馬紀(jì) 王海云

天津市第三中心醫(yī)院麻醉科，南開(kāi)大學(xué)附屬第三中心醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津市肝膽疾病研究所，天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室300170

0 引 言

肺動(dòng)脈高壓是一種肺血管疾病，與肺部疾病、缺氧、左心疾病等病因存在聯(lián)系，臨床上表現(xiàn)為乏力、疲勞、呼吸困難、暈厥，甚至可導(dǎo)致右心功能障礙，會(huì)造成患者死亡[1-3]。該病以結(jié)締組織病者、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓家族史者為好發(fā)群體，近些年處于育齡期的妊娠女性合并肺動(dòng)脈高壓的幾率也明顯增高，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率也隨之增加[4-5]。值得注意的是，合理、科學(xué)的麻醉管理直接影響到產(chǎn)婦妊娠結(jié)局和術(shù)后恢復(fù)效果。針對(duì)這一問(wèn)題，本文對(duì)妊娠合并肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期麻醉管理作如下綜述，旨在提升產(chǎn)婦及新生兒的健康水平。

1 肺動(dòng)脈高壓定義及病理生理特點(diǎn)

作為一組臨床病理生理綜合征，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生與不同發(fā)生機(jī)制有關(guān)，并且以肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高為特點(diǎn)[6-7]。它是由各種原因引起的海平面狀態(tài)下靜息時(shí)右心導(dǎo)管檢測(cè)的肺動(dòng)脈平均壓力≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的一組臨床病理生理綜合征[8]。總體來(lái)講，該病癥可以是一種獨(dú)立性疾病，大部分更是部分疾病發(fā)展至終末階段的病理生理狀態(tài)。目前，據(jù)最新肺動(dòng)脈高壓分類，指南按照病因不同將其分成五大類，分別為動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓、左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、肺部疾病或低氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓以及未明機(jī)制的肺動(dòng)脈高壓[9]。

肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，容易引起機(jī)體產(chǎn)生一系列病理生理改變，包括肺血管重構(gòu)、原位血栓形成、肺血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)等。其中肺血管收縮通常出現(xiàn)在肺動(dòng)脈高壓早期階段，且與內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)；而血管重構(gòu)作為肺動(dòng)脈高壓的病理學(xué)標(biāo)志，細(xì)胞進(jìn)行性增殖及抗凋亡在該階段發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中占據(jù)了重要地位[10-11]。隨著近些年臨床實(shí)踐觀察，以及部分學(xué)者對(duì)肺動(dòng)脈高壓分子機(jī)制的不斷深入探究，認(rèn)為所有類型肺動(dòng)脈高壓均存在包括血管舒張活性和收縮活性在內(nèi)的血管活性物質(zhì)（舒張活性：前列環(huán)素及一氧化氮；收縮活性：血栓素A2 及內(nèi)皮素-1）的失衡，繼而引起細(xì)胞增殖的異常改變[12-14]。值得注意的是，內(nèi)皮型一氧化氮合酶在血管內(nèi)產(chǎn)生的一氧化氮可調(diào)節(jié)血管功能，而肺動(dòng)脈高壓容易引起內(nèi)皮型一氧化氮合酶脫偶聯(lián)，從而使得一氧化氮生成顯著減少，氧自由基生成增多，內(nèi)皮功能嚴(yán)重受損，致使血管舒張功能明顯減退，甚至導(dǎo)致不可逆的肺動(dòng)脈壓增高，最終造成病情的進(jìn)一步惡化和發(fā)展[15]。

肺動(dòng)脈高壓早期其右心室功能尚能代償，舒張末期壓可在正常范圍內(nèi)；隨著病情的進(jìn)展，特別是急性加重期，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，導(dǎo)致右心室后負(fù)荷升高，右心室出現(xiàn)代償性肥厚；當(dāng)超過(guò)右心室的代償能力時(shí)，會(huì)出現(xiàn)右心排血量下降，甚至右心室功能衰竭[16]。當(dāng)肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在甚至進(jìn)行性加重時(shí)，右心室擴(kuò)大也會(huì)危害到左心室功能，最終造成惡性循環(huán)發(fā)生全心衰。由此可見(jiàn)，大部分肺動(dòng)脈高壓患者的死亡通常是因?yàn)樽笮暮陀倚墓δ苓M(jìn)行性下降所導(dǎo)致的全心衰竭，最終使心、腦、腎等全身重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重灌注不足，最終導(dǎo)致死亡[17]。

2 肺動(dòng)脈高壓對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響

部分調(diào)查報(bào)告顯示，妊娠女性發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的幾率較正常人群偏高，幾乎80%肺動(dòng)脈高壓患者為育齡期女性[18]。對(duì)于妊娠女性而言，發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的幾率為1.1/10 萬(wàn)左右，其中約60%妊娠女性幾乎在妊娠前已被確診，僅30%左右妊娠女性在妊娠期間才被確診[19]。合并肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)婦目前已被認(rèn)為是妊娠女性圍產(chǎn)期最兇險(xiǎn)合并癥之一，其可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后30 d 死亡率，降低胎兒存活率。

產(chǎn)婦方面，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生容易增加產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡率風(fēng)險(xiǎn)。以往研究顯示，肺動(dòng)脈高壓患者如若出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動(dòng)/其他室上性心律失常，其病死率可達(dá)80%，并且死于右心衰竭的妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦幾率約為17%～56%[20-21]。美國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查研究，納入了10年（2003～2012）妊娠住院分娩共1 519 例肺動(dòng)脈高壓患者，結(jié)果顯示，與非肺動(dòng)脈高壓患者比較，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者心血管事件的發(fā)生率明顯增加（24.8%vs 0.4%）[22]。此外，當(dāng)孕產(chǎn)婦處于妊娠32～34 周、分娩期和產(chǎn)后72 h 時(shí)，這3 個(gè)時(shí)期是孕產(chǎn)婦體內(nèi)血容量發(fā)生顯著變化的時(shí)期，會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。此階段部分妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦易因情緒激動(dòng)、勞累而使得機(jī)體產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，從而引發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，最易發(fā)生心衰、嚴(yán)重心律失常和猝死[23]。胎兒方面，影響主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，即肺動(dòng)脈高壓的遺傳特性和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，前者在妊娠期發(fā)現(xiàn)較少，而后者則會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、低出生體重兒，甚至其他嚴(yán)重后果（新生兒窒息、新生兒死亡等）[24-25]。研究調(diào)查顯示，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦中胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為3%～33%[26]。

3 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦的麻醉管理進(jìn)展

目前，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦病死率得以有效控制，但仍高于正常妊娠產(chǎn)婦。作為產(chǎn)婦臨床上常用的分娩方式，剖宮產(chǎn)手術(shù)成為妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的首選方法，然而如何做好該手術(shù)麻醉管理已成為當(dāng)前的研究重點(diǎn)。關(guān)于妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦的麻醉管理，已有部分學(xué)者對(duì)這一情況展開(kāi)了調(diào)查與分析，共包括4 個(gè)步驟，分別為手術(shù)時(shí)機(jī)及麻醉前評(píng)估、麻醉方式、麻醉監(jiān)測(cè)、術(shù)后觀察。各步驟內(nèi)容如下。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)及麻醉前評(píng)估

準(zhǔn)確、充分的術(shù)前評(píng)估為合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦圍術(shù)期麻醉管理提供了重要依據(jù)。是否需立即終止妊娠，要綜合考慮合并疾病的嚴(yán)重程度、母體的耐受程度及胎兒在體內(nèi)的發(fā)育情況。病情穩(wěn)定、癥狀輕、循環(huán)平穩(wěn)的孕婦，盡量在胎兒發(fā)育成熟的孕周終止妊娠，如果出現(xiàn)心功能不全時(shí)應(yīng)隨時(shí)終止妊娠。采用剖宮產(chǎn)方式終止妊娠更加安全[27]。之所以妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，是因?yàn)榻?jīng)陰道分娩過(guò)程中產(chǎn)婦由于持續(xù)宮縮、疼痛、焦慮、瓦氏動(dòng)作（閉口呼吸試驗(yàn)）等因素影響，對(duì)產(chǎn)婦的刺激大，極易誘發(fā)血管神經(jīng)性暈厥及循環(huán)衰竭，從而引起產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)異常改變，甚至延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間。理想麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)，手術(shù)本身時(shí)間短，產(chǎn)婦疼痛感消失，避免由疼痛引起的過(guò)度緊張焦慮，全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)使得循環(huán)可控且波動(dòng)小，并能根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整治療方案[28]。因而，對(duì)于妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦而言，建議在孕34～36 周進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，針對(duì)心功能嚴(yán)重不良且不足36 周產(chǎn)婦，則需在促肺成熟后開(kāi)展剖宮產(chǎn)手術(shù)。孕30～32 周產(chǎn)婦進(jìn)行多學(xué)科診療（新生兒科、呼吸科、產(chǎn)科、心內(nèi)科、麻醉科等）已受到大部分學(xué)者的推崇，目的在于減少不良預(yù)后，即改善產(chǎn)婦心肺功能，提高機(jī)體耐受力，加速手術(shù)進(jìn)程；綜合評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)前狀況，及時(shí)預(yù)估術(shù)中可能出現(xiàn)的異常情況，以指導(dǎo)麻醉醫(yī)生提前制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)預(yù)案[29-30]。以往有學(xué)者指出，在產(chǎn)婦分娩前至少1 周時(shí)進(jìn)行多學(xué)科診療，可有效降低其術(shù)后病死率[31]。妊娠前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者心功能情況，常規(guī)行心臟彩色多普勒超聲及心導(dǎo)管檢查，加強(qiáng)孕前咨詢與宣教，告知妊娠可能帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、風(fēng)心病二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓、重度肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)建議早期終止妊娠。

3.2 麻醉方式

關(guān)于妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的麻醉方式，目前仍未明確。麻醉方式的選擇應(yīng)在充分麻醉前評(píng)估的基礎(chǔ)上，綜合考慮所選擇的不同麻醉方法對(duì)母體、肺循環(huán)的影響及對(duì)胎兒的影響。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉可控性好，適合的麻醉平面能取得非常好的鎮(zhèn)痛、肌松效果，且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)??；并且因其能擴(kuò)張周圍血管，進(jìn)一步減少回心血量，在一定程度上減輕了肺動(dòng)脈高壓。而起始階段為了使麻醉迅速起效，快速、高容量的硬膜外給藥后，也會(huì)導(dǎo)致體循環(huán)壓力的降低，有發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象的風(fēng)險(xiǎn)。因此，硬膜外給藥時(shí)應(yīng)采取少量、分次、緩慢的給藥方式[32]，直到達(dá)到理想的麻醉平面。單純的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可控性差，阻滯平面不易調(diào)節(jié)，體循環(huán)壓力波動(dòng)大，低血壓發(fā)生率高，可造成嚴(yán)重性的后果，因此應(yīng)盡量避免單獨(dú)使用[33]。全身麻醉的優(yōu)勢(shì)在于麻醉效果確切，通過(guò)持續(xù)泵注藥物可隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度及降低肺動(dòng)脈壓力，全麻氣管插管后能控制氣道，便于調(diào)整呼吸管理，隨時(shí)可行經(jīng)食管超聲評(píng)估心功能及調(diào)整血管活性藥物的使用等。而全麻藥物本身對(duì)于孕婦心功能有不同程度的抑制作用，且氣管插管時(shí)由于強(qiáng)烈刺激也會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，再加上采用正壓通氣時(shí)亦會(huì)增加肺血管阻力，這些因素均可加重肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致患者術(shù)后有可能出現(xiàn)氣管拔管困難，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室以避免增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)等危險(xiǎn)[34]。有學(xué)者認(rèn)為行全麻的妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦病死率較椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦高出4 倍[35]。也有學(xué)者指出，全麻容易加重妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦右心室功能障礙，促進(jìn)病情惡化發(fā)展[36]。為達(dá)到預(yù)防妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦周圍血管收縮、肺動(dòng)脈壓增高、維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等目的，有研究表明，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦在無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥基礎(chǔ)上，應(yīng)選擇硬膜外麻醉或低劑量蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉為主，其可降低術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 停留時(shí)間，由此縮短住院時(shí)間[37]。也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)合妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦心功能分級(jí)，選擇相應(yīng)的麻醉方式，如心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者宜用椎管內(nèi)麻醉，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者宜用全身麻醉[38]。

3.3 麻醉監(jiān)測(cè)

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化的監(jiān)測(cè)是整個(gè)分娩期間的重要工作之一，除常規(guī)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)外還包括中心靜脈壓、持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和心排血量監(jiān)測(cè)等[39]，同時(shí)還應(yīng)重視術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理。整個(gè)圍術(shù)期維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤其重要，劇烈的循環(huán)波動(dòng)，將導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓危象和右心衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，危及產(chǎn)婦生命。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與維持圍術(shù)期體、肺循環(huán)壓力在可接受范圍，血管活性藥物靈活運(yùn)用和輔助是必要的?？沙掷m(xù)泵入多巴胺/多巴酚、去甲腎上腺素等藥物，以維持體循環(huán)；同時(shí)輔以降肺動(dòng)脈壓治療，應(yīng)嚴(yán)格控制液體的攝入，以避免肺血管阻力的增高、靜脈回流量的增加以及周圍血管阻力的降低[40]。待胎兒娩出前，對(duì)產(chǎn)婦規(guī)范使用雙下肢驅(qū)血帶，胎兒娩出后結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果緩慢放松驅(qū)血帶，以每次單側(cè)釋放50 mmHg 為宜[41]。一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充適量的晶體、膠體，必要時(shí)補(bǔ)充血液制品如紅細(xì)胞、血漿等，以維持足夠的血容量[42]。此外，針對(duì)評(píng)估后存在心臟風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)婦，建議配置床旁超聲心動(dòng)圖以及由相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作。

3.4 術(shù)后觀察

剖宮產(chǎn)后務(wù)必重視產(chǎn)婦術(shù)后監(jiān)測(cè)和觀察，原因在于產(chǎn)婦在產(chǎn)后72 h 內(nèi)由于宮縮、下腔靜脈壓迫的解除等容易促使回心血量增多，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)[43]。此時(shí)，右心室收縮功能的減低、肺循環(huán)阻力的增加，極易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生急性心力衰竭，危及其生命安全[44]。肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦死亡時(shí)間于產(chǎn)后的1月之內(nèi)最為常見(jiàn)，尤其在產(chǎn)后72 h[45]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦需要持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并積極治療一段時(shí)間，直到病情穩(wěn)定，高危產(chǎn)婦必須連續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)至少產(chǎn)后3 d。同時(shí)注意使用血管活性藥物或適當(dāng)補(bǔ)液維持循環(huán)穩(wěn)定，避免發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象。由于肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦產(chǎn)后急性血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，肺栓塞已成為該類產(chǎn)婦另一個(gè)主要的死亡原因，可見(jiàn)，產(chǎn)后及時(shí)的預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療也是必要的[46]。除此之外，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)劇烈血流動(dòng)力學(xué)變化（低血氧、低血壓等）的產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，記錄產(chǎn)婦生命體征變化，以提高產(chǎn)婦的存活率。

4 結(jié) 語(yǔ)

作為產(chǎn)科病癥，妊娠合并肺動(dòng)脈高血壓產(chǎn)婦病情兇險(xiǎn)，病理變化復(fù)雜，管理難度大，具有預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害母嬰的健康安全。剖宮產(chǎn)手術(shù)成為妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的常用分娩方式，然而如何做好相應(yīng)的麻醉管理工作則成為保障分娩質(zhì)量的關(guān)鍵。本文就妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的定義、生理病理特點(diǎn)及其對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的影響與麻醉管理等方面內(nèi)容進(jìn)行綜述，以完善妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦的麻醉管理內(nèi)容，確保提升產(chǎn)婦及新生兒的健康水平。相信隨著相關(guān)研究的不斷深入，對(duì)于妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦圍術(shù)期麻醉管理策略也將不斷改進(jìn)和完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突