹形成網(wǎng)膜囊，原來的兩葉結(jié)構(gòu)形成由腹側(cè)到背側(cè)的4層結(jié)構(gòu)，即胃背側(cè)系膜左葉在外，形成大網(wǎng)膜第1層并反轉(zhuǎn)形成第4層，胃背側(cè)系膜右葉在內(nèi)，形成大網(wǎng)膜第2層并反轉(zhuǎn)形成第3層。第1層與第2層之間有胃網(wǎng)膜血管弓，自胃大彎側(cè)至橫結(jié)腸附著緣形成胃結(jié)腸韌帶；第2層與第3層之間為網(wǎng)膜囊。胰腺體尾部、脾在胃背側(cè)系膜內(nèi)發(fā)育，所以在胰頭前可觀察到從幽門下延伸到胰頸部下緣的大網(wǎng)膜右緣，其內(nèi)的標(biāo)志為幽門下靜脈-RGEV-Henle干，胰腺體尾部、脾臟包被于大網(wǎng)膜第3層與第4層之間，形成胰周間隙。大網(wǎng)膜第4層在胰體尾與脾臟后方與原始后腹膜形成Toldt′s融合筋膜，該融合筋膜間隙為胰后間隙。

1.頭側(cè)入路：劈開大網(wǎng)膜游離緣，在橫結(jié)腸附著處切開大網(wǎng)膜第1層與第2層，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，即右半結(jié)腸頭側(cè)入路首先進(jìn)入的外科層面［15］。然后根據(jù)腫瘤的位置與侵潤深度選擇胃網(wǎng)膜弓內(nèi)或胃網(wǎng)膜弓外切除大網(wǎng)膜胃結(jié)腸韌帶，沿RGEV解剖至胰頸前的大網(wǎng)膜右緣，顯露RGEV。在胰腺下緣切開大網(wǎng)膜第3層與第4層，解剖SMV，根據(jù)RGEV確認(rèn)Henle干上緣?？筛鶕?jù)腫瘤的位置與侵潤深度，保留胃網(wǎng)膜右血管清掃6v組淋巴結(jié)或切除胃網(wǎng)膜右血管徹底清掃6組淋巴結(jié)。一般到此告一段落，很少選擇完全頭側(cè)入路向尾側(cè)解剖處理SMV、SMA分支如MCV、MCA分支。聯(lián)合尾側(cè)入路，確定ASPDV、SRCV以及Henle干下緣后再安全處理胰頭十二指腸區(qū)域。這種手術(shù)方式稱為聯(lián)合入路。

2.橫結(jié)腸系膜穿越：由內(nèi)側(cè)中間入路上行，由于結(jié)腸中血管位置相對固定且變異率低［14］，自根部游離切斷MCA、MCV，切開橫結(jié)腸系膜根部、切開胰腺下方的大網(wǎng)膜第4層，可發(fā)現(xiàn)胰腺表面（胰周間隙），沿胰腺向右游離，發(fā)現(xiàn)RGEV，沿此完成對Henle干的解剖處理。這樣可類似經(jīng)典頭側(cè)入路安全地處理胰頭十二指腸前間隙的Henle干及其屬支，由此大網(wǎng)膜-橫結(jié)腸系膜融合區(qū)的處理會變得簡單快捷，從而避免了聯(lián)合入路的腹腔鏡下的場景轉(zhuǎn)換，可以流暢、高效、安全地完成右半結(jié)腸根治性切除術(shù)，類似于內(nèi)側(cè)中間入路的回結(jié)腸系膜穿越，我們稱這一操作為“橫結(jié)腸系膜穿越”或“微頭側(cè)入路”。

五、總結(jié)

胚胎發(fā)育過程中，前腸、中腸的旋轉(zhuǎn)過程造就了右半結(jié)腸的復(fù)雜層面關(guān)系。在胚胎發(fā)育基礎(chǔ)上，應(yīng)用解剖學(xué)揭示了右半結(jié)腸毗鄰層面關(guān)系，基于右Toldt′s融合筋膜區(qū)、胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)、大網(wǎng)膜-橫結(jié)腸融合筋膜區(qū)這3個(gè)不同區(qū)域，熟悉這些層面關(guān)系以及層面之間的融合筋膜間隙，有助于安全、精準(zhǔn)和高效的進(jìn)行右半結(jié)腸根治性膜解剖手術(shù)。