陳璐瀅

南京玄武區(qū)蘭園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室，江蘇南京 210018

2 型糖尿病為終生性疾病，其主要特征為糖代謝紊亂。 現(xiàn)階段臨床治療2 型糖尿病尚無根治方法，需患者長期用藥來控制血糖水平。同時還要求患者保持良好的飲食、運動習(xí)慣，有利于穩(wěn)定病情發(fā)展[1]。 然而部分患者對于2 型糖尿病缺乏認知，醫(yī)囑依從性不佳，再加上部分不良行為習(xí)慣影響，容易出現(xiàn)血糖波動，導(dǎo)致病情反復(fù)[2]。 在2 型糖尿病患者治療期間需要對其進行適當引導(dǎo)、干預(yù)、督促其按照醫(yī)囑服藥，逐漸改善其認知，督促其養(yǎng)成良好習(xí)慣，保證治療成效。家庭醫(yī)生團隊模式是一種新型社會醫(yī)療服務(wù)模式，能夠?qū)颊哌M行全面管理，為其提供個性化服務(wù)，有利于其病情穩(wěn)定發(fā)展。 該社區(qū)醫(yī)院對2018 年4 月—2019 年4 月間收治的45 例2 型糖尿病患者采取了家庭醫(yī)生團隊模式管理，效果較優(yōu)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：選入患者均符合2 型糖尿病診斷標準[3]，空腹血糖（FPG）超過7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖（2 hPG）水平超過11.1 mmol/L，患者自愿參與該次研究，通過院內(nèi)倫理委員會批準實施。

排除標準：存在嚴重糖尿病并發(fā)癥者；資料不全者；酮癥酸中毒者；Ⅰ型糖尿病者。 認知障礙或存在精神病史者。

表1 兩組患者血糖以及血紅蛋白水平比較（±s）

表1 兩組患者血糖以及血紅蛋白水平比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

組別FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后家庭組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值8.72±1.33 8.65±1.25 0.257 0.798（6.44±1.11）*（6.97±1.15）*2.224 0.029 11.12±1.76 11.04±1.69 0.220 0.826（8.28±1.47）*（8.95±1.55）*2.104 0.038 9.18±1.54 9.11±1.53 0.215 0.830（6.44±1.07）*（7.18±1.17）*3.131 0.002

90 例2 型糖尿病患者在該社區(qū)醫(yī)院進行治療，通過隨機數(shù)表法分為家庭組（n=45）以及對照組（n=45）。家庭組中男25 例，女20 例；年齡52～75 歲，平均（65.67±5.21）歲；病程1～9 年，平均（5.21±2.11）年。 對照組中男26 例，女19 例；年齡53～74 歲，平均（65.11±5.03）歲；病程為1～8 年，平均（4.98±2.02）年。家庭組與對照組在性別、年齡以及病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

家庭組與對照組患者均注射胰島素或口服降糖藥物進行治療。 對照組進行常規(guī)管理，由社區(qū)醫(yī)生以及護理人員定期組織并開展糖尿病知識講座，對患者進行健康宣教。 對患者進行飲食、用藥、運動以及自我血糖監(jiān)測指導(dǎo)。 現(xiàn)場為患者答疑解惑，囑咐其定期復(fù)診。

家庭組在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用家庭醫(yī)生團隊管理模式：①構(gòu)建家庭醫(yī)生團隊。 家庭醫(yī)生團隊由專職家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)師、社區(qū)護士等組成。 團隊與患者簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，達成契約，然后為患者提供針對性服務(wù)。 ②建立專項健康檔案。 家庭醫(yī)生團隊充分收集患者相關(guān)資料，包括基本資料（姓名、性別、年齡、文化程度、家庭情況、社會關(guān)系、病史、病情以及并發(fā)癥情況等），對以上信息進行整合，制定專項健康檔案，便于患者管理，對其病情發(fā)展進行動態(tài)跟蹤。 主動詢問患者需求，結(jié)合其實際情況制定個性化干預(yù)方案。③日常糖尿病知識推送。家庭醫(yī)生團隊添加患者或其家屬微信，并建立專項微信群，進行集群化管理。 每周向群內(nèi)推送1～2 次2 型糖尿病相關(guān)知識，還可以小視頻的方式講解一些典型案例，不斷增強患者對于自身病情的認知，引導(dǎo)其合理用藥，保持良好的生活習(xí)慣，穩(wěn)定病情發(fā)展。④用藥監(jiān)督。團隊于患者家屬保持密切溝通，要求讓患者家屬對患者服藥行為進行監(jiān)督，使患者嚴格按照醫(yī)囑服藥，不斷改善其服藥依從性。⑤飲食及運動指導(dǎo)。充分了解患者飲食偏好，根據(jù)其病情以及營養(yǎng)狀況，為其制定個性化飲食食譜。 日常飲食過程中蛋白質(zhì)含量控制在18%左右， 脂肪含量控制在28%以內(nèi)。 同時向患者闡述食物交換法，指導(dǎo)患者科學(xué)配置飲食。 讓患者多食用苦瓜、 菠菜等降糖食品。 為患者制定個性化運動方案，運動頻率為3～5 次/周，時間為0.5～1 h/次。 初期可進行散步、慢走，再逐漸加大運動強度，轉(zhuǎn)變?yōu)轵T車、慢跑等。 嚴格控制運動量，以患者耐受為宜。 ⑥定期隨訪。 根據(jù)患者血糖控制情況，通過微信和電話與患者隨時保持聯(lián)絡(luò)，每2 周～3 個月面對面隨訪一次，充分掌握患者病情發(fā)展情況，便于對治療康復(fù)方案進行適當調(diào)整。 鼓勵患者提出問題并解答，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，不斷強化其自護能力，持續(xù)改善其依從性。

1.3 觀察指標

對比兩組患者FPG、2 hPG 以及糖化血紅蛋白HbA1c水平。 采取MMAS-8 用藥依從性問卷對患者服藥依從性進行評價，分數(shù)越高說明患者依從性越好[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)均以SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用（±s）表示，組間差異比較用t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖以及糖化血紅蛋白對比

干預(yù)前，家庭組FPG、2 hPG 以及HbA1c 水平與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過干預(yù)后，家庭組與對照組FPG、2 hPG 以及HbA1c 水平均有所下降，但家庭組水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者用藥依從性情況對比

干預(yù)前，家庭組MMAS-8 評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過干預(yù)后，家庭組MMAS-8 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者服藥MMAS-8 用藥依從性問卷評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者服藥MMAS-8 用藥依從性問卷評分比較[（±s），分]

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05

組別干預(yù)前 干預(yù)后家庭組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值6.15±0.48 6.07±0.54 0.743 0.460（7.12±0.66）*（6.83±0.61）*2.165 0.033

3 討論

近年來，我國2 型糖尿病患者數(shù)量呈現(xiàn)了逐年遞增趨勢，糖尿病防治任務(wù)異常艱巨。 目前臨床治療2 型糖尿病主要通過藥物治療控制病情發(fā)展。 一些患者經(jīng)過一段時間治療后，血糖能維持正常范圍，但用藥依從性不夠，會出現(xiàn)自行改變用藥劑量、不規(guī)律服藥，甚至自行停藥的情況，這對于病情控制顯然是不利的。 所以在2 型糖尿病患者治療期間，需要對其進行科學(xué)管理，引導(dǎo)其合理用藥、健康飲食、保持規(guī)律運動習(xí)慣，以此來穩(wěn)定病情發(fā)展，避免病情惡化[5]。

該次研究當中，家庭組采取了家庭醫(yī)生團隊模式進行管理，結(jié)果表明經(jīng)過干預(yù)后，家庭組與對照組FPG、2 hPG 以及HbA1c 水平均有所下降，但家庭組水平較對照組更低（P<0.05），與其他報道[6]結(jié)果一致，表明由家庭醫(yī)生團隊介入2 型糖尿病患者管理能夠進一步穩(wěn)定其病情發(fā)展。 同時家庭組MMAS-8 評分要高于對照組（P<0.05），說明在家庭醫(yī)生團隊管理下能夠進一步改善患者用藥依從性，有利于提升治療成效。

家庭醫(yī)生團隊是一種新型社會醫(yī)療服務(wù)模式，由專職家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)師、社區(qū)護士等構(gòu)成。 家庭醫(yī)生團隊與患者之間簽署服務(wù)協(xié)議，由家庭醫(yī)生團隊對患者進行針對性管理[7]。 如此一來，不僅能夠進一步控制患者病情發(fā)展，也有利于醫(yī)療資源配置優(yōu)化[8]。 家庭醫(yī)生團隊會為患者制定專項健康檔案，對其病情進行持續(xù)跟蹤，也能夠為臨床治療提供信息依據(jù)；通過日常糖尿病知識推送，能夠改善患者對于自身病情的認知，使其主動配合治療；通過用藥監(jiān)督、飲食以及運動指導(dǎo)，能夠讓患者養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣、飲食習(xí)慣以及運動習(xí)慣，改善患者服藥依從性，有利于穩(wěn)定患者病情；通過定期隨訪可充分掌握患者病情動態(tài)，并及時調(diào)整治療管理方案，進一步提升治療成效。 在家庭醫(yī)生團隊協(xié)助下，能夠?qū)颊哌M行持續(xù)性管理，使其保持良好的用藥依從性，督促其按規(guī)律服藥，確保治療有效性。 同時在家庭醫(yī)生團隊管理下能夠引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，這對于病情控制具有積極的作用。

綜上所述，在社區(qū)2 型糖尿病管理過程中通過應(yīng)用家庭醫(yī)生團隊管理模式能夠進一步穩(wěn)定患者病情，并改善其用藥依從性，使其配合治療。