劉宏明，王 建，黃 艷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院藥劑科，重慶 408400)

消化性潰瘍是世界范圍內(nèi)發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均較高的消化系統(tǒng)疾病，屬于常見(jiàn)病[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，近20年來(lái)，消化性潰瘍的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[2]。近年來(lái)，隨著對(duì)胃壁細(xì)胞分泌功能和胃黏膜防御功能的深入研究，傳統(tǒng)抑酸作用弱的藥物如M1膽堿受體阻斷藥、促胃液素受體阻斷藥已被H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)替代用于臨床[3]。隨著《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》(人社部發(fā)〔2017〕15號(hào))的施行，PPI的醫(yī)保限制發(fā)生變化。現(xiàn)對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該院”)抑酸藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥和科學(xué)規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)中提取2016—2018年該院抑酸藥使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、單價(jià)、用量及銷(xiāo)售金額等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)分析方法，分別統(tǒng)計(jì)抑酸藥的年銷(xiāo)售金額、銷(xiāo)售金額占比、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費(fèi)用(daily drug cost，DDC)和排序比(B/A)等，運(yùn)用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。DDD參照世界衛(wèi)生組織的推薦值，未收錄的參考《新編藥物學(xué)》(17版)[3]和藥品說(shuō)明書(shū)等推薦的成人常規(guī)日劑量。抑酸藥銷(xiāo)售金額占比=抑酸藥銷(xiāo)售金額/藥品總銷(xiāo)售金額×100%，比較2016—2018年抑酸藥銷(xiāo)售金額占比情況，可以體現(xiàn)3年來(lái)抑酸藥的使用趨勢(shì)。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，DDDs越大，表明藥物使用頻次越高。DDC=某藥年銷(xiāo)售金額/該藥的DDDs，為使用該藥的平均日費(fèi)用，體現(xiàn)藥品的價(jià)格水平；DDC越小，說(shuō)明該藥越便宜，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕；DDC越大，說(shuō)明該藥越貴，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。B/A=藥品銷(xiāo)售金額排序(B)/DDDs排序(A)，反映藥品銷(xiāo)售金額與用藥人次是否同步；B/A越接近1.0，表示同步性越好，還具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益；B/A>1.0，表明該藥的價(jià)格偏低，但使用頻度偏高，社會(huì)效益大于經(jīng)濟(jì)效益；反之，B/A<1.0，則表明藥品的使用頻度偏低，而價(jià)格偏高。

2 結(jié)果

2.1 2016—2018年該院抑酸藥的銷(xiāo)售金額

2016—2018年，該院使用的抑酸藥共涉及14個(gè)品種，抑酸藥銷(xiāo)售金額占比分別為4.21%、3.98%和2.89%，呈逐年遞減趨勢(shì)，2017、2018年分別較上年降低5.46%、27.39%，見(jiàn)表1。2016—2018年，該院使用的抑酸藥以PPI為主，PPI的銷(xiāo)售金額構(gòu)成比分別為99.98%、99.97%和99.70%；H2受體阻斷劑的銷(xiāo)售金額構(gòu)成比分別為0.02%、0.03%和0.30%，見(jiàn)表2。2016—2018年，注射用蘭索拉唑、注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉和注射用艾司奧美拉唑鈉的銷(xiāo)售金額排序均穩(wěn)定在前4位，見(jiàn)表3。

表1 2016—2018年該院抑酸藥的銷(xiāo)售金額、銷(xiāo)售金額占比Tab 1 Consumption sum of acid suppressants and its proportion in this hospital during 2016-2018

表2 2016—2018年該院不同類(lèi)別抑酸藥的銷(xiāo)售金額Tab 2 Consumption sum of various acid suppressants in this hospital during 2016-2018

表3 2016—2018年該院抑酸藥各品種的銷(xiāo)售金額及排序Tab 3 Consumption sum and its sequences of various acid suppressants in this hospital during 2016-2018

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

2.2 2016—2018年該院抑酸藥各品種的DDDs、B/A及DDC

2016—2018年，奧美拉唑腸溶膠囊的DDDs排序均居首位，奧美拉唑鎂腸溶片自2018年被該院引進(jìn)后其DDDs排序即居第2位，雷貝拉唑鈉腸溶片的DDDs排序由2016年的第9位升至2017年的第2位、2018年的第3位，其余藥品的DDDs排序波動(dòng)較??；鹽酸雷尼替丁注射液、西咪替丁注射液、艾司奧美拉唑鎂腸溶片(20、40 mg)、注射用泮托拉唑鈉及泮托拉唑鈉腸溶膠囊的B/A在0.5～1.5之間，奧美拉唑腸溶膠囊、奧美拉唑鎂腸溶片(2018年)、蘭索拉唑膠囊及雷貝拉唑鈉腸溶片的B/A>1.5，注射用艾司奧美拉唑鈉及注射用蘭索拉唑的B/A<0.5，其余藥品B/A波動(dòng)較大；注射用艾司奧美拉唑鈉、注射用奧美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司)及注射用蘭索拉唑的DDC排序分別居前3位，西咪替丁注射液、泮托拉唑鈉腸溶膠囊及奧美拉唑腸溶膠囊的DDC較小，其排序分別居第12—14位，見(jiàn)表4。

表4 2016—2018年該院抑酸藥各品種的DDDs、B/A及DDCTab 4 DDDs, B/A and DDC of various acid suppressants in this hospital during 2016-2018

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

3 討論

3.1 該院抑酸藥的使用趨勢(shì)

2016—2018年，該院抑酸藥的年銷(xiāo)售金額逐年遞減，主要與《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》實(shí)施有關(guān)，特別是能夠進(jìn)食的住院患者使用PPI受到了醫(yī)保限制。由表2可見(jiàn)，2018年H2受體阻斷劑的銷(xiāo)售金額顯著高于2017年，預(yù)計(jì)2019年H2受體阻斷劑的銷(xiāo)售金額及占比將進(jìn)一步升高，建議庫(kù)房保障這類(lèi)藥物的供應(yīng)。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，2018年奧美拉唑鎂腸溶片被引進(jìn)該院，其銷(xiāo)售金額排序即躍居第5位，未來(lái)臨床藥師需要掌握該藥與其他口服PPI的區(qū)別，明確該藥的使用合理性問(wèn)題。H2受體阻斷劑的銷(xiāo)售金額占比較低的原因：抑酸強(qiáng)度及療效不如PPI；可能影響患者的依從性，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如西咪替丁致骨髓抑制發(fā)生率達(dá)20%及以上；與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)藥效易受到影響[4]。但在價(jià)格方面，與PPI相比，顯然H2受體阻斷劑更有優(yōu)勢(shì)。

3.2 該院抑酸藥各品種的使用情況

2016—2018年，奧美拉唑腸溶膠囊的DDDs排序均居第1位，其總DDDs最高提示該藥選擇性最高；該藥的B/A為8.0～10.0，表明其日用藥金額偏低，但使用頻度偏高，社會(huì)效益優(yōu)于經(jīng)濟(jì)效益；此外，該藥的DDC排序居第14位，說(shuō)明其給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕。奧美拉唑?yàn)槭讉€(gè)上市的PPI，盡管已應(yīng)用多年，但其價(jià)格低廉，抑酸作用強(qiáng)且時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)消化性潰瘍療效好，不良反應(yīng)小，深受臨床青睞。

2018年該藥引進(jìn)了奧美拉唑鎂腸溶片，當(dāng)年其DDDs排序即居第2位，DDC排序居第8位，B/A為2.5，表明其臨床選擇性較高，社會(huì)效益大于經(jīng)濟(jì)效益，使用頻度高，但藥品價(jià)格也較高，仍會(huì)給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)報(bào)道，奧美拉唑鎂腸溶片用于上消化道潰瘍出血患者，具有良好的止血效果，藥品不良反應(yīng)較少且癥狀較輕[5-6]；奧美拉唑鎂腸溶片可有效預(yù)防非甾體抗炎藥所致潰瘍，且未發(fā)現(xiàn)明顯的藥品不良反應(yīng)[7]。預(yù)計(jì)今后該藥的使用量仍較大，需進(jìn)一步評(píng)估其臨床應(yīng)用合理性。

注射用艾司奧美拉唑鈉、注射用奧美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司)及注射用蘭索拉唑的DDC較大，說(shuō)明患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重；西咪替丁注射液、泮托拉唑鈉腸溶膠囊及奧美拉唑腸溶膠囊的DDC較小，說(shuō)明患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕。鹽酸雷尼替丁注射液、西咪替丁注射液、艾司奧美拉唑鎂腸溶片(20、40 mg)、注射用泮托拉唑鈉及泮托拉唑鈉腸溶膠囊的B/A在0.5～1.5之間，說(shuō)明市場(chǎng)份額和用藥選擇一致性好；奧美拉唑腸溶膠囊、奧美拉唑鎂腸溶片(2018年)、蘭索拉唑膠囊及雷貝拉唑鈉腸溶片的B/A>1.5，說(shuō)明其社會(huì)效益大于經(jīng)濟(jì)效益，藥品價(jià)格便宜，使用頻度高；而注射用艾司奧美拉唑鈉、注射用蘭索拉唑的B/A<0.5，提示使用頻度偏低而價(jià)格偏高，這與其他文獻(xiàn)結(jié)果相似[8-11]。奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等5種PPI對(duì)肝藥酶CYP2C19的活性均具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，有研究測(cè)定了上述5種PPI的抑制常數(shù)，發(fā)現(xiàn)泮托拉唑?qū)YP2C19的抑制強(qiáng)度最??；而作為新型苯并咪唑類(lèi)PPI的雷貝拉唑，其主要代謝途徑是經(jīng)非酶降解，盡管本身對(duì)CYP2C19影響很小，但其代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對(duì)CYP2C19仍具有較強(qiáng)的抑制作用[12]。

綜上所述，2016—2018年該院抑酸藥的銷(xiāo)售金額整體呈降低趨勢(shì)，自《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》實(shí)施以來(lái)，該院H2受體阻斷劑的用量顯著增長(zhǎng)，但PPI的使用仍占主導(dǎo)地位。不足之處在于缺乏對(duì)PPI合理應(yīng)用的監(jiān)管以及對(duì)抑酸藥整體的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，今后需要著重加強(qiáng)上述工作，確保抑酸藥的使用更加規(guī)范、合理。