王 玉，蘇 丹，林 瑩

(常州市第二人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 常州 213000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為常見的慢性疾病，是一種以持續(xù)的呼吸道癥狀與氣流受限為主要特征的疾病，目前尚無(wú)完全根治的有效方法，患者需要通過長(zhǎng)期的預(yù)防和治療措施才能有效控制病情[1]。該病呼吸系統(tǒng)癥狀的典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和(或)痰液呈膿性，超出日常變異，導(dǎo)致需要改變?cè)兄委煼桨竅2]。診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”為肺功能測(cè)定，吸入支氣管擴(kuò)張劑后的第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，說明患者存在持續(xù)的氣流受限，結(jié)合臨床癥狀排除其他疾病后可確診為COPD[3]。目前，世界衛(wèi)生組織和歐美地區(qū)推薦的COPD首選療法為吸入治療，原因是吸入制劑起效較快、安全性好、使用快捷和攜帶方便，適合需要長(zhǎng)期控制治療的患者[4]。前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者是否具有良好依從性、是否能夠準(zhǔn)確掌握干粉吸入制劑的使用，均可影響治療效果。因此，本研究通過對(duì)常州市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)COPD患者使用吸入制劑的操作和依從性進(jìn)行調(diào)查分析，了解患者使用吸入制劑依從性的影響因素，為進(jìn)行更完善的用藥教育及更專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2018年1—5月我院呼吸科接受吸入制劑治療的COPD患者進(jìn)行調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為COPD，符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；使用1種或2種干粉吸入制劑；具有語(yǔ)言溝通能力，無(wú)認(rèn)知障礙；無(wú)精神疾病及心理疾病；配合吸入制劑治療；患者及家屬愿意參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有未獲控制的其他系統(tǒng)合并癥者；有認(rèn)知功能障礙，不能正確交流表達(dá)者；無(wú)法配合吸入治療者。納入調(diào)查的干粉吸入制劑包含以下3種：噻托溴銨粉霧劑(商品名：天晴速樂；規(guī)格：18 μg，以噻托銨計(jì))、布地奈德福莫特羅粉吸入劑(商品名：信必可都保；規(guī)格：每支120吸，每吸含布地奈德160 μg和富馬酸福莫特羅4.5 μg)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名：舒利迭；規(guī)格：50 μg/250 μg/泡、50 μg/500 μg/泡)。

1.2 方法

通過對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)問診、用藥教育以及查閱患者病程記錄，構(gòu)建COPD患者吸入制劑使用記錄表。采用自行設(shè)計(jì)的COPD患者吸入制劑使用依從性調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行電話隨訪。所調(diào)查的內(nèi)容涉及一般資料調(diào)查和出院3個(gè)月后的依從性調(diào)查，并對(duì)患者進(jìn)行依從性評(píng)分。

1.2.1 一般資料調(diào)查：通過在院期間對(duì)患者的藥學(xué)問診和病案檢索收集相關(guān)信息。(1)人口學(xué)資料，包括患者住院號(hào)、姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址及聯(lián)系電話。(2)疾病信息，包括第一診斷、病程、肺功能分級(jí)、合并癥[糖尿病、高血壓、胃食管反流及腫瘤(特別是肺癌)等]以及是否合并感染。(3)用藥信息，包括使用的吸入制劑類型、品種數(shù)及聯(lián)合用藥情況。(4)藥物經(jīng)濟(jì)方面信息，包括吸入制劑使用金額、抗菌藥物費(fèi)用、自付金額、住院總金額及醫(yī)療費(fèi)用支付方式。(5)患者使用吸入制劑情況，包括是否首次采用吸入用藥、是否經(jīng)過藥師指導(dǎo)、此次入院藥師指導(dǎo)次數(shù)、既往使用吸入劑時(shí)間及類型和操作過程中的主要問題等。(6)對(duì)患者使用吸入制劑前的COPD癥狀進(jìn)行癥候積分評(píng)估，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的分級(jí)量化表，癥候包括咳嗽、咳痰量、喘息、自汗、易感冒和氣短，各項(xiàng)癥候按嚴(yán)重程度分為0～3分，計(jì)算總分。(7)其他信息，包括有無(wú)焦慮/抑郁或認(rèn)知功能障礙、家屬是否陪同、吸煙史、患者預(yù)期效果及患者擔(dān)心的問題。

1.2.2 依從性隨訪調(diào)查：患者出院后，采用電話隨訪的形式，向患者或家屬了解使用吸入制劑的依從性情況，并填寫調(diào)查表相關(guān)內(nèi)容。包括患者是否對(duì)自身疾病有所了解；是否知道吸入制劑正確使用對(duì)自身疾病的重要性；是否排斥使用吸入制劑；患者出院后COPD急性加重次數(shù)；出院后能否堅(jiān)持吸入制劑治療；出院后能否按時(shí)使用吸入制劑；是否隨意暫停使用吸入制劑；長(zhǎng)期使用藥物品種及時(shí)間；對(duì)患者出院后現(xiàn)階段的COPD癥狀進(jìn)行癥候積分評(píng)估，計(jì)算總分，與使用吸入制劑前的分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較。

1.2.3 依從性評(píng)分：參照Morisky量表[5]對(duì)患者使用吸入制劑的依從性進(jìn)行評(píng)分。該量表包括4項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目評(píng)價(jià)分為根本不能做到、偶爾能做到、基本能做到和完全能做到4個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1、2、3和4分；總分為16～12分表示依從性好，<12分表示依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件錄入、整理相關(guān)信息，采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。利用卡方檢驗(yàn)對(duì)所調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

最終納入30例使用吸入制劑的COPD患者，其中，男性24例，女性6例；年齡60～88歲，平均(73.8±7.4)歲，基本集中于老年患者；單獨(dú)使用噻托溴銨粉霧劑者12例，使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑者12例(包括聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨粉霧劑者6例)，使用沙美特羅替卡松粉吸入劑者6例(包括聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨粉霧劑者4例)；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)3例，未進(jìn)行肺功能檢查者12例。

2.2 影響COPD患者使用吸入制劑依從性的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，病程長(zhǎng)短、患者是否對(duì)自身疾病有所了解、是否知曉吸入制劑正確使用對(duì)自身疾病的重要性以及使用吸入制劑前后癥候積分差等4項(xiàng)單因素在使用吸入制劑依從性好與依從性差的患者間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各統(tǒng)計(jì)量在依從性好與依從性差的患者間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3 COPD患者使用吸入制劑依從性欠佳的原因

30例使用吸入制劑的COPD患者中，依從性好的患者19例(占63.9%)，依從性差的患者11例(占36.7%)。COPD患者使用吸入制劑依從性欠佳的原因見表2。

3 討論

依從性指患者按照醫(yī)囑執(zhí)行的程度。用藥依從性指患者依照醫(yī)囑進(jìn)行服藥的程度，具體包括是否能按醫(yī)師所囑咐的時(shí)間、次數(shù)和劑量持續(xù)用藥，不隨意暫停藥物的使用[6]。COPD屬于慢性氣道疾病，需要長(zhǎng)期使用藥物控制咳嗽、胸悶及氣喘等癥狀。依從性對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的慢性病患者至關(guān)重要。因此，分析COPD患者使用吸入制劑依從性的影響因素、探討患者依從性欠佳的原因是很有意義的。

3.1 影響患者使用吸入制劑依從性的相關(guān)因素及改善方法

由表1可見，病程長(zhǎng)短與患者使用吸入制劑的依從性具有相關(guān)性(P<0.05)，其中，病程<5年的患者中依從性好者占77.3%，依從性差者占22.7%；而病程≥5年的患者中，依從性好者僅占25.0%，依從性差者占75.0%；說明病程<5年患者的依從性明顯優(yōu)于病程≥5年的患者。有研究結(jié)果表明，病程過長(zhǎng)是影響COPD患者治療依從性的危險(xiǎn)因素[7]，與本調(diào)查結(jié)果相符。該項(xiàng)原因可能為隨著病程的延長(zhǎng)，患者對(duì)于使用吸入制劑改善病情的期望逐漸降低，不斷失去耐心和信心，致使患者停藥或不按醫(yī)囑劑量、時(shí)間用藥。由此可見，病程長(zhǎng)短是影響患者使用吸入制劑依從性的一項(xiàng)因素。對(duì)于上述患者，僅靠住院時(shí)的用藥教育已不能引起其對(duì)于長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥的重視，需要對(duì)其長(zhǎng)期隨訪并不斷進(jìn)行用藥教育。

由表1可見，納入的30例患者中，11例(占36.7%)對(duì)COPD疾病不了解；11例依從性差的患者中，缺乏COPD認(rèn)識(shí)者共8例(占72.7%)；納入的30例患者中，14例患者(占46.7%)不了解吸入制劑正確使用對(duì)疾病的重要性，其中11例為依從性差者。由此說明，患者對(duì)自身疾病是否了解、是否知曉吸入制劑正確使用對(duì)控制改善病情的重要性這2項(xiàng)均與患者使用吸入制劑的依從性具有相關(guān)性，是依從性的重要影響因素(P<0.05)。COPD患者多為中老年患者，年齡偏高，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的獲取途徑少，理解能力也隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低，因此，對(duì)患者開展有關(guān)COPD的防治知識(shí)宣教很有必要。雖然在住院期間醫(yī)務(wù)人員會(huì)向患者講解有關(guān)COPD的知識(shí)，但講解內(nèi)容并不全面，需要更加系統(tǒng)、正式地進(jìn)行宣教。例如，在就診醫(yī)院、社區(qū)及藥店等地定期開展COPD知識(shí)和吸入制劑治療的教育講座及宣傳，發(fā)放疾病相關(guān)宣傳單或建立咨詢熱線等，有助于患者更加全面、系統(tǒng)地了解自身疾病及堅(jiān)持使用吸入制劑的重要性。有研究結(jié)果表明，健康教育講座對(duì)患者的依從性有顯著影響，有助于患者樹立好的健康觀念，有利于患者認(rèn)識(shí)到COPD穩(wěn)定期的用藥控制對(duì)疾病癥狀緩解和預(yù)防急性發(fā)作的重要作用，由此可提高患者的用藥依從性[8]。

表1 影響COPD患者使用吸入制劑依從性的單因素分析(n=30)Tab 1 Univariate analysis of influencing compliance of patients with COPD using inhaled preparations(n=30)

表2 COPD患者使用吸入制劑依從性欠佳的原因(n=11)Tab 2 Reasons of poor compliance with inhaled preparations in COPD patients(n=11)

對(duì)患者使用吸入制劑前和出院后的COPD癥候積分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，依從性差的患者中，積分差≤3分者占72.7%，>3分者占27.3%，可見癥狀改善情況越差，相應(yīng)的依從性也越差，說明患者的癥狀改善情況對(duì)使用吸入制劑的依從性有影響(P<0.05)。依從性與患者病情相輔相成，依從性的提高將伴隨病情的緩解和生活質(zhì)量的提高。

3.2 COPD患者依從性欠佳的原因分析及改善方法

由表2可見，11例使用吸入制劑依從性差的患者均不了解吸入制劑對(duì)改善疾病的重要性，占比高達(dá)100%。在單因素分析中，該項(xiàng)目也是依從性的重要影響因素。由此可見，患者本身缺乏對(duì)COPD和吸入制劑的認(rèn)知，對(duì)使用吸入制劑依從性的影響甚大。

11例依從性差的患者中，對(duì)于吸入藥物裝置的操作錯(cuò)誤和方法不當(dāng)?shù)挠?例(占81.8%)。多數(shù)COPD患者會(huì)使用吸入制劑，但吸入制劑的使用還存在各方面的錯(cuò)誤，未完全掌握也是導(dǎo)致患者依從性欠佳的原因。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約2/3的患者在使用吸入制劑的操作過程中發(fā)生過至少1次錯(cuò)誤，COPD患者出院后能夠堅(jiān)持使用干粉吸入制劑的僅占23%[9]。吸入制劑使用中的主要問題包括吸入前未吐氣、吸力不夠?qū)е滤幏垡壮练e于咽喉部、未屏氣、吸入速度過快未緩慢深吸以及上藥操作錯(cuò)誤等。每種吸入裝置都具有不同的特點(diǎn)，由此導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生頻率和類型不同[10]。對(duì)患者進(jìn)行多次、反復(fù)的用藥教育、吸入裝置操作的正確指導(dǎo)，不僅能夠提高患者用藥依從性及準(zhǔn)確性，有效延緩肺功能惡化，并能夠減少COPD急性加重的次數(shù)[11]。

對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的過程中，可以采取回饋教學(xué)的方法進(jìn)行指導(dǎo)[12]。有研究結(jié)果表明，運(yùn)用回饋教學(xué)后，患者依從性明顯提高，更有利于老年及文化程度不高的患者對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的理解，不僅使患者掌握了吸入制劑的正確操作，還有助于醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通、交流，尤其是對(duì)家屬也進(jìn)行回饋教學(xué)指導(dǎo)，更有利于患者出院后長(zhǎng)期用藥依從性的提高[13]。

由表2可見，依從性差的患者中，18.2%的患者認(rèn)為吸入制劑不起效、治療效果緩慢。對(duì)于該類患者，需要糾正其對(duì)吸入制劑的錯(cuò)誤觀念，反復(fù)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，讓患者認(rèn)識(shí)到穩(wěn)定期使用吸入制劑控制病情的重要性，告訴患者要有耐心，對(duì)慢性疾病的控制和治療需要長(zhǎng)期的堅(jiān)持才能逐漸看到治療效果，改善生活質(zhì)量[14]。

新加坡一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，COPD患者的總醫(yī)療費(fèi)用中，藥物治療費(fèi)用占42%[15]。本調(diào)查中，依從性差的患者中，9.1%的患者認(rèn)為吸入制劑價(jià)格昂貴。由此可見，經(jīng)濟(jì)也是患者依從性的影響因素。堅(jiān)持長(zhǎng)期使用吸入制劑會(huì)對(duì)患者家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者可能為了降低醫(yī)療費(fèi)用而減少用藥次數(shù)或者停止用藥，這需要藥師評(píng)估患者的經(jīng)濟(jì)情況后選擇合適的吸入制劑品種，在達(dá)到好的治療效果的同時(shí)降低經(jīng)濟(jì)成本[16]。

綜上所述，病程長(zhǎng)短、是否了解COPD及使用吸入制劑的重要性以及使用吸入制劑后癥狀是否明顯緩解是COPD患者使用吸入制劑依從性的重要影響因素。本研究納入的病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)分析結(jié)果可能存在偏差，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。但是，本研究仍提示，應(yīng)著重從疾病本身、藥物使用的重要性等方面進(jìn)行宣教，并建立患者的反饋機(jī)制；對(duì)出院患者應(yīng)加強(qiáng)定期隨訪和評(píng)估，了解其病情及用藥情況，提高用藥依從性，促進(jìn)病情控制和癥狀緩解，減輕患者的生活負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量。