王文萍，劉紅，陳富訊，王勇，佘茜

上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200137

隨著人口老齡化程度加劇，與年齡密切相關(guān)的慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢性?。┧斐傻睦夏耆丝诩膊∝?fù)擔(dān)將持續(xù)增加[1]。 2017 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟報(bào)道顯示，全球約有4.25 億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2045 年患病人數(shù)將上升至6.29 億[2]。 研究表明，糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[3-4]，糖尿病人群罹患心血管疾病危險(xiǎn)系數(shù)比非糖尿病人群高出1.5～4.5 倍[5]。 因此對(duì)糖尿病人群及時(shí)進(jìn)行心血管疾病的篩查尤為重要。 心電圖作為一種反映心血管病變的檢查手段，具有操作簡(jiǎn)單有效、費(fèi)用低及易施行等優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)糖尿病人群進(jìn)行心血管疾病篩查的優(yōu)異選擇。 故該研究通過(guò)對(duì)在2018 年1—8 月期間該社區(qū)參與體檢的60 歲及以上糖尿病患者進(jìn)行空腹血糖（FPG）檢測(cè)及心電圖檢查，分析其心電圖的改變及特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇高橋社區(qū)60 歲及以上糖尿病患者為研究對(duì)象，以村居委為單位整群抽樣，進(jìn)行心電圖檢查。所有研究對(duì)象均符合1999 年WHO 的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的糖尿病患者。 參與人員均同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)研究對(duì)象均進(jìn)行心電圖檢查，并進(jìn)行分析。主要儀器為北京福田十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)（型號(hào)：FX-8322）。貝克曼全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：AU680）。

質(zhì)量控制：心電圖的檢測(cè)采用一名醫(yī)生實(shí)施操作另一名醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控操作，在調(diào)查對(duì)象安靜狀態(tài)下平臥，行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；心電圖的判定由兩名醫(yī)生同步進(jìn)行，并抽5%的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。 實(shí)驗(yàn)室每日在檢測(cè)標(biāo)本前用兩種水平質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè)，之后根據(jù)westgard 失控規(guī)則判斷檢測(cè)結(jié)果是否在控，符合要求后再進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參考上海市《常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范》（2016 版）， 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999 年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Epidata 3.1 采集數(shù)據(jù)，用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

此次發(fā)動(dòng)糖尿病患者1 100 例，實(shí)際參與1 032 例，有效參與率93.81%。 其中男性414 例，占40.12%；女性618 例，占59.88%。 平均年齡（71.48±6.85）歲，男性平均（71.17±6.56）歲，女性平均（71.68±7.03）歲。1 032 例患者的平均空腹血糖值（8.25±2.60）mmol/L。 其中心電圖正常的患者共369 例，平均空腹血糖值（8.07±2.67）mmol/L。

2.2 心電圖異常分布

1 032 例心電圖檢查結(jié)果中，異常心電圖為663 例，異常率64.24%。 其中異常的心電圖中ST-T 改變346例，占比高達(dá)52.19%，其次為早搏67 例，占比為10.11%。其余異常心電圖種類所占比例。 見表1。

表1 1 032 例糖尿病患者中663 例異常心電圖種類分布

2.3 心電圖異常與相關(guān)因素的分析

663 例異常心電圖中，男性異常例數(shù)266 例，女性異常例數(shù)397 例，性別間的心電圖異常率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；將糖尿病患者按5 歲一個(gè)年齡段分組，共分成5 組，各組間的心電圖異常率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 1 032 例糖尿病患者中心電圖異常與相關(guān)因素的分析[n（%）]

2.4 ST-T 段改變與相關(guān)因素的分析

在663 例異常心電圖中，ST-T 段改變的患者有346 例，而非ST-T 段改變的患者有317 例。ST-T 段改變的患者相較于非ST-T 段改變的平均血糖偏高（P＜0.05），見表3。

表3 ST-T 段改變與相關(guān)因素的分析[（±s），mmol/L]

表3 ST-T 段改變與相關(guān)因素的分析[（±s），mmol/L]

血糖值 t 值 P 值ST-T 段改變（n=346）非ST-T 段改變（n=317）8.62±2.71 8.06±2.35 2.860 0.004

3 討論

糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)系一直以來(lái)都被廣為關(guān)注，早在1972 年Rubler[6]就已提出糖尿病性心肌病的概念；有研究[7]表明，長(zhǎng)期血糖控制不良或無(wú)控制導(dǎo)致的高血糖，常引發(fā)高血脂、糖化血紅蛋白增高、2，3-二磷酸甘油酸降低、組織慢性缺氧、血小板有粘附聚集傾向、血流瘀滯、血栓形成、高血壓、血管內(nèi)皮損傷等多種不良因素，進(jìn)而促進(jìn)微血管或（和）大血管病變，并伴以神經(jīng)與心肌的病變形成心臟疾??；也有研究顯示，人體在高血糖和高游離脂肪酸（FFA）的刺激下，自由基大量生成，進(jìn)而啟動(dòng)氧化應(yīng)激信號(hào)通路，導(dǎo)致胰島素抵抗（IR）、胰島素分泌受損和糖尿病血管病變的產(chǎn)生[8]；此外，IR、糖尿病和心血管疾病有著共同的發(fā)病基礎(chǔ)—氧化應(yīng)激反應(yīng)[9]。 因此，糖尿病和心血管疾病的發(fā)生有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

此次調(diào)查結(jié)果顯示，1 032 例60 歲及以上老年糖尿病患者心電圖檢查中，異常例數(shù)為663 例，異常率為64.24%，與張莉等[10]報(bào)道基本一致；張艷萍等[11]報(bào)道非糖尿病患者60 歲以上老年人的心電圖異常率僅為38.69%，詹正學(xué)[12]報(bào)道因糖尿病住院的患者中心電圖異常率高達(dá)81.1%。 由此可見，糖尿病患者的心電圖異常率比非糖尿病患者高，且病情較重的糖尿病患者心電圖異常率更高，因此盡早通過(guò)心電圖篩查對(duì)預(yù)防糖尿病心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要的臨床應(yīng)用意義。

該研究結(jié)果顯示糖尿病患者心電圖異常率男女性別間無(wú)差異，與其他研究結(jié)果不相一致[13]，可能與男性患者健康意識(shí)薄弱，對(duì)于此類檢查不積極參與有關(guān)；有研究顯示，浦東新區(qū)男性糖尿病患病率比女性高[14]，而此次調(diào)查樣本中男性人數(shù)較少，僅占40.12%。此外調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病患者心電圖異常與年齡有著明顯聯(lián)系，與其他研究結(jié)果基本一致[13]。隨著年齡的增加，心電圖異常率之所以隨之上升，一方面可能與隨著年齡的增加，心臟不可避免地會(huì)發(fā)生一些病理改變有關(guān)；另一方面，隨著年齡的增加，長(zhǎng)期的高血糖致使心臟血管可能出現(xiàn)不可逆的狹窄改變有關(guān)。 因此對(duì)于年齡較大的糖尿病患者進(jìn)行心電圖的檢測(cè)顯得尤為重要。

心電圖異常表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，包括ST-T 改變、早搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。 此次調(diào)查結(jié)果顯示，異常的心電圖中以ST-T 改變?yōu)樽疃啵急?2.19%，其次為早搏，占比10.11%。 此項(xiàng)調(diào)查結(jié)果與張莉等[11]研究結(jié)果基本一致；在非糖尿病人群的異常心電圖中也是以ST-T 改變?yōu)橹?，但占比僅為9.76%[10]。 此次調(diào)查結(jié)果顯示ST-T 段改變的患者相較于非ST-T 段改變的平均血糖偏高（P＜0.05）。糖尿病合并心血管疾病者，常表現(xiàn)為無(wú)痛性心肌梗死及無(wú)癥狀的心肌缺血，糖尿病冠心病最常見的臨床類型是無(wú)癥狀的心肌缺血，心電圖中的ST-T 改變通常表示患者有心肌缺血的表現(xiàn)[13]。 心電圖ST-T 段代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程中電位的變化，凡影響心室復(fù)極的因素都能引起ST-T 改變，其中心臟血管狹窄或供血不足導(dǎo)致的缺血性改變是引起ST-T 改變的主要因素[5]。 因此，糖尿病患者可能是由于血糖的長(zhǎng)期控制不良導(dǎo)致心臟微血管或（和）冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生了狹窄[6]，進(jìn)而導(dǎo)致心室肌血供不足，影響到了心肌內(nèi)外膜電位復(fù)極順序，所以在心電圖上表現(xiàn)為ST-T 的改變。 因此對(duì)于血糖控制不佳的的糖尿病患者更應(yīng)該進(jìn)行心電圖的檢查。

心血管并發(fā)癥是糖尿病患者最主要的危險(xiǎn)因素[15-16]，為應(yīng)對(duì)因糖尿病造成的心血管損害，一方面，心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)心血管病變最簡(jiǎn)單最直接的方法， 且費(fèi)用較低，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，較容易完成此項(xiàng)檢查，也可反復(fù)檢查，可實(shí)施性較強(qiáng)；另一方面，糖尿病造成心肌損害或（和）心血管疾病的進(jìn)程較為緩慢，因此可建立糖尿病患者心電圖定期檢查制度，對(duì)糖尿病患者定期進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)可進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。

綜上所述，通過(guò)心電圖的監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者可能會(huì)發(fā)生的心臟損害，以盡早實(shí)施干預(yù)措施，防治心血管的改變，對(duì)糖尿病患者的康復(fù)和延緩及控制并發(fā)癥有較為重要的意義。