秦兆為 陳洪鑫 許琳婷 羅志松 盧 帆

(普寧市人民醫(yī)院，廣東省普寧市 515300)

慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)多見(jiàn)于中老年人，臨床表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、嘔吐等[1]，該病以手術(shù)治療為主。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)YL-1硬通道鉆孔引流術(shù)成為治療CSDH的主要術(shù)式[2]。但由于CSDH患者年齡偏大，又存在多種基礎(chǔ)疾病，故手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高[3]。因此，選擇合適的藥物聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療顯得尤為重要。為此，本研究選取200例CSDH患者開(kāi)展前瞻性對(duì)照研究，探討微創(chuàng)YL-1硬通道鉆孔尿激酶溶解引流聯(lián)合阿托伐他汀口服治療CSDH的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年10月至2019年5月診治的CSDH患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)MRI或者CT檢查診斷為CSDH者；(2)血腫為陳舊性不凝血者；(3)存在腦受壓、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)者；(4)符合手術(shù)適應(yīng)證者；(5)知情同意且簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CSDH有鈣化或骨化者；(2)血腫由腦腫瘤等其他疾病所致者；(3)凝血功能障礙者；(4)服用阿托伐他汀產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各100例。其中觀(guān)察組男78例，女22例；年齡40～80(65.32±5.01)歲；出血量 45～150(65.48±10.70)mL；血腫位置：雙側(cè)14例，右側(cè)52例，左側(cè)34例。對(duì)照組男79例，女21例；年齡42～80(66.54±5.12)歲；出血量50～155(65.50±10.72)mL；血腫位置：雙側(cè)15例，右側(cè)50例，左側(cè)35例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 接受微創(chuàng)YL-1硬通道鉆孔尿激酶溶解引流治療?；颊呷〗?cè)臥位，施行局部麻醉后，在CT指導(dǎo)下采用顱骨鉆孔器在血腫最大層面處刺入YL-1型穿刺針，留置引流管引流血液，引流過(guò)程中采用尿激酶(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠(chǎng)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020645)加生理鹽水沖洗血腫腔直至引流出清亮液體為止，術(shù)畢縫合穿刺點(diǎn)并固定引流管。

1.2.2 觀(guān)察組 接受微創(chuàng)YL-1硬通道鉆孔尿激酶溶解引流聯(lián)合阿托伐他汀口服治療。鉆孔引流術(shù)同對(duì)照組，但術(shù)中不沖洗血腫腔，鉆孔引流后直接向血腫腔注入尿激酶10 000 U+0.9%生理鹽水2 mL并封管，每2～4 h開(kāi)放引流一次，1～2次/d。術(shù)后第2天再次注入尿激酶20 000～40 000 U，每2～4 h開(kāi)放引流一次，直至血腫消失后拔出引流管。術(shù)后次日口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)，1次/d，20 mg/次，連續(xù)服用1個(gè)月。兩組術(shù)后均常規(guī)復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)調(diào)整穿刺針位置，接受相同的補(bǔ)液及抗感染治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組臨床療效：癥狀體征明顯消失，血腫消失≥99%為痊愈；癥狀體征消失，血腫消失50%～99%為顯效；癥狀體征改善，血腫消失30%～50%為有效；癥狀體征沒(méi)有變化，血腫消失<30%為無(wú)效[4]?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)對(duì)比兩組治療前后的格拉斯哥昏迷量表[5](Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分和日常生活能力量表[6](activity of daily living，ADL)評(píng)分：GCS評(píng)分用于評(píng)估患者精神狀態(tài)，分?jǐn)?shù)為3～14分，分?jǐn)?shù)越低表示患者意識(shí)狀態(tài)越差。ADL評(píng)分用于評(píng)估患者預(yù)后情況，總分100分，完全依賴(lài)為0～20分；重度依賴(lài)為25～45分；中度依賴(lài)為50～70分；輕度依賴(lài)為75～95分。(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥、血腫復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀(guān)察組患者治療總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 GCS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 治療前，兩組患者GCS評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組GCS評(píng)分、ADL評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀(guān)察組GCS評(píng)分、ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的GCS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥、血腫復(fù)發(fā)情況比較 觀(guān)察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、血腫復(fù)發(fā)率分別為4.00%、3.00%，低于對(duì)照組的28.00%、18.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、血腫復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

3 討 論

隨著時(shí)代的發(fā)展，人們生活節(jié)奏的加快，CSDH的發(fā)病率逐年上升，引起了廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。臨床上CSDH治療以手術(shù)為主，但傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大、預(yù)后不理想，還有待改進(jìn)[7]。因此，采取合適的藥物聯(lián)合手術(shù)治療以提高患者的生活水平，加快其康復(fù)顯得尤為重要。

近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，微創(chuàng)YL-1硬通道鉆孔引流術(shù)是一種新術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床中[8]。有研究[9]表明，在鉆孔引流術(shù)中加入尿激酶對(duì)治療CSDH有一定的療效。尿激酶作為一種酶蛋白，可以將纖維蛋白溶酶原催化分解成纖維蛋白溶酶，使血凝塊和引流管處的阻塞物溶解，從而保持引流管暢通，徹底引流血腫液，減少血腫復(fù)發(fā)。同時(shí)尿激酶毒性低，本身抗原性較小，半衰期為20 min左右，能夠頻繁使用，且不會(huì)影響人體凝血功能[10]。阿托伐他汀是一種羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，它可以通過(guò)抑制肝細(xì)胞中羥甲基戊二酰輔酶A來(lái)降低血中低密度脂蛋白膽固醇水平，從而達(dá)到降脂效果。同時(shí)它還能拮抗炎癥因子，抑制血管內(nèi)平滑肌增生，完善血管內(nèi)皮作用，從而減少血腫形成[11]。有研究[12]發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可以幫助恢復(fù)患者神經(jīng)功能，提高CSDH療效，有利于預(yù)后。本研究結(jié)果表明，相比單純手術(shù)加尿激酶溶解治療，觀(guān)察組聯(lián)合阿托伐他汀治療的總有效率顯著提高，提示微創(chuàng)YL-1硬通道鉆孔尿激酶溶解引流聯(lián)合阿托伐他汀治療CSDH的療效確切。這可能是因?yàn)橛^(guān)察組術(shù)中沒(méi)有沖洗血腫腔，避免發(fā)生再出血，而定期注入尿激酶可以更徹底引流血腫，縮短引流時(shí)間和臥床時(shí)間，減少感染和復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。另外阿托伐他汀又能夠拮抗炎癥，催生新血管，改善神經(jīng)功能和預(yù)后。本研究觀(guān)察組治療后GCS評(píng)分、ADL評(píng)分均較對(duì)照組高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和血腫復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低也表明了這一點(diǎn)。

綜上所述，CSDH采用微創(chuàng)YL-1硬通道鉆孔尿激酶溶解引流聯(lián)合阿托伐他汀口服治療的效果較好，能明顯改善患者神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率和血腫復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。