1 病例救治經(jīng)過

1.1 患者入院經(jīng)過

患者，男性，52歲，既往有高血壓病史。自2019年12月1日以來，在黃岡長期從事菜市場販賣海鮮工作，無華南海鮮市場工作及接觸史。3天前從菜市場返家后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39.0℃，伴干咳。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3天后檢查肺部CT，提示雙肺為磨玻璃樣改變，患者表現(xiàn)為呼吸困難、言語不連續(xù)，面罩給氧流量8～10 L，患者指脈氧維持在92%～94%，血氣分析SpO266%、PCO243 mmHg。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮重癥肺炎、I型呼吸衰竭，轉(zhuǎn)來我院查血淋巴細胞明顯降低，胸部CT提示雙肺散在多發(fā)條片、細網(wǎng)格樣磨玻璃密度影，經(jīng)多學(xué)科會診后，考慮病毒性肺炎收治入院，入院后檢測冠狀病毒核酸（+），給予抗病毒、激素等對癥支持治療。本次因“發(fā)熱3天”于2020年1月5日晚收治在急診隔離病房。

1.2 患者在我院診療經(jīng)過概述

入院后予以抗病毒治療，予以傳統(tǒng)氧療進行呼吸支持，但病情呈進展趨勢。入院第3天患者出現(xiàn)呼吸困難及憋喘癥狀加重，伴血氧飽和度下降至65%，呼吸頻率在40次/分以上，無創(chuàng)通氣1小時無改善，指脈氧維持在80%～85%，血氣分析SpO256%、PCO261 mmHg，后行氣管插管連呼吸機輔助通氣，復(fù)查CT提示雙肺病變斑片明顯增大并出現(xiàn)雙肺部大部分實變，俯臥位通氣等復(fù)查CT（圖1）明顯進展，遂行氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣，采取肺保護性通氣策略，聯(lián)合俯臥位通氣但效果仍不明顯，出現(xiàn)二氧化碳蓄積（PaCO275 mmHg）。

診療團隊立即進行ECMO上機指征評估及生存率RESP評估。危險評級為III級，生存率約為57%，與家屬溝通后行ECMO治療，武漢大學(xué)中南醫(yī)院急危重癥移動ECMO支持中心團隊，20分鐘內(nèi)成功上機運轉(zhuǎn)。

VV-ECMO運行后（圖2），ECMO管理團隊進行常規(guī)抗凝、氧流量、血流量、血氧（膜前、膜后）等監(jiān)測逐步降低ECMO支持氧濃度，每日復(fù)查床邊胸片，運行5天后，關(guān)閉ECMO氧流，觀察6小時，評估撤機指征，患者氧合可維持正常，予以拔管撤機。呼吸機維持支持治療，次日評估呼吸機參數(shù)后，行呼吸機撤機試驗，拔除氣管插管，患者神志清醒，后逐步下床活動無障礙，鼻導(dǎo)管吸氧氧流量維持2-3 L,氧合維持正常，至第七天成功撤離ECMO，第八天清醒后撤離呼吸機，第12天轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)隔離觀察，復(fù)查2019-nCOV核酸2次陰性，第20天考慮治愈予以出院。

2 病例成功救治經(jīng)驗分享

2.1 及時復(fù)查肺部影像學(xué)是病情評估必不可少的手段

新型冠狀病毒感染的肺炎進展迅速，有時影像學(xué)進展與癥狀嚴重程度并不一致，需及時復(fù)查肺部CT或X線，一般為3天左右，病情變化時隨時復(fù)查。該患者入院3天出現(xiàn)呼吸困難和憋喘，復(fù)查CT顯示感染明顯加重為ECMO的早期評估奠定了基礎(chǔ)。

2.2 ECMO的早期評估和運用是危重癥病毒性肺炎的重要治療手段

如該病例，危重癥患者肺部病灶面積廣、感染重，可能迅速導(dǎo)致呼吸及循環(huán)衰竭，一般氧療支持效果差時，ECMO團隊的早期評估、迅速集結(jié)和及上機時機很重要。治療及時可避免缺氧帶來的多器官功能衰竭，極大地改善了患者的預(yù)后。ECMO上機后需及時調(diào)整支持力度，每日仔細評估撤機指征，爭取早日撤機減少并發(fā)癥，該患者上機5天后及時拔管撤機，未出現(xiàn)出血、血流感染及肢體缺血等并發(fā)癥。

2.3 抗凝的管理是ECMO正常運行的關(guān)鍵

該患者ECMO期間采用肝素抗凝，密切監(jiān)測凝血功能，做好抗凝管理，未出現(xiàn)全身及管道出血、凝血等并發(fā)癥。

2.4 做好個人防護是醫(yī)護人員自我保護的重要保障

防護設(shè)備的穿戴為ECMO上機時的穿刺置管帶來了一定困難，ECMO患者吸痰、翻身等護理操作會導(dǎo)致體液的飛濺，增加暴露風(fēng)險，尤其呼吸機排氣、ECMO的排氣孔均可能導(dǎo)致醫(yī)護暴露，需做好個人防護，減少醫(yī)護感染。

本病例中有護理該患者的護士感染，是慘痛的教訓(xùn)。