劉慧梅，徐世林

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為一種高發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病，以氣流受限不完全可逆為主要特征，可引發(fā)多種癥狀、體征，對(duì)患者健康及生命安全有較大影響。COPD病程遷延，可反復(fù)發(fā)作，急性加重期患者癥狀出現(xiàn)急性惡化，呼吸困難加劇，若未及時(shí)干預(yù)，可能造成患者死亡。在COPD急性加重期患者的治療、護(hù)理中，及時(shí)、有效改善患者呼吸狀況具有重要意義，其中呼吸支持方式的選擇至關(guān)重要。本研究對(duì)COPD急性加重期治療及護(hù)理中應(yīng)用經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧與無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月長海醫(yī)院虹口院區(qū)收治的82例COPD急性加重期患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，無交流障礙；符合COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；經(jīng)該院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)；患者及家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者；肝、心、腎、腦等重要臟器嚴(yán)重功能不全者；氣道阻塞或分泌物過多；精神疾病患者；休克、心律失常者。82例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組，A組：41例，男性25例，女性16例；年齡(65.2±5.3)歲，范圍42～83歲；COPD病程(14.3±2.8)年，范圍5～23年；臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)22例。B組：41例，男性26例，女性15例；年齡(65.2±5.2)歲，范圍45～81歲；COPD病程(14.2±2.8)年，范圍6～22年；臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)23例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 A組行經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧，采用新西蘭Fisher & Paykel公司生產(chǎn)的專用呼吸管路、MR850溫化濕化器及空氧混合儀，氣體加溫至37 ℃，100%相對(duì)濕度，流量20～40 L/min，吸入氧濃度30%～50%。B組行無創(chuàng)機(jī)械通氣，面罩連接無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用自主/時(shí)間控制通氣(S/T)模式，呼氣壓力為4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣壓力為8 cmH2O，根據(jù)患者具體情況，對(duì)參數(shù)予以調(diào)整。期間2組患者均給予：(1)心理護(hù)理。COPD患者在心理方面存在一些問題，如緊張、抑郁等不良心理反應(yīng)均會(huì)對(duì)臨床治療產(chǎn)生一定程度的影響。(2)注重加強(qiáng)COPD的健康宣教，包括COPD的相關(guān)知識(shí)教育，自我護(hù)理細(xì)節(jié)教育以及如何配合治療等方面的健康宣教，可采取形式多樣的健康宣教形式。(3)綜合護(hù)理，對(duì)呼吸頻率、心率等生命體征予以監(jiān)測(cè)；嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予藥物；加強(qiáng)心理干預(yù)，對(duì)呼吸支持的必要性及相關(guān)原理進(jìn)行講解，耐心解答患者疑問，多給予鼓勵(lì)與安撫；根據(jù)患者具體情況選擇營養(yǎng)支持方式；加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防：①無創(chuàng)機(jī)械通氣患者避免張口呼吸機(jī)吞氣，避免胃腸脹氣，治療間隙適當(dāng)飲水，患者在摘掉面罩后，對(duì)面罩壓迫部位進(jìn)行按摩，避免發(fā)生皮膚紅腫及潰瘍。對(duì)于出現(xiàn)胃腸脹氣患者，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其取半臥位，以減輕對(duì)膈肌壓力，同時(shí)對(duì)腹部進(jìn)行按摩或熱敷，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑給于藥物。②經(jīng)高流量加溫濕化吸氧患者合理選擇鼻導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管內(nèi)徑<鼻孔內(nèi)徑的50%，避免漏氣及鼻黏膜損傷，并妥善固定，固定采用裁剪為2 cm寬，6 cm長的水膠體敷料貼，對(duì)管路予以嚴(yán)格管理，定期更換濕化器中用水，每周更換管路，防止感染。對(duì)于出現(xiàn)鼻面部壓傷患者，護(hù)理人員需每隔4 h松開面罩20 min左右，必要時(shí)可給于敷料保護(hù)。對(duì)于出現(xiàn)排痰障礙者，護(hù)理人員應(yīng)通過不同方法協(xié)助其排痰，必要時(shí)可行人工吸痰或霧化稀釋痰液。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、后抽取患者橈動(dòng)脈血2 ml，以丹麥雷度ABL800血?dú)夥治鰞x對(duì)二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)予以測(cè)定，同時(shí)測(cè)定患者干預(yù)前、后心率(HR)及呼吸頻率(RR)。記錄患者呼吸支持時(shí)間、呼吸治療費(fèi)用及呼吸治療期間對(duì)患者的心理干預(yù)次數(shù)。以視覺模擬法(VAS)[2]對(duì)患者通氣舒適度予以評(píng)估，在紙上劃10 cm橫線，橫線兩端分別為0分與10分，1 cm代表1分，患者根據(jù)自我感受在橫線相應(yīng)位置標(biāo)注，≤2分為優(yōu)，3～5分為良，>5分為差?；颊叱鲈呵?，填寫自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，包括滿意、一般、不滿意。觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)及HR、RR 干預(yù)前2組患者PaO2、PaCO2、HR、RR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)干預(yù)后，2組上述指標(biāo)均有明顯改善，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后2組上述指標(biāo)組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組干預(yù)前后PaO2、PaCO2、HR、RR對(duì)比(x±s)

注：與本組干預(yù)前對(duì)比aP<0.05。A組為經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組。PaO2為氧分壓，PaCO2為二氧化碳分壓，HR為心率，RR為呼吸頻率。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 通氣情況 與B組對(duì)比，A組呼吸支持時(shí)間、呼吸治療費(fèi)用及心理干預(yù)次數(shù)均明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 2組呼吸支持時(shí)間、呼吸治療費(fèi)用、心理干預(yù)次數(shù)對(duì)比(x±s)

注：A組為經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組

2.3 舒適度 A組通氣舒適度優(yōu)良率為95.12%，與B組75.61%對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組通氣舒適度對(duì)比[例(%)]

注：與A組比較χ2=6.248，aP<0.05。A組為經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組

2.4 護(hù)理滿意度 A組護(hù)理滿意率為97.56%，與B組82.93%對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度對(duì)比[例(%)]

注：與A組比較χ2=4.987，aP<0.05。A組為經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 A組并發(fā)癥為4.88%，與B組21.95%對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

注：與A組比較χ2=5.145，aP<0.05。A組為經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組

3 討論

COPD是一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)于老年患者，吸煙人群以及存在基礎(chǔ)肺部疾病患者。COPD患者氣道阻塞且氣流受限，導(dǎo)致阻塞性的通氣障礙并發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸衰竭[3]。COPD具有較高死亡率，其中急性加重是導(dǎo)致患者死亡主要原因，COPD急性加重期患者在短期內(nèi)出現(xiàn)喘息、咳嗽、氣促加重，痰量明顯增加，需及時(shí)予以干預(yù)。COPD急性加重期患者呼吸力學(xué)異常，導(dǎo)致呼吸負(fù)荷與耗氧量明顯增加，從而超出呼吸自身代償能力，有效肺泡通氣無法維持，極易出現(xiàn)呼吸衰竭。有數(shù)據(jù)顯示，在急性加重期患者中，80%～90%存在呼吸衰竭[4]。因此在COPD急性加重期臨床護(hù)理中，選擇有效的呼吸支持方式至關(guān)重要。目前臨床常用呼吸支持方式包括高流量加溫濕化吸氧、有創(chuàng)機(jī)械通氣、無創(chuàng)機(jī)械通氣等。

無創(chuàng)機(jī)械通氣是當(dāng)前最為常用呼吸支持方式之一，無需建立人工氣道，創(chuàng)傷性相對(duì)有創(chuàng)通氣操作簡單、創(chuàng)傷小，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。但無創(chuàng)機(jī)械通氣密閉性及穩(wěn)定性相對(duì)較差，需保障鼻罩或面罩與患者完全貼合，對(duì)患者配合度要求較高，且影響舒適度[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在無創(chuàng)機(jī)械通氣中，部分患者依從性差、耐受性不佳，常自行取下鼻面罩，影響臨床治療，需護(hù)理人員加強(qiáng)心理干預(yù)及健康宣教[6]。正是因?yàn)檫@些不利因素，如何高效治療患者同時(shí)增強(qiáng)患者耐受的呼吸支持方式成為新的研究熱點(diǎn)。經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧一直以來通常被臨床用于治療新生兒及嬰幼兒的呼吸衰竭的治療，近年間由于其穩(wěn)定、舒適、高效的治療效果，越來越被臨床醫(yī)師所重視并應(yīng)用于成人的氧療[7]，經(jīng)大量臨床研究，發(fā)現(xiàn)可將氧氣完全濕化，并加溫至37 ℃，不僅能保障氣道黏膜纖毛功能，同時(shí)可提高患者舒適度，減少鼻腔干燥、誤吸等情況發(fā)生。另一方面，經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧可通過輸送高流量氣體，降低吸氣阻力，減少呼吸做功，避免呼吸疲勞[8-9]。有學(xué)者認(rèn)為，相比于無創(chuàng)機(jī)械通氣，經(jīng)鼻吸氧能減輕患者拘束閉塞感，對(duì)進(jìn)食、飲食等影響較小，患者接受度更高[10]。

本研究中，A組患者應(yīng)用經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧，B組應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，結(jié)果顯示2組干預(yù)后PaO2、PaCO2、HR、RR均較干預(yù)前有顯著改善，2組組間對(duì)比無明顯差異，提示2種呼吸支持方式均可有效改善患者氧合狀態(tài)。但A組呼吸支持時(shí)間、呼吸治療費(fèi)用及心理干預(yù)次數(shù)均較B組減少，且A組通氣舒適度優(yōu)良率及護(hù)理滿意率分別達(dá)95.12%、97.56%，顯著高于B組，同時(shí)A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，明顯較B組低，表明經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧在提高患者舒適度、降低并發(fā)癥發(fā)生概率、促進(jìn)患者康復(fù)、減少護(hù)理工作量及提高患者護(hù)理滿意度方面，更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧與無創(chuàng)機(jī)械通氣用于COPD急性加重期治療護(hù)理中，均有確切效果，但前者可提高舒適度、縮短治療時(shí)間、減少護(hù)理工作量、改善患者護(hù)理滿意度、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有更高的臨床價(jià)值。