王衛(wèi)國(guó)，胡 姮，宋 璐，龔曉明，屈艷娟*，魯植艷*

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科（武漢 430071）

2.華中科技大學(xué)附屬梨園醫(yī)院呼吸科（武漢 430077）

截至2020年1月28日17時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒（Novel coronavirus，2019-nCoV）感染的肺炎患者4599例，已治愈出院68例，死亡106例，累計(jì)報(bào)告疑似病例6973例[1]。然而，自2020年1月12日WHO確認(rèn)此次不明原因肺炎的病原體為2019-nCoV[2]時(shí)起，直到1月24日24時(shí)報(bào)告病例才1287例，可能在對(duì)早期影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。因此，本文對(duì)14例不典型（早期）病例進(jìn)行總結(jié)。

1 材料與方法

回顧性分析符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的14例2019-nCoV感染的肺炎患者的影像學(xué)資料，觀察分析肺部CT影像表現(xiàn)。其中男性8例、女性6例，年齡22-63歲。全部病例均無(wú)基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)到過(guò)華南海鮮市場(chǎng)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分伴有頭痛、乏力、氣促、全身酸痛不適等。

檢查設(shè)備：采用西門子及GE 64排128層螺旋CT進(jìn)行掃描；患者采取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口至雙側(cè)肋弓下緣；掃描參數(shù)：120 KV，210 mA，采用高分辨HRCT掃描技術(shù)，層厚1 mm，層距1.25 mm。

2 結(jié)果

14例患者發(fā)熱立即檢查，4例胸部CT未發(fā)現(xiàn)病變。

病例1，男，42歲，3天前受涼后開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3℃。早期胸部CT未見(jiàn)異常（圖1A）；5天后出現(xiàn)局限性病變，病變邊緣模糊，伴空氣支氣管征（圖1B）；5天后繼續(xù)復(fù)查，出現(xiàn)左下肺實(shí)變、雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影（圖1C-D）。

病例2，男，53歲，于1周前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5°C，伴咽痛。早期胸部CT未發(fā)現(xiàn)異常（圖2A），1周后左下肺出現(xiàn)局限性磨玻璃密度影（圖2B）。

病例3，男，30歲，5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫不詳，伴全身乏力，偶有干咳，無(wú)意識(shí)障礙、胸痛、咯血等異常。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及磨玻璃影（圖3），治療1周后出院。

病變部位分布情況：8例病變局限性分布、累及單側(cè)肺，6例累及雙肺。以雙肺下葉及外周多見(jiàn)；或者呈現(xiàn)單肺單發(fā)亞實(shí)性磨玻璃影，伴小葉間隔增厚。

3 討論

2020年1月28日2019-nCoV感染的肺炎診斷指南第4版正式發(fā)布，2019-nCoV感染的肺炎明確具備人傳人的特點(diǎn)[3]。此次肺炎起病特征不典型，高熱起病者少，部分患者可無(wú)發(fā)熱。無(wú)基礎(chǔ)疾病者一般臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、干咳、乏力，很少有上呼吸道感染（打噴嚏或喉嚨痛）的癥狀，表明病變主要累及下呼吸道[4]。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第4版)》，同時(shí)符合以下2條即可定義為疑似病例：（1）流行病學(xué)史：發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14天內(nèi)曾經(jīng)接觸過(guò)來(lái)自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。（2）臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱；②具有典型肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。確診病例：符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)2019-nCoV核酸陽(yáng)性；或病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

胸部影像學(xué)檢查作為早期確診疑似病例的手段之一，由于其方便快捷，在臨床上應(yīng)用廣泛。對(duì)于典型雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，診斷比較容易，但此次2019-nCoV感染的肺炎為新出現(xiàn)的病毒[5]，人們對(duì)其臨床特征一無(wú)所知。是否具有一般病毒性肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)？我們比較發(fā)現(xiàn)其與H1N1肺炎有所不同。H1N1胸部CT表現(xiàn)呈現(xiàn)一定的發(fā)展規(guī)律[6-7]：①病變?cè)缙?，多表現(xiàn)為肺內(nèi)散在小片狀，胸膜下分布或沿支氣管樹分布的局灶性磨玻璃密度、實(shí)變影；②進(jìn)展期，多數(shù)患者在發(fā)病8-14天達(dá)到肺部浸潤(rùn)最嚴(yán)重的階段，磨玻璃密度影可融合成散在多發(fā)的實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征；③病變恢復(fù)期，以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?。部分可伴有縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、胸腔積液與縱隔氣腫等。

與2003年發(fā)生嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）相比，SARS的主要表現(xiàn)為：發(fā)病初期（發(fā)病2-3天）發(fā)熱明顯，影像常表現(xiàn)為肺內(nèi)小片狀異常影像，磨玻璃影常見(jiàn)，以下肺及周邊分布多見(jiàn)[8-9]。在發(fā)病3-7天內(nèi)進(jìn)行性加重，發(fā)病后2-3周進(jìn)入最嚴(yán)重的階段，稱為病變進(jìn)展期。磨玻璃影實(shí)變，可出現(xiàn)網(wǎng)格影，合并小葉間隔增厚[10]。小片狀發(fā)展為大片狀，單發(fā)進(jìn)展為多發(fā)或彌漫性病變。發(fā)展迅速、變化快，受累肺葉數(shù)多快速增加，病變可由一個(gè)肺葉進(jìn)展為多個(gè)肺葉，由一側(cè)肺發(fā)展為雙肺，甚至出現(xiàn)“白肺”。發(fā)病2-3周后，進(jìn)入吸收期，由多發(fā)、彌漫性病變向局限性轉(zhuǎn)變，密度開始減低，范圍逐漸縮小甚至消失，有的病人炎癥吸收后，遺留一些肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)[11]。

此次2019-nCoV 感染的肺炎來(lái)勢(shì)兇猛，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”十分重要。認(rèn)識(shí)到2019-nCoV 感染的肺炎不典型影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)早期識(shí)別發(fā)揮著重要的作用。建議及時(shí)多次影像學(xué)檢查及追蹤隨訪，可以快速、簡(jiǎn)便地確診，觀察病情變化。