馬雪晨 楊進(jìn) 陸友金

社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia CAP)是臨床常見的威脅人類健康的感染性疾病之一，是世界范圍內(nèi)巨大的疾病負(fù)擔(dān)，并耗費(fèi)大量醫(yī)療資源[1]。美國一項(xiàng)針對(duì)芝加哥和納什維爾住院治療的成人CAP研究顯示，每10 000名成年人的CAP年發(fā)病率為24.8例[2]，我國CAP的發(fā)病率和死亡率逐年上升，造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。

CAP的死亡率與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，盡早識(shí)別高?；颊卟⑦x擇適當(dāng)?shù)脑\療措施是降低CAP患者病死率的關(guān)鍵。因此簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確可靠的評(píng)分系統(tǒng)是臨床醫(yī)生迫切需要的輔助評(píng)價(jià)工具?？焖傩蜇炂鞴偎ソ咴u(píng)估(qSOFA)評(píng)分和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLCR)，被證實(shí)為兩種可用于膿毒癥預(yù)后評(píng)估的方法[3-4]，但兩者在預(yù)測(cè)CAP嚴(yán)重程度的價(jià)值尚不明確，因此本研究旨在探討qSOFA評(píng)分與NLCR能否用于預(yù)測(cè)重癥CAP及CAP患者死亡。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年12月～2019年2月因CAP于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的成年患者299例。其中男性患者148例，女性患者151例，年齡18—85歲，依據(jù)入院后28d內(nèi)是否死亡分為死亡組(53例，17.7%)與存活組(246例，82.3%)，依據(jù)2016年版中國成人CAP診斷與治療指南中，重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]將研究對(duì)象分為重癥CAP組(92例，30.8%)和非重癥CAP組(207例，69.2%)，各組之間患者年齡及性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表1、表2)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合2016年版中國成人CAP診斷與治療指南中CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<18周歲；② 已于外院行抗生素治療者和/或行機(jī)械通氣者；③ 需要血管活性藥物維持血壓者；④ 合并自身免疫性疾病、先天性或獲得性免疫缺陷、腫瘤以及其他可能影響體內(nèi)白細(xì)胞水平的慢性疾病。

二、研究方法

記錄及檢測(cè)入選患者初入院時(shí)的一般情況，呼吸頻率，收縮壓，舒張壓，意識(shí)狀態(tài)以及入院24小時(shí)內(nèi)下列實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。并分別計(jì)算qSOFA分值及NLCR值，其中qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括三項(xiàng)：① 格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估(GSC評(píng)分)≤13分；② 收縮壓≤100mmHg；③ 呼吸頻率≥22次/min。每符合一項(xiàng)積1分，共3分。

比較各組之間一般情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、qSOFA評(píng)分以及NLCR值，利用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估各參數(shù)預(yù)測(cè)CAP為重癥CAP和死亡的價(jià)值。

三、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究中計(jì)量資料均不符合正態(tài)分布，因此以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL ， QU)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；分別繪制各參數(shù)預(yù)測(cè)CAP死亡及嚴(yán)重程度的ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)，AUC之間的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組之間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，qSOFA評(píng)分和NLCR的比較

重癥CAP組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯高于非重癥CAP組，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于非重癥組；重癥CAP組qSOFA評(píng)分、NLCR值明顯高于非重癥CAP組，上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。死亡組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于存活組，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于存活組；死亡組qSOFA評(píng)分、NLCR明顯高于存活組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

二、qSOFA評(píng)分、NLCR及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥CAP的價(jià)值

當(dāng)qSOFA評(píng)分截?cái)嘀禐椤?分時(shí)診斷重癥CAP的敏感度為54.3%，特異度為99.0%；NLCR的截?cái)嘀禐?10時(shí)，診斷重癥CAP敏感度為69.5%，特異度為87.4%；qSOFA聯(lián)合NLCR診斷重癥CAP的敏感度為83.7%，特異度為86.5%；分別以qSOFA評(píng)分、NLCR以及qSOFA評(píng)分聯(lián)合NLCR為檢驗(yàn)變量，以CAP嚴(yán)重程度為分類變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示qSOFA評(píng)分的AUC值為0.92[95%CI(0.89～0.95)，P<0.001]；NLCR的AUC值為 0.83[95%CI(0.77～0.88)，P<0.001]；qSOFA評(píng)分聯(lián)合NLCR的AUC值 為 0.85[95%CI(0.80～0.90)，P<0.001](見表3、圖1)。qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)重癥CAP的AUC值大于NLCR和qSOFA評(píng)分聯(lián)合NLCR的AUC值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(Z=2.81,P=0.005)；(Z=2.28，P=0.02)]。

表1 重癥CAP組與非重癥CAP組一般情況及qSOFA、NLCR比較

注：表中標(biāo)記“*”的變量均不符合正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗(yàn)

表2 死亡組與存活組一般情況及qSOFA、NLCR比較

注：表中標(biāo)記“*”的變量均不符合正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗(yàn)

圖1 qSOFA評(píng)分、NLCR及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)CAP患者嚴(yán)重程度的ROC曲線

表3 各參數(shù)預(yù)測(cè)重癥CAP的敏感度、特異度及AUC值

三、qSOFA評(píng)分、NLCR及兩者聯(lián)合CAP患者28d內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

當(dāng)qSOFA評(píng)分截?cái)嘀禐椤?分時(shí)，預(yù)測(cè)患者死亡敏感度為60.4%，特異度為92.8%；NLCR的截?cái)嘀禐?10時(shí)，預(yù)測(cè)患者死亡的敏感度為66.0%，特異度為77.6%；qSOFA聯(lián)合NLCR預(yù)測(cè)患者死亡的敏感度為83.0%，特異度為75.2%；分別以qSOFA評(píng)分、NLCR以及qSOFA評(píng)分聯(lián)合NLCR為檢驗(yàn)變量，以CAP患者死亡情況為分類變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示qSOFA評(píng)分的AUC值為0.89[95%CI(0.85，0.93)，P<0.001]；NLCR的AUC值為 0.78[95%CI(0.71，0.85)，P<0.001]； qSOFA評(píng)分聯(lián)合NLCR的AUC值 為 0.79[95%CI(0.72，0.86)，P<0.001](見表4、圖2)。 qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)CAP患者死亡的AUC值大于NLCR和qSOFA評(píng)分聯(lián)合NLCR的AUC值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(Z=2.79,P=0.005)；(Z=2.62，P=0.009)]。

表4 各參數(shù)預(yù)測(cè)CAP死亡的敏感度、特異度及AUC值

圖2 qSOFA評(píng)分、NLCR及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)CAP患者死亡的ROC曲線

討 論

盡管在抗生素治療不斷發(fā)展的時(shí)代，CAP仍然是全球范圍內(nèi)威脅人類健康，造成嚴(yán)重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病之一。正確掌握CAP的治療時(shí)機(jī)，及早發(fā)現(xiàn)危重病人并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚擅黠@降低CAP患者的病死率，并能更合理有效地分配醫(yī)療資源。目前臨床上常用的CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)有CURB-65評(píng)分、CRB-65評(píng)分、PSI評(píng)分等[6]，但研究表明上述評(píng)分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中均存在一定局限性，因此存在尋找更為簡(jiǎn)單準(zhǔn)確評(píng)分工具的必要性。最新的膿毒癥和感染性休克定義國際共識(shí)指出，qSOFA評(píng)分可用于預(yù)測(cè)感染性疾病所致膿毒癥的不良預(yù)后[3]，研究發(fā)現(xiàn)大于50%的 CAP住院患者常進(jìn)展至膿毒癥[7]，而這部分病人病死率將明顯提高。Tokioka F等[8]的研究表明qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)成人CAP住院期間死亡率和ICU入住率的AUC值分別為0.69和0.76，與CURB-65和PSI無顯著差異。Chen等[9]的研究證實(shí)了qSOFA評(píng)分在CAP預(yù)后評(píng)估方面優(yōu)于CRB-65。本研究顯示重癥CAP組與死亡組的qSOFA評(píng)分顯著高于非重癥組和存活組，qSOFA評(píng)分用于診斷重癥CAP及預(yù)測(cè)CAP患者死亡的AUC值均大于0.8，似與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。

CAP發(fā)展過程中的宿主炎癥反應(yīng)越來越受到關(guān)注，并且感染相關(guān)性生物標(biāo)志物越來越多地用于指導(dǎo)臨床決策和提高對(duì)CAP入院患者嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。NLCR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，被證實(shí)為一種簡(jiǎn)單的感染相關(guān)性生物標(biāo)志物。且其預(yù)測(cè)菌血癥及患者不良預(yù)后的能力優(yōu)于C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等傳統(tǒng)感染標(biāo)志物[10]。De Jager CP等[11]的研究顯示肺炎嚴(yán)重程度，臨床特征，并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸均與NLCR相關(guān)，并進(jìn)一步證實(shí)了NLCR可用于預(yù)測(cè)CAP的嚴(yán)重程度及不良預(yù)后。與上述研究類似，本研究顯示NLCR對(duì)CAP患者死亡及病情嚴(yán)重程度有預(yù)測(cè)價(jià)值。相較于C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生物學(xué)標(biāo)記物，NLCR具有價(jià)格低廉、技術(shù)要求低等優(yōu)勢(shì)，因此可將其作為一種預(yù)測(cè)CAP嚴(yán)重程度的方法在臨床中推廣。

本研究中以qSOFA評(píng)分≥2分為截?cái)嘀?，結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)重癥CAP及患者死亡的敏感度分別為54.3%、60.4%，特異度分別為99.0%和92.8%。qSOFA評(píng)分不依賴于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，具有簡(jiǎn)便易于操作、特異度較高等優(yōu)勢(shì)，然而其敏感度較低，這提示一部分需要臨床積極干預(yù)的CAP患者將被漏診，這與蔣建軍(Jiang J J)[12]等人的meta分析結(jié)果一致。有研究表明評(píng)分系統(tǒng)和生物標(biāo)物的組合可能具有更高的應(yīng)用價(jià)值，如Song H[13]等的研究表明qSOFA評(píng)分聯(lián)合血清乳酸可提高qSOFA評(píng)分對(duì)CAP死亡預(yù)測(cè)的診斷價(jià)值。李翠翠[14]等則證實(shí)了CURB-65評(píng)分聯(lián)合NLCR對(duì)CAP診斷價(jià)值優(yōu)于CURB-65評(píng)分。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示qSOFA評(píng)分聯(lián)合NLCR預(yù)測(cè)CAP患者為重癥CAP和死亡的AUC值分別為0.85和0.79，均>0.7，且qSOFA評(píng)分聯(lián)合NLCR可提高預(yù)測(cè)CAP嚴(yán)重程度的敏感度。

綜上所述qSOFA評(píng)分與NLCR均可用于預(yù)測(cè)成人CAP嚴(yán)重程度，qSOFA評(píng)分具有較高的特異度，但其存在敏感度低容易造成漏診的不足，而qSOFA評(píng)分聯(lián)合NLCR有較高的敏感度，故聯(lián)合兩組指標(biāo)可為臨床上提高評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的可靠性、改善患者預(yù)后提供新的診斷思路。

本研究存在以下局限性：(1)納入樣本量較小，研究結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚；(2)本研究為回顧性單中心研究，與其他同級(jí)別醫(yī)院未進(jìn)行比較，仍需多中心、全面、多樣本的臨床研究。