孔偉 郭強(qiáng) 林文聰 陳文堅(jiān) 譚麗珊

[摘要] 目的 探討MRI對(duì)鑒別囊實(shí)性卵巢上皮性腫瘤（EOT）良、惡性的價(jià)值。 方法 回顧性分析2018年1月～2020年4月我院69例囊實(shí)性卵巢EOT患者的影像學(xué)資料。將腫瘤分為良性、惡性?xún)山M，記錄腫瘤的MRI征象并比較各征象在兩組腫瘤間的差異。繪制ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)定性診斷效能，計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）。 結(jié)果 腫瘤的形態(tài)、邊界、構(gòu)成、實(shí)性成分強(qiáng)化程度、實(shí)性成分彌散情況及腹膜轉(zhuǎn)移在兩組EOT間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腫瘤的大小及腹水組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腫瘤的彌散情況在鑒別診斷中有較高的敏感性（0.848）和特異性（0.971），各征象聯(lián)合能顯著提高診斷AUC（0.932）。 結(jié)論 MRI能很好地顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，聯(lián)合平掃、增強(qiáng)及DWI圖像上的各種征象能提高囊實(shí)性EOT的定性診斷效能。

[關(guān)鍵詞] 卵巢上皮性腫瘤;囊實(shí)性腫瘤;磁共振成像;影像診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.31? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the value of MRI in differentiating benign and malignant cystic and solid epithelial ovarian tumors（EOT）. Methods The imaging data of 69 EOT patients with EOT in our hospital from January 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed. The tumors were divided into the benign group and the malignant group. The MRI signs of the tumors were recorded， and the differences between the two groups of tumors were compared. The ROC curve was drawn to evaluate the qualitative diagnostic efficiency and the area under the ROC curve（AUC） was calculated. Results The tumor morphology， boundary， composition， solid component enhancement degree， solid component diffusion， and peritoneal metastasis were significantly different between the two groups of EOT（P<0.05）. There was no difference in the tumor size and ascites between roup（P>0.05）. Tumor diffusion had high sensitivity（0.848） and specificity（0.971） in the differential diagnosis， and the combination of various signs can significantly increase the AUC（0.932）. Conclusion MRI can show the internal structural features of the tumor well， and the combination of various signs on the plain scan， enhanced， and DWI images can improve the qualitative diagnostic efficiency of cystic EOT.

[Key words] Epithelial ovarian tumor; Cystic solid tumors; Magnetic resonance imaging; Imaging diagnosis

卵巢上皮性腫瘤（Epithelial ovarian tumor，EOT）約占卵巢腫瘤的60%～70%，其發(fā)病較隱匿，早期無(wú)明顯癥狀，臨床缺乏敏感而特異的診斷方法，病死率居?jì)D科腫瘤首位[1]。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊的主要手段，包括超聲、CT、MRI及PET/CT。超聲檢查在診斷惡性腫瘤方面有較高靈敏度，較低特異性的特點(diǎn)[2]。CT及PET/CT均存在輻射風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)PET/CT易受膀胱和輸尿管內(nèi)殘存放射性核素及腸道非特異度攝取18F-FDG的干擾而影響診斷效果。MRI是一種無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查技術(shù)，具有高軟組織分辨率的特點(diǎn)，通過(guò)多序列、多平面、多參數(shù)的立體成像能夠很好地顯示腫瘤的結(jié)構(gòu)、形態(tài)學(xué)、血供來(lái)源及血流動(dòng)力學(xué)特征，有助于卵巢腫瘤的定位、定性診斷[3-6]。本研究收集含囊、實(shí)性成分的EOT資料旨在分析MRI在腫瘤良、惡性鑒別中的價(jià)值，為臨床診斷及治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月～2020年4月期間前來(lái)我院行盆腔MRI檢查的EOT患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①附件區(qū)同時(shí)含囊性及實(shí)性成分的腫瘤;②經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為EOT;③圖像質(zhì)量好、無(wú)偽影等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)性腫塊（不含囊性成分）或純囊性腫塊（不含實(shí)性成分）;②卵巢非上皮性腫瘤;③影像學(xué)檢查前已行治療（如手術(shù)、放療或化療等）或侵入性檢查。符合標(biāo)準(zhǔn)共69例，主要臨床表現(xiàn)為不同程度腹脹或腹痛，伴或不伴陰道流血、月經(jīng)紊亂、體重下降，CA125 10.2～2533 U/mL（參考值0～35 U/mL），年齡21～84歲，中位年齡53.1歲。所有患者均行MRI平掃、DWI及增強(qiáng)掃描，檢查征得患者及家屬同意，使用造影劑者簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

采用荷蘭飛利浦公司Achieva 1.5 T磁共振，體部相控陣線(xiàn)圈。所有患者均行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描，范圍從盆底到臍孔，病灶較大者增大掃描上限以保證包括腫瘤全部，訓(xùn)練呼吸后屏氣掃描并適當(dāng)運(yùn)用呼吸門(mén)控。

平掃序列及參數(shù)：T1WI軸位（TR529 ms，TE14 ms，層厚6 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×380 mm，重建矩陣256×256），T2WI軸位及矢狀位（TR3500，TE90 ms，層厚5～6 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×380 mm，重建矩陣256×256），T2-SPAIR冠狀位（TR2300 ms，TE70 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×380 mm，重建矩陣256×256）。

彌散加權(quán)成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）采用橫斷面單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像序列（SE-EPI）（TR2500 ms，TE85 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV350 mm×380 mm，矩陣256×256），增強(qiáng)前進(jìn)行，行橫軸位成像，三個(gè)方向施加擴(kuò)散敏感梯度磁場(chǎng)，b值取0、800 s/mm2，平均次數(shù)為6次。掃描完成后生成表觀彌散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC）圖。

增強(qiáng)對(duì)比劑選用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），注射劑量為0.2 mmol/kg，手臂靜脈人工推注，注射對(duì)比劑后行橫斷面、冠狀位及矢狀面T1WI掃描。

1.3 圖像處理與分析

所有圖像傳至PACS，由兩名具有10年以上婦科影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在未告知病理結(jié)果的前提下共同分析，達(dá)成一致意見(jiàn)。觀察征象包括：①大?。ㄗ畲髲剑?②形態(tài)：規(guī)則、不規(guī)則;③邊界：清晰、模糊（包括向周?chē)址福?④構(gòu)成：囊性為主（實(shí)性成分<1/3）、混合囊實(shí)性（實(shí)性成分≥1/3）;⑤實(shí)性成分強(qiáng)化程度（與正常子宮肌層強(qiáng)化程度比較）：高、低強(qiáng)化;⑥D(zhuǎn)WI上實(shí)性區(qū)彌散受限情況：受限、不受限;⑦腹水：有、無(wú);⑧腹膜轉(zhuǎn)移：有、無(wú)。

手術(shù)病理標(biāo)本由10%甲醛固定并經(jīng)脫水、浸蠟、包埋后切片，行蘇木素-伊紅（HE）染色，在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變;再行免疫組織化學(xué)染色觀察組織抗原。各組切片由2名具有病理副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)者綜合分析、作出結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有腫瘤依據(jù)病理結(jié)果并對(duì)照WHO分類(lèi)（2014版）分為良性、交界性及惡性，將良性者記為良性EOT;交界性及惡性者歸為惡性組，記為惡性EOT。采用SPSS 25.0及MedCalc19.0統(tǒng)計(jì)軟件聯(lián)合分析，計(jì)量資料以（x±s）表示。比較各征象在良、惡性EOT組間的差別：分類(lèi)變量使用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

運(yùn)用受試者工作特征曲線(xiàn)（Receiver operation characteristic curve，ROC）評(píng)價(jià)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的征象對(duì)腫瘤定性診斷的效能，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（Area under curve，AUC）。

2 結(jié)果

2.1 病理分類(lèi)

良性EOT 31例，雙側(cè)者5例，共36個(gè);惡性EOT 38例，雙側(cè)者8例，共46個(gè)，其中交界性腫瘤12個(gè)，卵巢癌34個(gè)。

2.2 影像征象

良性EOT多表現(xiàn)為以囊性為主、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的腫塊，實(shí)性成分多為低強(qiáng)化、極少?gòu)浬⑹芟?、無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖1。惡性EOT多表現(xiàn)為混合囊實(shí)性、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊的腫塊，實(shí)性成分多為高強(qiáng)化、彌散大多受限，見(jiàn)圖2。腫瘤的形態(tài)、邊界、構(gòu)成、實(shí)性成分強(qiáng)化程度、實(shí)性成分彌散情況及腹膜轉(zhuǎn)移在兩組EOT間均有明顯差異（P<0.05），腫瘤的大小及腹水組間無(wú)差異（P>0.05）（表1）。

2.3 鑒別診斷效能

腫瘤的形態(tài)、邊界、構(gòu)成、強(qiáng)化程度、彌散情況、腹膜轉(zhuǎn)移在鑒別診斷中的敏感性及特異性分別為0.717、0.543、0.609、0.696、0.848、0.431及0.694、1.000、 0.722、0.750、0.971。單獨(dú)運(yùn)用彌散特征進(jìn)行鑒別有較高的AUC（0.882），各征象聯(lián)合能顯著提高診斷AUC（0.932）（表2）。MRI征象對(duì)惡性EOT（定性）診斷的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)封三圖5。

3 討論

囊實(shí)性EOT包含了多種組織類(lèi)型和分化程度的腫瘤，病理上分為良性、交界性和惡性三類(lèi)，不同性質(zhì)的腫瘤在治療選擇及預(yù)后改善上有極大差異。交界性腫瘤盡管預(yù)后較惡性腫瘤好，但是因其有一定侵襲性及轉(zhuǎn)移特性被歸為卵巢上皮癌[7]，本次研究分組基于相同理由，僅分為良、惡性?xún)蓚€(gè)組別。良性者病灶多見(jiàn)于膨脹性生長(zhǎng)，惡性組生長(zhǎng)較快，各部分增長(zhǎng)速度不均勻，常向周?chē)?rùn)。

過(guò)往報(bào)道顯示MRI在EOT的術(shù)前診斷及鑒別診斷上有較多優(yōu)勢(shì)[8-10]。本組病例顯示兩組腫瘤在形態(tài)上存在差異，良性組更多表現(xiàn)出規(guī)則形狀，一定程度上反映了其生長(zhǎng)特性。然而，由于組織類(lèi)型及內(nèi)部構(gòu)成等方面的不同，良性腫瘤也可能表現(xiàn)為分葉或不規(guī)則狀，低級(jí)別、分化較好的惡性腫瘤也可能是規(guī)則形態(tài)，其對(duì)腫瘤定性診斷的敏感性及特異性均較低。腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)及強(qiáng)化程度能反映出腫瘤的分化和血供[11]。不同病理組織的細(xì)胞結(jié)構(gòu)及血液供應(yīng)源、供應(yīng)量存在差異，本次結(jié)果良性組大多為囊性為主（實(shí)性成分<1/3）、實(shí)性成分低強(qiáng)化，惡性組多為混合囊實(shí)性（實(shí)性成分≥1/3）、實(shí)性成分高強(qiáng)化，反映了相對(duì)于良性者，惡性EOT內(nèi)細(xì)胞含量多、間質(zhì)含量較少及新生血管更豐富。部分良性EOT實(shí)性成分較多與高強(qiáng)化，推測(cè)可能與腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型及血供差異相關(guān)。病灶的邊界及腹膜轉(zhuǎn)移在良、惡性EOT間有顯著性差異，腫瘤的邊界模糊和（或）腹膜轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)對(duì)良性腫瘤有絕對(duì)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值（陰性預(yù)測(cè)值100%），對(duì)惡性腫瘤提示的特異性特別高（1.000）。過(guò)往研究認(rèn)為，良性腫瘤雖然沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移，但是黏液性腫瘤偶可見(jiàn)破裂瘤種植于腹膜形成腹腔黏液瘤[12]，這在本組病例中沒(méi)有出現(xiàn)。腫瘤的大小及腹水的有無(wú)在兩組EOT間沒(méi)有差異。

DWI是通過(guò)無(wú)創(chuàng)觀察體內(nèi)水分子彌散特點(diǎn)來(lái)其反映各組織微觀結(jié)構(gòu)變化的方法。相關(guān)研究表示[13-15]，水分子的活動(dòng)與組織密度、數(shù)目、內(nèi)外間隙、排列方式等有關(guān)：組織彌散受限表示腫瘤細(xì)胞密集、數(shù)量較多、細(xì)胞外間隙小的組織;反之，則提示腫瘤細(xì)胞疏松、數(shù)量較少、細(xì)胞外間隙大。本研究顯示，兩組腫瘤實(shí)性部分彌散情況有差異：惡性組絕大部分病例彌散受限，而良性組絕大部分病例彌散不受限。結(jié)果與惡性卵巢腫瘤細(xì)胞呈多層排列、細(xì)胞密集度高及良性卵巢腫瘤細(xì)胞呈單層排列、細(xì)胞密集度低的特點(diǎn)相符，且對(duì)腫瘤的定性診斷有較高的敏感性和特異性（分別為0.848和0.971）。

盡管多個(gè)MRI征象在兩組囊實(shí)性EOT間存在差異，但是單個(gè)征象在組間仍舊有較大重疊，受診斷敏感性和/或特異性的影響，單獨(dú)運(yùn)用鑒別良、惡性EOT的價(jià)值不高。聯(lián)合有差異的各征象進(jìn)行定性診斷能使AUC值達(dá)到最優(yōu)。此外，本次為回顧性研究，病例存在一定的選擇偏倚;其次，單中心、樣本量有限，且病例分布不均，結(jié)果尚需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，MRI檢查能夠較好反映腫瘤的整體及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對(duì)囊實(shí)性EOT鑒別診斷有重要價(jià)值，DWI上腫瘤的彌散程度較其他征象有較高的敏感性和特異性，聯(lián)合平掃、增強(qiáng)及DWI圖像上的各種征象能提高囊實(shí)性EOT的定性診斷效能。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 溫蒙科，熊廷川，沈谷群，等.卵巢交界性腫瘤保留生育功能的不同手術(shù)方式療效對(duì)比[J]. 新疆醫(yī)學(xué)，2018，48（1）：36-39.

[2] CT及MRI在卵巢上皮交界性與惡性腫瘤鑒別中的研究進(jìn)展[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2019，35（3）：478-480，490.

[3] Mukuda N，F(xiàn)ujii S，Inoue C，F(xiàn)ukunaga T，et al.Bilateral ovarian tumors on MRI：How should we differentiate the lesions？[J].Yonago Acta Med， 2018，61（2）：110-116.

[4] An H，Lee EYP，Chiu K，et al.The emerging roles of functional imaging in ovarian cancer with peritoneal carcinomatosis[J].Clin Radiol，2018，73（7）：597-609.

[5] Sharma SK，Nemieboka B，Sala E，et al.Molecular imaging of ovarian cancer[J].J Nucl Med，2016，57（6）：827-833.

[6] 武慶利，趙祖來(lái)，付劍平，等.CT及MRI顯示卵巢血管和輸卵管對(duì)盆腔腫瘤的診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2018，37（3）：466-470.

[7] Zeppernick F，Meinhold-Heerlein I.The new FIGO staging system for ovarian， fallopiantube，and primary peritoneal cancer[J].Arch Gynecol Obstet，2014，290（5）：839-842.

[8] 宋宏濤，時(shí)惠平，柴曉媛，等.卵巢上皮性腫瘤的MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2016，14（4）：396-399.

[9] Li YA，Qiang JW，Ma FH，et al. MRI features and score for differentiating borderline from malignant epithelial ovarian tumors[J]. Eur J Radiol，2018，98：136-142.

[10] 連鵬，潘靜.MRI對(duì)卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的鑒別診斷價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志，2019，34（8）：1358-1361.

[11] 任明達(dá)，劉樹(shù)學(xué)，唐玉德，等.卵巢腫瘤定性診斷及卵巢癌術(shù)前分期：MRI與病理對(duì)照研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2015，13（4）：87-90.

[12] 李院華，喻思思，康紅祥，等.卵巢囊實(shí)性占位性病變的MRI診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2014，29（9）：1021-1024.

[13] Gueli Alletti S，Rossitto C，Perrone E，et al.Needleoscopic conservative staging of borderline ovarian tumor[J].J Minim Invasive Gynecol，2017，24（4）：529-530.

[14] 張朝暉，李竹浩，方字文.不同b值組合時(shí)Vx2腫瘤ADC值差異的評(píng)估及與肌肉的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（9）：1329-1332.

[15] 石良瑜，陳萍，江燕萍.DCE-MRI與DWI對(duì)不同性質(zhì)囊實(shí)性卵巢腫瘤的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2019，17（6）：119-121.

（收稿日期：2020-06-09）