葉麗娟，樓燕芳，樓瑞英，金巧燕，吳東平

義烏市中心醫(yī)院，浙江義烏 322000

近幾年，PICC在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室得到廣泛應(yīng)用，是保證低出生體重兒、極低出生體重兒能量供應(yīng)的重要靜脈通路。PICC置管過(guò)程中確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置非常重要。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2016版《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》推薦：中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)(cavalatrial junction，CAJ)或靠近CAJ的上腔靜脈下段[1]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，使用心電圖結(jié)合金屬導(dǎo)絲或?qū)Ч芮粌?nèi)注入等滲鹽水，通過(guò)觀察腔內(nèi)心電圖P波的特征性變化，實(shí)時(shí)判斷導(dǎo)管尖端位置是否位于CAJ，是一種確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置無(wú)創(chuàng)、可靠的方法，能更精準(zhǔn)、快速輸液治療[2-3]。許多研究證實(shí)PICC置管時(shí)手動(dòng)推注等滲鹽水法引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖的可行性，但這存在一定的技術(shù)缺陷，由于人工手動(dòng)推注的壓力無(wú)法控制，其引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖波形中斷率幾乎為100%，如果在操作過(guò)程中多次調(diào)整導(dǎo)管，需要較多的等滲鹽水用量[4-5]。這不適用于一些需嚴(yán)格限制液體攝入量和速度的人群，例如低出生體重兒，攝入過(guò)多的液體，會(huì)增加支氣管肺發(fā)育不良、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放及抗利尿激素異常分泌綜合征等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。譚蓮等[7]、任小萍等[8]將輸液泵、微量注射泵應(yīng)用于成人PICC置管，發(fā)現(xiàn)波形中斷率更低，等滲鹽水用量明顯減少，輸注速度更穩(wěn)定，能避免手動(dòng)推注等滲鹽水法存在的缺陷。但該法應(yīng)用于新生兒的相關(guān)報(bào)道甚少。本研究將泵注等滲鹽水法(簡(jiǎn)稱泵注法)應(yīng)用于低出生體重兒PICC導(dǎo)管定位，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，所有患兒均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量1 000～2 000g；體表心電圖顯示無(wú)心律失常，心率100～160次/min；無(wú)發(fā)熱、菌血癥等感染；經(jīng)上肢靜脈穿刺置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙等有PICC穿刺禁忌證者。選取2018年7月至2019年3月義烏市中心醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒85例，按置管日期單雙號(hào)分為觀察組51例和對(duì)照組34例。觀察組：男32例，女19例；胎齡28～34周，平均(30.40±1.82)周；體質(zhì)量1 000～2 230 g，平均(1 345.00±126.84)g；住院時(shí)間15～65 d，平均(35.48±6.01)d。對(duì)照組：男21例，女13例；胎齡28～33周，平均(31.10±1.10)周；體質(zhì)量995～2 180 g，平均(1 315.00±154.73)g；住院時(shí)間18～61 d，平均(36.12±1.45)d。兩組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 PICC置管方法

置管者由4位PICC?？谱o(hù)士輪流擔(dān)任，均經(jīng)過(guò)心電圖判讀技巧培訓(xùn)并能熟練應(yīng)用，具體操作時(shí)只需2名護(hù)士參與，1名護(hù)士負(fù)責(zé)置管操作、觀察心電監(jiān)護(hù)波形，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助置管操作，連接心電監(jiān)護(hù)儀，微量注射泵、手動(dòng)推注等滲鹽水，截取心電圖波形等工作。

1.2.1 對(duì)照組

置管前連接心電監(jiān)護(hù)儀，選擇Ⅱ?qū)?lián)，振幅25%，觀察心電圖P波與QRS波是否正常，如波形正常，助手截取實(shí)時(shí)心電圖，以作比較。修剪體表測(cè)量所需PICC導(dǎo)管的長(zhǎng)度，用10 ml注射器抽取等滲鹽水連接延伸管、7號(hào)頭皮針、肝素帽及修剪后的PICC導(dǎo)管，頭皮針桿外露肝素帽1 cm予等滲鹽水沖管，再抽取10 ml等滲鹽水。按PICC置管操作規(guī)范穿刺成功后，將PICC導(dǎo)管送入距離體表測(cè)量長(zhǎng)度的3～4 cm處時(shí)，助手分離心電監(jiān)護(hù)儀右上導(dǎo)聯(lián)連接，將鱷魚(yú)夾夾住PICC肝素帽末端的外露頭皮針針桿，另一端插入心電監(jiān)護(hù)儀右上導(dǎo)聯(lián)的卡槽內(nèi)。請(qǐng)助手緩慢、持續(xù)手動(dòng)推注10 ml等滲鹽水注射器，使導(dǎo)管內(nèi)充滿等滲鹽水柱作為導(dǎo)電電極，引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖。送管過(guò)程中觀察心電圖P波的變化，與之前截取的體表心電圖做比較。當(dāng)P波振幅不斷上升，振幅達(dá)最大時(shí)，表明導(dǎo)管尖端位于右心房入口處，繼續(xù)送管；當(dāng)P波振幅下降，出現(xiàn)雙向、倒置P波時(shí)，表明導(dǎo)管尖端位于右心房中下部及右心室，停止送管，截取雙向、倒置P波心電圖，緩慢回退導(dǎo)管；當(dāng)P波振幅為QRS波50%時(shí)停止退管，表明導(dǎo)管尖端位于CAJ[9]。請(qǐng)助手將截取的雙向、倒置P波，最佳位置P波以及體表心電圖打印，妥善固定導(dǎo)管并做好相關(guān)記錄。最后胸部X線確定導(dǎo)管尖端的位置。

1.2.2 觀察組

穿刺成功后用注射器抽取等滲鹽水20 ml連接延伸管、7號(hào)頭皮針、肝素帽及修剪后的PICC導(dǎo)管，頭皮針桿外露肝素帽1 cm，予以沖管直至注射器內(nèi)留10 ml等滲鹽水，請(qǐng)助手將連接好的20 ml注射器安裝在微量注射泵上，調(diào)節(jié)微量注射泵速度從5 ml/h開(kāi)始，以對(duì)心電圖波形影響最小為原則，逐漸減慢速度至0 ml/h，推注等滲鹽水形成鹽水柱，引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖進(jìn)行PICC尖端位置實(shí)時(shí)定位，定位方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組導(dǎo)管置管位置的正確性及一次到位率、腔內(nèi)心電圖波形的中斷例數(shù)、等滲鹽水用量及輸注速度。通過(guò)胸部X線判斷導(dǎo)管尖端位置。操作過(guò)程中因患兒躁動(dòng)易引起波形中斷，躁動(dòng)時(shí)暫停推注等滲鹽水，待患兒安靜后再推注，由此引起的波形中斷排除在外，根據(jù)注射器刻度計(jì)算等滲鹽水用量、輸注速度及可引導(dǎo)出穩(wěn)定心電圖波形的等滲鹽水輸注速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖波形的穩(wěn)定性比較

觀察組腔內(nèi)心電圖波形中斷13例(25.49%)，對(duì)照組波形中斷34例(100%)，兩組波形中斷率比較，x2=45.816，P<0.05，觀察組波形較穩(wěn)定，中斷率明顯少于對(duì)照組。

2.2 兩組置管的位置正確率與一次到位率比較

見(jiàn)表1。兩組置管位置正確率和一次到位率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組置管的位置正確率與一次到位率比較 例(%)

2.3 兩組輸注速度及用量比較

觀察組輸注速度可調(diào)、勻速，對(duì)照組速度難以控制。觀察組等滲鹽水用量(2.20±1.70) ml，對(duì)照組(5.20±3.10) ml，經(jīng)比較t=5.746，P<0.05，觀察組等滲鹽水用量少于對(duì)照組。

3 討論

3.1 泵注等滲鹽水法引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖波形的穩(wěn)定性更好

本研究?jī)山M方法均以等滲鹽水為探測(cè)電極引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，指導(dǎo)操作者正確定位導(dǎo)管尖端位置。結(jié)果顯示，手動(dòng)法推注等滲鹽水時(shí)推注力量無(wú)法控制，忽快忽慢，甚至有停頓，波形中斷率為100%，而泵注法輸注速度可控、勻速，排除因患兒躁動(dòng)引起的波形中斷，引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖的波形明顯比手動(dòng)法穩(wěn)定，波形中斷率僅25.49%。利用微量注射泵持續(xù)、勻速、可控、微量的操作特性，在患兒保持安靜的情況下，采用由5 ml/h逐漸減慢至0 ml/h的泵注速度引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，心電圖波形一直存在，并且形態(tài)較為穩(wěn)定，可能與微量注射泵與注射器之間存在一定的推力有關(guān)，但是停止輸液后，如果患兒有一點(diǎn)輕微的動(dòng)作，即會(huì)引起波形中斷，因此不建議采用2 ml/h以下的輸注速度作為起始泵速。

3.2 泵注等滲鹽水法輸注用量更少

研究表明，早期過(guò)多的液體輸入是引起低出生體重兒諸多疾病的高危因素，體質(zhì)量越低，發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)越高，需要嚴(yán)格限制水和鹽類的攝入，最小限度補(bǔ)充液體，尤其強(qiáng)調(diào)恒速，忌忽快忽慢[6]。PICC置管過(guò)程中，置管者左手抓住患兒肢體，右手送導(dǎo)管，需由助手手動(dòng)推注等滲鹽水，置管者送導(dǎo)管同時(shí)觀察心電圖波形，由于雙人操作，動(dòng)作難以同步；同時(shí)手動(dòng)推注等滲鹽水法一次到位率較低，需多次調(diào)整導(dǎo)管的位置，在調(diào)整導(dǎo)管過(guò)程中，仍需不斷手推等滲鹽水，導(dǎo)致等滲鹽水用量難以估算。泵注法操作時(shí)只需助手連接微量注射泵，后續(xù)操作可由置管者一人完成，無(wú)需擔(dān)心與助手的動(dòng)作不協(xié)調(diào)問(wèn)題；而且利用微量注射泵建立持續(xù)穩(wěn)定的鹽水柱，引導(dǎo)的腔內(nèi)心電圖波形更連續(xù)，操作可控性更好，等滲鹽水用量更少。本研究顯示，泵注法輸注等滲鹽水的用量較手動(dòng)法更少，速度更均勻。

3.3 兩種方法均能達(dá)到導(dǎo)管尖端定位的效果

兩種方法置管后，泵注法置管位置正確率為86.27%，一次到位率為80.39%，手動(dòng)法置管位置正確率為85.29%，一次到位率為61.76%，導(dǎo)管尖端位置正確率和一次到位率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是本研究納入的樣本量較少，導(dǎo)致研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的偏差，其應(yīng)用效果有待增加樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證。但是，操作過(guò)程中手動(dòng)法推注等滲鹽水的壓力無(wú)法控制，導(dǎo)致引導(dǎo)出心電圖的波形大小不一，忽高忽低，而且?guī)缀趺坷純旱牟ㄐ尉兄袛?，?dǎo)致P波判斷困難，有時(shí)需要調(diào)整2～3次導(dǎo)管，甚至更多的次數(shù)；而泵注法引導(dǎo)心電圖的波形較穩(wěn)定，便于操作者觀察P波的變化，更易得到導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確位置，導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)明顯減少，一次到位率更高，減少了反復(fù)退出、送入導(dǎo)管所引起的不良反應(yīng)。