楊梅娟 李楊 周玉仙 雷雯

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種內(nèi)源性或者外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)從而引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其重要臨床和病理生理特征的臨床和病理綜合癥，肺栓塞是具有較高患病率和死亡率的心肺疾病[1]。有相關(guān)研究估計(jì)肺栓塞的發(fā)病率為1.22‰～1.83‰，約20%的肺栓塞患者在明確診斷前或發(fā)病早期死亡，尤其是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者。因此，快速有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相應(yīng)的治療對(duì)急性肺栓塞尤其重要[2-3]。

近年來人們發(fā)現(xiàn)PE患者常并發(fā)胸腔積液[4]。相關(guān)研究表明[5]，在美國肺栓塞是造成胸腔積液的第四大原因。自肺栓塞合并胸腔積液被研究以來，發(fā)生率的數(shù)值變化很大，多項(xiàng)研究報(bào)道中肺栓塞合并胸腔積液的發(fā)生率達(dá)19.5%～48%[5-11]。目前，以胸腔積液為表現(xiàn)的肺栓塞患者的臨床特點(diǎn)及診斷引起國內(nèi)外許多學(xué)者的關(guān)注。目前一些研究已評(píng)估了PE并胸腔積液患者的臨床特征，但是，有關(guān)PE并胸腔積液患者和PE無胸腔積液患者的臨床數(shù)據(jù)的比較是有限的。

本研究通過分析比較PE并胸腔積液患者及PE無胸腔積液患者的臨床資料，探討PE并胸腔積液患者的特點(diǎn)、PE發(fā)生胸腔積液的影響因素，以提高PE并胸腔積液患者臨床警惕性及診斷率。

材料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年1月至2018年1月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院，行CTPA診斷為肺栓塞的115例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入選對(duì)象均通過CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查確診為肺栓塞；②入選對(duì)象一般資料及輔助檢查資料齊全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液是由其他合并癥引起的患者(惡性腫瘤、肺結(jié)核、真菌感染、心功能不全、腎病綜合征、尿毒癥、肝硬化失代償期、合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病)；②各種原因失訪及確診后未接受正規(guī)的抗凝治療的患者； ③患者入院前已進(jìn)行過抗凝治療。按照患者是否存在胸腔積液分組，分為PE并胸腔積液組(52例)和PE無胸腔積液組(63例)。

二、研究方法

觀察指標(biāo)：患者年齡、性別、生命體征、臨床癥狀、合并基礎(chǔ)疾病情況，輔助檢查(血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)?、炎性指?biāo)、心臟彩超、雙下肢動(dòng)靜脈彩超、CTPA)、不良預(yù)后。

不良預(yù)后：不良事件包括以下任何一項(xiàng)：①30天內(nèi)出現(xiàn)任何原因所致死亡；②30天內(nèi)出現(xiàn)休克并且需要血管活性物質(zhì)維持組織灌注； ③30天內(nèi)需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇； ④30天內(nèi)需要進(jìn)行氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣；④病情危重，家屬簽字要求自動(dòng)出院。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、PE無胸腔積液組及PE并胸腔積液組一般資料比較

PE無胸腔積液組、PE并胸腔積液組，兩組患者的年齡及性別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生命體征比較中，PE并胸腔積液組的呼吸頻率較PE無胸腔積液組快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并癥比較，合并高血壓、糖尿病、COPD、肺心病、支氣管哮喘、腦梗死、冠心病、下肢靜脈血栓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

二、PE無胸腔積液組及PE并胸腔積液組臨床癥狀比較

PE并胸腔積液組17例(32.7%)發(fā)熱，PE無胸腔積液組中10例(15.9%)發(fā)熱，有胸腔積液組發(fā)熱的發(fā)生率高于無胸腔積液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸悶、胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)

表1 PE無胸腔積液組及PE并胸腔積液組一般資料比較

注：P<0.05

表2 PE無胸腔積液組與并胸腔積液PE組臨床癥狀比較

三、PE無胸腔積液組與PE并胸腔積液組輔助檢查資料比較

PE并胸腔積液組與PE無胸腔積液組輔助檢查比較，兩組的LYMPH、FIB、INR、DD、AT、PCT、HSCRP、cTnT、NTproBNP、RAD及mPAP有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)

表3 PE無胸腔積液組與PE并胸腔積液組輔助檢查資料比較

注：#為用中位數(shù)和四分位數(shù)表示

四、PE患者發(fā)生胸積液的影響因素(兩分類Logistic回歸分析)

1 對(duì)單因素分析有相關(guān)性的指標(biāo)進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析，結(jié)果顯示FIB、DD、AT、RAD是PE發(fā)生胸腔積液的影響因素，F(xiàn)IB、DD、RAD為危險(xiǎn)因素，AT為保護(hù)因素(見表4.1)。

表4.1 PE患者發(fā)生胸腔積液影響因素的多因素分析(logistic回歸)

2 FIB、DD、RAD經(jīng)ROC曲線分析得出(表4.2)如下：FIB、DD、RAD的P值均小于0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中FIB、RAD曲線下面積位于0.5～0.7之間，有較低的準(zhǔn)確性，而DD曲線下面積為0.7～0.9，有一定的準(zhǔn)確性。FIB的最佳臨界值為4.375，敏感度為0.462，特異度為0.778；DD最佳臨界值2.355，敏感度為0.442，特異度為0.873；RAD的臨界值為32.5，敏感度為0.577，特異度為0.714(見表4.2)

圖1 各參數(shù)預(yù)測(cè)ROC曲線比較

表4.2 各參數(shù)ROC曲線值比較

五、PE無胸腔積液組及PE并胸腔積液組肺栓塞部位比較

PE并胸腔積液組中單純左側(cè)肺栓塞8例(15.4%)，單純右側(cè)肺栓塞10例(19.2%)，雙側(cè)肺栓塞34例(65.4%)；PE無胸腔積液組中，單純左側(cè)肺栓塞14例(22.2%)，單純右側(cè)肺栓塞19例(30.2%)，雙側(cè)肺栓塞30例(47.6%)，PE并胸腔積液組及PE無胸腔積液組間的肺栓塞栓塞部位的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表5 PE無胸腔積液組及PE并胸腔積液組肺栓塞栓塞部位比較

六、PE并胸腔積液組中肺栓塞部位、胸腔積液部位及胸腔積液量比較

PE并胸腔積液組(52例)中單純左側(cè)肺栓塞8例，單純右側(cè)肺栓塞10例，雙側(cè)肺栓塞34例。單純左側(cè)積液10 例(19.2%)，單純右側(cè)積液9例(17.3%)，雙側(cè)積液33例(63.5%)；少量積液有44例(84.6%)，中等量積液6例(11.5%)，大量胸腔積液2例(3.8%)。未發(fā)現(xiàn)肺栓塞部位、胸腔積液量及積液部位之間存在關(guān)系(P>0.05)。

1 肺栓塞栓塞部位與胸腔積液部位比較(見表6.1)

表6.1 肺栓塞栓塞部位與胸腔積液部位比較

2 肺栓塞栓塞部位與胸腔積液量比較(見表6.2)

表6.2 肺栓塞栓塞部位與胸腔積液量比較

3 胸腔積液部位及胸腔積液量比較(見表6.3)

表6.3 胸腔積液部位與胸腔積液量比較

七、PE無胸腔積液組及PE并胸腔積液組不良預(yù)后及住院費(fèi)用、住院日期、sPESI比較

PE并胸腔積液組6例(11.5%)發(fā)生不良預(yù)后事件，PE無胸腔積液組中住院期間1例發(fā)生不良預(yù)后，PE并胸腔積液組不良事件發(fā)生率較PE無胸腔積液組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院費(fèi)用比較，PE并胸腔積液組費(fèi)用較PE無胸腔積液組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PE并胸腔積液PE組及PE無胸腔積液組住院時(shí)間、sPESI評(píng)分比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表7)。

表7 PE無胸腔積液組及PE并胸腔積液組不良預(yù)后及住院費(fèi)用、住院日期、sPESI比較

討 論

PE并胸腔積液患者常有胸痛、呼吸困難的表現(xiàn)，有報(bào)道曾表明胸膜性胸痛是PE并胸腔積液患者最重要的臨床表現(xiàn)[10,12]。在我們的研究中，肺栓塞并胸腔積液患者的呼吸頻率較單純肺栓塞患者快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然在兩組的臨床癥狀比較中，兩組的呼吸困難癥狀的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這也不排除是患者主觀因素對(duì)臨床癥狀的掩蓋。PE并胸腔積液組較PE無胸腔積液組發(fā)熱發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)闡述，需大量研究來證實(shí)。

在輔助檢查資料比較中，本研究發(fā)現(xiàn)，PE并胸腔積液組的PT、APTT、FIB、INR、DD、HSCRP、cTnT、NTproBNP、RAD及mPAP高于肺栓塞無胸腔積液組，肺栓塞并胸腔積液組的LYMPH、AT低于肺栓塞無胸腔積液組。在一研究[13]中亦提出PE并胸腔積液組具有較高的CRP及ESR，且提出CRP及ESR為PE引起胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在Choi S等[13]的研究中表明，單變量分析結(jié)果示PE并胸腔積液患者的CRP較PE無胸腔積液患者高，結(jié)果為(6.28 mg/dL [(1.56～11.62 )mg/dL] vs.1.26 mg/dL[(0.44～4.43) mg/dL],P<0.001) ，提出其為PE患者發(fā)生胸腔積液的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在本研究中經(jīng)多因素logistic回歸分析可以得出，F(xiàn)IB(OR1.451，95%CI1.114～1.890，P=0.006)、DD(OR1.194，95%CI1.018～1.400，P=0.029)、RAD(OR0.966，95%CI0.941～0.992，P=0.012)及AT(OR1.104，95%CI1.017～1.199，P=0.018)是PE患者發(fā)生胸腔積液獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，F(xiàn)IB、DD、RAD為危險(xiǎn)因素，AT為保護(hù)因素，但繪制ROC后取出臨界值，F(xiàn)IB、DD、RAD的敏感度低，特異度也較低，故對(duì)FE發(fā)生胸腔積液的預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步探討。在目前尚未有文獻(xiàn)明確說明PE并胸腔積液組與PE無胸腔積液組之間在LYMPH、PT、APTT、FIB、INR、DD、AT、PCT、HSCRP、cTnT、NTproBNP、RAD及mPAP間有差異，也未有研究提出FIB、DD、RAD及AT是PE患者發(fā)生胸腔積液的影響因素，仍需要大量的試驗(yàn)數(shù)據(jù)來證實(shí)。

PE并胸腔積液被研究以來，PE并胸腔積液的發(fā)生率數(shù)值不定，但胸腔積液為PE的常見臨床表現(xiàn)已被證實(shí)。本研究中發(fā)現(xiàn)，PE患者胸腔積液的發(fā)生率為45.2%。肺栓塞合并胸腔積液患者中，雙側(cè)胸腔積液33例(63.5%)，單側(cè)胸腔積液19例(36.5%)；少量胸腔積液44例(84.6%)，中～大量胸腔積液8例(15.4%)；雙側(cè)少量胸腔積液29例(55.77%)，肺栓塞合并胸腔積液的患者其積液，多為雙側(cè)少量胸腔積液，在本研究中未發(fā)現(xiàn)肺栓塞部位、胸腔積液量及積液部位之間存在關(guān)系，在之前的研究中也證實(shí)，栓塞部位、積液部位及胸腔積液量之間目前研究尚未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性[6，9,14-15]。

有相關(guān)[9]研究表明，在肺栓塞患者為期半年至一年的隨訪中，PE并胸腔積液患者較PE無胸腔積液組有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)測(cè)胸腔積液或許可作為肺栓塞患者預(yù)后評(píng)價(jià)的獨(dú)立指標(biāo)。在Kiris T等人[16]對(duì)463例APE患者進(jìn)行多變量Cox分析發(fā)現(xiàn)，PE并胸腔積液患者較PE無胸腔積液患者的30天死亡率及長期總死亡率高 ，并表示胸腔積液為APE患者30天及長期總死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中，PE并胸腔積液組較PE無胸腔積液組不良預(yù)后的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較上，PE并胸腔積液組較PE無胸腔積液組住院時(shí)間長，住院費(fèi)用多，但只有住院費(fèi)用上兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也可能提示PE并胸腔積液組較PE無胸腔積液組患者病情重。