曾雪華，祁永健，呂曉靜

(江蘇省中醫(yī)院呼吸科，江蘇 南京 210029)

重癥肺炎是臨床常見的急危重癥之一，肺炎患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現(xiàn)低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)和其他器官功能障礙可認定為重癥肺炎，具有起病急、病情重及預(yù)后差的特點，病死率較高，嚴重威脅患者生命健康[1-2]。低分子肝素是臨床常用抗凝血藥，是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱[3]。低分子肝素可通過抑制患者炎性細胞因子釋放，改善重癥肺炎患者預(yù)后[4]。本研究初步探討了在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素對重癥肺炎患者凝血功能、免疫功能及抗氧化水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年3月至2019年3月江蘇省中醫(yī)院收治的重癥肺炎患者100例。納入標準：符合重癥肺炎的診斷標準[5]；年齡18～70歲；首次確診且未進行相關(guān)治療者。排除標準：合并肺部真菌感染、支氣管肺炎等其他嚴重肺部疾病者；合并其他部位嚴重感染者；對研究所用藥物過敏者；合并嚴重心、肝及腎疾病者。所有患者均簽署本研究的知情同意書。醫(yī)院倫理委員會已批準本研究。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組50例。對照組患者中，男性26例，女性24例；年齡39～64歲。觀察組患者中，男性27例，女性23例；年齡37～62歲。兩組患者的一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)治療，包括呼吸機無創(chuàng)通氣、抗感染、消炎、對癥治療及營養(yǎng)支持。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用低分子量肝素鈉注射液(規(guī)格：0.4 ml∶5 000 IU)，1次5 000 IU，皮下注射，1日1次。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標

治療前后，抽取患者靜脈血5 ml，采用CA1500型全自動血凝分析儀(希森美康醫(yī)用電子有限公司)檢測纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)水平。抽取患者靜脈血5 ml，離心，取上層血清待測；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能指標水平比較

治療前，兩組患者血清FIB、D-D水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前后，對照組患者血清FIB、D-D水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者血清FIB、D-D水平明顯低于治療前及對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標水平比較Tab 1 Comparison of coagulation function between two groups before and after treatment

注：治療后組間比較與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

2.2 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平比較

治療前，兩組患者免疫球蛋白水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前后，對照組患者血清IgG、IgA及IgM水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者血清IgG、IgA及IgM水平明顯高于治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平比較Tab 2 Comparison of the levels of

注：治療后組間比較與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

2.3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較

治療前，兩組患者SOD、MDA及GSH-Px水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者SOD、MDA及GSH-Px水平較治療前明顯改善，且觀察組患者SOD、GSH-Px水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較Tab 3 Comparison of oxidative stress between two groups before and after treatment

注：治療后組間比較與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

2.4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組患者PCT、TNF-α及hs-CRP水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清PCT、TNF-α及hs-CRP水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較Tab 4 Comparison of levels of inflammatory factors between two groups before and after treatment

注：治療后組間比較與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

3 討論

重癥肺炎是指肺炎發(fā)展到一定程度，未及時控制及治療，或者患者免疫功能差，導(dǎo)致疾病發(fā)展速度較快，進而引發(fā)嚴重感染，導(dǎo)致患者多器官衰竭，危及患者生命健康的一類疾病[6-7]。隨著我國人口老齡化加重，重癥肺炎的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者體內(nèi)炎性因子的大量釋放，可導(dǎo)致血小板聚集、血液黏稠度異常及微血管血栓形成，嚴重者可造成機體凝血功能紊亂，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血[8]。近年來，國內(nèi)外多項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對重癥肺炎患者采取積極的抗凝治療，能有效阻斷肺炎病理進展，明顯改善患者的凝血功能及免疫功能，增強患者的抗氧化能力，對改善預(yù)后具有重要意義[9-10]。低分子肝素是通過酶解或化學(xué)聚解所產(chǎn)生的一種小分子肝素片段。與普通肝素比較，低分子肝素滅活Ⅹa因子的作用更強，具有較低的抗凝血酶效果，且不會對Ⅳ因子造成抑制，故應(yīng)用低分子肝素不會導(dǎo)致重癥肺炎患者血小板減少，具有生物利用度高、皮下吸收效果好和半衰期長等優(yōu)點。另有研究結(jié)果顯示，對重癥肺炎患者預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療，能使靜脈血栓栓塞和致死性肺栓塞的風(fēng)險分別降低70%和50%，且僅有極個別患者發(fā)生出血現(xiàn)象和少量的傷口血腫[11]。故臨床認為，對重癥肺炎患者預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素治療的安全性較好，不會大幅度增加患者的出血風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，治療前后，對照組患者血清FIB、D-D水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者血清FIB、D-D水平明顯低于治療前及對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明常規(guī)對癥治療對重癥肺炎患者凝血功能無明顯影響，而聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素可顯著降低血清中FIB及D-D水平，改善凝血功能紊亂狀態(tài)，與文獻報道相似[10]。治療前后，對照組患者血清IgG、IgA及IgM水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者血清IgG、IgA及IgM水平明顯高于治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明常規(guī)對癥治療對重癥肺炎患者免疫功能無明顯影響，而聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素可提高患者體內(nèi)免疫球蛋白水平，增強體液免疫功能。既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者存在不同程度的免疫球蛋白水平降低，且體液免疫功能低下程度對患者臨床治療效果及預(yù)后均有顯著影響，免疫功能損傷在重癥肺炎病程進展中起著重要作用[12]。SOD為金屬蛋白酶的一種，可間接反應(yīng)患者體內(nèi)氧自由基的水平。MDA為體內(nèi)過氧化反應(yīng)的終極產(chǎn)物。GSH-Px為機體抗氧化酶，其水平與體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度呈負相關(guān)。PCT、TNF-α及hs-CRP是臨床研究常見的炎癥指標，可反應(yīng)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者SOD、MDA及GSH-Px水平較治療前明顯改善，且觀察組患者SOD、GSH-Px水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組患者血清PCT、TNF-α及hs-CRP水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明聯(lián)合低分子肝素治療可有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)抗氧化酶水平，抑制炎性因子釋放，緩解氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)損傷。重癥肺炎患者炎癥反應(yīng)損傷可促進凝血功能紊亂，而凝血功能障礙可導(dǎo)致機體器官及組織缺氧，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)。低分子肝素可通過改善患者凝血功能紊亂，減輕血栓形成對血管內(nèi)皮細胞造成的損傷[14-15]。此外，低分子肝素還可通過調(diào)節(jié)重癥肺炎患者體內(nèi)晚期糖基化終末產(chǎn)物受體水平，參與肺部損傷等炎癥反應(yīng)過程[16]。因此推斷，低分子肝素對重癥肺炎的治療作用與上述機制有關(guān)。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合常規(guī)治療用于重癥肺炎的療效顯著，可顯著改善患者的凝血及免疫功能，減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)損傷。