劉國芳,全軍承,黃海,劉雙林
患者,男,52歲,重慶市長壽區(qū)人。因發(fā)熱(38.5℃) 、干咳7天于2020年1月23日到我院發(fā)熱門診就診。流行病學史:發(fā)病前14天(2020年1月2—16日)未到武漢市及周邊地區(qū)或新型冠狀病毒肺炎確診病例報告社區(qū)旅行史或居住史,無與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性)接觸史;不確定是否曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。
門診實驗室檢查:白細胞(WBC)11.12×109/L、中性粒細胞百分率(NEUT%)89.7%,均升高;淋巴細胞百分率(LYM%)8.4%、單核細胞百分率(MXD%)1.8%,均降低;C反應蛋白(CRP)120.0 mg/L,明顯升高,降鈣素原0.05 ng/ml正常;乳酸脫氫酶(LDH)362.3 U/L、α羥丁酸脫氫酶(HBDH)271 U/L,均升高;白蛋白(ALB)38.5g/L、白蛋白/球蛋白(A/G)1.09、血鉀3.45 mmol/L、血鈉133.8 mmol/L、血氯95.9 mmol/L,均基本正常。
肺部CT平掃檢查: 雙肺多發(fā)斑片、片狀磨玻璃影,雙肺下葉、中外帶為主,部分位于胸膜下;右肺下葉部分病變類似“鋪路石征”,見圖1。
門診醫(yī)生根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[1]初步診斷該患者為新型冠狀病毒肺炎疑似患者,立即向醫(yī)務處醫(yī)療管理中心及門診疫情管理辦公室報告并采取相應措施[2];患者于2020年1月24日在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院確診上報[3]。
2019年12月起,湖北省武漢市陸續(xù)出現不明原因肺炎病例,在1個多月時間內迅速傳播至全國乃至其他國家。世界各國及機構迅速確定這類病例的病原為新型冠狀病毒[4-7],2020年1月12日世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為2019-新型冠狀病毒(2019-new coronal virus,2019-nCoV),該病原感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒感染的肺炎;2020年2月11日世界衛(wèi)生組織正式將此病命名為COVID-19(Coronavirus disease-2019)。
新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑60~140nm。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上。其中間宿主可能是穿山甲[8]。病毒對紫外線和熱敏感,56℃加熱30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧化氫消毒液、氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。新型冠狀病毒肺炎目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者,無癥狀感染者也可能成為傳染源。經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑[9],在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感。基于目前的流行病學調查:該病潛伏期為1~14 d,多為3~7 d。臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現。重癥患者多在發(fā)病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥,嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。發(fā)病早期外周血白細胞總數正?;驕p低,淋巴細胞計數減少,部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高。部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率升高,降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。放射學檢查首先容積CT掃描[10],常見CT表現兩肺有多發(fā)斑片狀磨玻璃陰影、實變影,多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主,其間可見增粗的血管影,表現為細網格狀影,呈“鋪路石征” 。也可以表現為極為淡薄的磨玻璃陰影,小血管周圍有局限性磨玻璃陰影。病變進展期肺內則表現為磨玻璃陰影、實變、結節(jié)等多種性質病變共存,以肺中外帶和胸膜下、肺底分布為主,可有纖維化病灶存在。無明顯腫大淋巴結。少數進展期或重癥患者合并少量胸腔積液[11]。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。臨床疑似病例,若呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性或病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源,方可確診。依據國家衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案要求[9],對患者流行病學特點、臨床特點及實驗室檢查、胸部放射學檢查綜合分析篩選疑似患者,最終由相應疾控中心確診患者,確保轉運安全前提下后,立即轉運到國家指定定點醫(yī)院治療。
本例患者門診就診時否認武漢相關接觸史,隨著疫情的發(fā)展及流行病學調查[3],發(fā)現該患者屬于聚集性發(fā)病,其家族聚餐先后多人確診新型冠狀病毒肺炎。本例患者有聚集性發(fā)病流行病學史,體溫38.5℃,胸部影像學表現肺外帶明顯磨玻璃病變且無胸腔積液,實驗室檢查淋巴細胞計數減少。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[9],此病例擬診典型的新冠狀病毒肺炎疑似病例,最終亦確診。此次新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)以武漢為中心爆發(fā),疫情迅速蔓延,門診篩查疑似病例時尤為重要,有助病情早確診,從而早采取措施,有效阻斷疫情傳播。