蔡耿秋，陳偉宏

(汕頭市中心醫(yī)院針灸科，廣東 汕頭 515031)

鮑曼不動桿菌是一種院內(nèi)感染的典型病原體，其最常見的感染部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的重要致病菌[1]。重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)患者因病情危重、侵入性操作多及住院時間長等，更易受到鮑曼不動桿菌感染，而隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，該菌多重耐藥現(xiàn)象日趨嚴重[2-4]。目前，臨床上應用較多是替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦方案，但各地報告敏感性差異大，給臨床醫(yī)師制定治療方案帶來了一定的挑戰(zhàn)。近年來，大量研究結果表明，中藥、刺絡拔罐等都有消炎抗菌的作用，且不易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合西藥治療可增強協(xié)同作用，能有效控制鮑曼不動桿菌感染[5]。但是，目前關于中藥防治鮑曼不動桿菌肺炎的相關研究多集中在體外實驗，臨床報道較少，但針灸、拔罐和放血等中醫(yī)療法用于其他相關性肺炎治療的臨床報道較多。鑒于此，本研究重點探討了刺絡拔罐聯(lián)合中藥治療鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效，旨在為臨床治療鮑曼不動桿菌感染開拓新思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年5月至2019年1月汕頭市中心醫(yī)院收治的鮑曼不動桿菌肺炎患者90例。診斷標準：(1)西醫(yī)診斷標準；符合《中國鮑曼不動桿菌診治與防控專家共識》[6]中有關鮑曼不動桿菌感染的診斷標準;符合《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[7]中有關VAP的標準。(2)中醫(yī)診斷標準。符合《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語證候部分》[8]中痰熱壅肺證、痰濁阻肺證的診斷標準。①痰熱壅肺證：痰熱交結，壅積于肺，以發(fā)熱口渴，咳嗽氣喘，吐痰黃稠，胸悶，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。②痰濁阻肺證：痰濕蘊結，肺氣阻滯，以胸悶，咳嗽氣喘，吐白痰量多，苔白滑膩，脈弦滑。納入標準：所有患者均為耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染，且經(jīng)痰培養(yǎng)確定，符合上述診斷標準；藥物敏感試驗結果顯示，對廣泛抗菌藥物存在耐藥；患者均為醫(yī)院獲得性肺部感染；知情同意本研究，簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：合并其他細菌感染者；伴有粒細胞減少或缺乏、白細胞減少等血液系統(tǒng)疾病者；目前正在接受大量激素或免疫抑制劑治療者；伴有嚴重的肝功能障礙者；年齡<18歲者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者中，男性29例，女性16例；平均年齡(60.43±4.39)歲；平均急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)(17.35±3.24)分；胸腔積液27例；中心靜脈置管33例。觀察組患者中，男性31例，女性14例；平均年齡(61.04±3.76)歲；平均APACHE Ⅱ評分(17.42±3.13)分；胸腔積液29例；中心靜脈置管32例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

(1)對照組患者給予注射用替加環(huán)素(規(guī)格：50 mg)，首次劑量100 mg，后減至50 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，每12 h給藥1次；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(規(guī)格：3.0 g)，1次3 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注，每8 h給藥1次，7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。(2)觀察組患者在對照組的基礎上，采用刺絡拔罐聯(lián)合中藥治療。①刺絡拔罐：穴位選取中府穴、尺澤穴和孔最穴、肺俞穴共2組，均取雙側(cè)穴位，2組穴位交替使用，其中尺澤穴、孔最穴進行刺絡拔罐操作(操作方法：充分暴露穴位所在部位，用安爾碘皮膚消毒劑常規(guī)消毒以上部位，然后用8號一次性使用無菌注射針頭對準穴位針刺兩下后，根據(jù)患者身型選取合適火罐2個，閃火法燃燒罐內(nèi)空氣后對準所刺穴位進行吸拔，5 min后取罐，清洗火罐及穴位周圍皮膚后再用安爾碘皮膚消毒劑進行消毒)，中府穴、肺俞穴進行不留針針刺(操作方法：充分暴露穴位所在部位，用安爾碘皮膚消毒劑常規(guī)消毒以上部位，用環(huán)球牌1寸無菌針灸針針刺所選穴位，得氣后行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，持續(xù)1 min后出針，迅速按壓穴位10 s)1日1次，7 d為1個療程。②中藥方劑組方以小青龍湯化裁為主，處方如下：麻黃10 g，細辛10 g，法夏15 g，五味子6 g，桂枝15 g，黃芩10 g，連翹15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，甘草6 g。隨癥加減，痰熱壅肺甚者，加瓜蔞皮10 g，竹茹15 g，浙貝10 g；痰濁阻肺者，加干姜10 g，茯苓15 g，白術15 g。水煎服，有鼻飼管者則改為鼻飼管喂服，1日1劑，7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標

(1)治療后觀察細菌清除情況，計算細菌清除率。①清除：治療結束時病原菌消失且并無新病原菌；②假設清除：治療后患者不能收集到痰培養(yǎng)標本，但可達到顯效標準；③替換：臨床無癥狀，培養(yǎng)到其他細菌，原始分離的致病菌被清除，無需治療；④再感染：再出現(xiàn)感染癥狀和體征，分離后發(fā)現(xiàn)新的致病菌，需要治療；⑤未清除：治療前后經(jīng)細菌學培養(yǎng)前后無變化；有效清除率=(清除病例數(shù)+假設清除病例數(shù)+替換病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。(2)分別于治療前和治療1、2周后，采用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)評估疾病全身的嚴重度。(3)治療前后采集空腹肘靜脈血3 ml，以3 000 r/min的速度離心后留置血清于-80 ℃冰箱中待測。采用XE-2100型全自動血細胞分析計數(shù)儀(日本希森美康公司)測定血清白細胞計數(shù)(WBC)；采用AU400型全自動生化分析儀(日本奧林巴斯株式會社)以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清C反應蛋白(CRP)濃度；采用化學發(fā)光法測定血漿降鈣素原(PCT)濃度。(4)記錄并比較兩組患者ICU住院時間、28 d病死率。

1.4 療效標準

痊愈：胸部X線檢查提示陰影消失，臨床表現(xiàn)消失，血象檢查恢復正常；顯效：胸部X線檢查提示陰影基本消失，臨床表現(xiàn)改善很明顯，血象檢查恢復正常；有效：各方面有所好轉(zhuǎn)；無效：各方面未見變化，甚者加重[8]?？傆行?(痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者細菌清除情況比較

觀察組患者的有效清除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者細菌清除情況比較[例(%)]Tab 2 Comparison of bacteria clearance rates between two groups [cases (%)]

2.3 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分比較

治療后，兩組患者APACHE Ⅱ評分較治療前明顯降低；治療1、2周后，觀察組患者的APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分比較分)Tab 3 Comparison of APACHE Ⅱ scores between two groups before and after treatment scores)

2.4 兩組患者治療前后血清WBC、CRP及PCT水平比較

治療后，兩組患者血清WBC、CRP及PCT水平較治療前明顯降低；且觀察組患者血清WBC、CRP及PCT水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清WBC、CRP及PCT水平比較Tab 4 Comparison of serum WBC, CRP and PCT levels between two groups before and after treatment

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

Note: vs. the same group pf before treatment,aP<0.05; vs. control group of after treatment,bP<0.05

2.5 兩組患者ICU住院時間、28 d病死率比較

觀察組患者的ICU住院時間為(15.35±2.10)d，明顯短于對照組的(22.78±3.11)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者28 d病死率為6.67%(3/45)，明顯低于對照組的22.22%(10/45)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

鮑曼不動桿菌是誘發(fā)VAP的高危病原菌，在免疫功能低下的ICU住院患者中有較高的感染率和病死率[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，醫(yī)源性感染、細胞免疫功能障礙、自身基礎性疾病及服用大量抗菌藥物等因素均能夠促進鮑曼不動桿菌肺炎的發(fā)生[10]。特別是長期使用呼吸機的患者，其呼吸道黏膜存在機械性損傷，支氣管清除能力減弱，或呼吸道防御能力降低，顯著增加了鮑曼不動桿菌重癥肺炎的發(fā)生率，由此可引起患者呼吸循環(huán)障礙，增加多器官功能衰竭的風險[11]。替加環(huán)素是一種新型四環(huán)類素藥物，其能通過與細菌30S核糖體亞基結合，抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，限制細菌生長[12]。頭孢哌酮舒巴坦屬于復方制劑，其中頭孢哌酮屬于第3代頭孢菌素，能減弱β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)固性；舒巴坦為半合成的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，能有效抑制大部分陰性桿菌生成的β-內(nèi)酰胺酶及多種水解酶，通過與青霉素結合蛋白相結合而具有內(nèi)在的抗菌活性；兩種藥物復合能明顯加強拮抗陰性桿菌活性的作用[13]。相關研究結果發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療能夠有效改善患者的肺部感染癥狀，抑制鮑曼不動桿菌的繁殖，降低病死率。但是，采用此方案治療的一些患者很快出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，且替加環(huán)素的費用較高，患者治療周期長，經(jīng)濟壓力較大，應用受限。相比而言，中醫(yī)中藥、針灸和刺絡拔罐等療法在長期的醫(yī)療實踐中，對相關肺炎療效滿意，且不易產(chǎn)生耐藥，不良反應少，備受臨床醫(yī)師的青睞。

中醫(yī)學認為，鮑曼不動桿菌肺炎屬于“咳嗽”“喘證”和“痰飲”等范疇，患者多因久病勞傷、臟腑功能虛衰，或疾病病程日久，遷延不愈等致正氣不足，加之外邪濁毒內(nèi)侵，加重脾肺兩虛，氣不化津，滋生濕熱濁邪，濕聚成痰，痰濕又犯肺，由此而發(fā)病。痰是該病的主要病理產(chǎn)物和關鍵致病因素[14]。刺絡拔罐屬于中醫(yī)外治法，是將刺絡放血與拔罐相結合，刺絡放血療法最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》, 主要通過針具對人體病灶處、特定腧穴、淺表脈絡或特定反應點進行點刺，并放出一定量瘀血，從而消除癥狀，治療疾病[15]。其與拔罐相結合，能借助火罐的吸力及熱力達到行氣活血、疏通經(jīng)絡和祛除寒濕之功。本研究中，取穴尺澤，該穴位為肺經(jīng)合穴，五行屬水，為肺金之子，“實則瀉其子”；孔最穴為肺經(jīng)郄穴，多用于實證、血證，刺絡拔罐上述穴位有清熱泄肺、平喘的功效；肺俞穴、中府穴為肺經(jīng)的俞、募穴，是臟腑之氣所輸注、結聚的部位，針刺肺經(jīng)俞募穴能夠“從陽引陰”“從陰引陽”，從而達到平調(diào)肺經(jīng)陰陽的作用。另外，結合病機特點，本研究的中藥選擇小青龍湯加減而成。小青龍湯為《傷寒論》中典型的辛溫解表劑，其可辛溫解表，解表散寒，溫肺化飲，善治外寒里飲證。方中麻黃、細辛、法夏、五味子及桂枝合用以外散風寒、溫肺化飲平喘；配合黃芩、連翹清解郁熱；紫菀、款冬花潤肺化痰；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥，全方配伍，共奏溫肺化痰、清解郁熱之功。刺絡拔罐聯(lián)合中藥治療具有辨證論治的優(yōu)勢，刺絡拔罐功在清熱泄肺平喘，中藥湯劑則有溫肺化痰除飲之功，二者合用，共奏清熱泄肺、化痰平喘之效，效果理想，基本無不良反應，且簡便效廉，臨床中易于推廣。

諸多報道證實，當機體發(fā)生感染、外傷或應激反應時，會快速產(chǎn)生炎性因子，誘發(fā)急性炎癥反應，造成組織炎癥損傷。本研究中，WBC、CRP及PCT均為重要的炎癥指標，結合研究結果發(fā)現(xiàn)，三者在鮑曼不動桿菌肺炎患者血清中表達水平明顯較高，而在患者用藥后炎癥、感染緩解時水平回落，提示患者因受鮑曼不動桿菌感染致體內(nèi)存在明顯的炎癥反應，與陳鑫等[16]報道結果一致。本研究結果顯示，觀察組患者的細菌清除率明顯高于對照組；治療1、2周后，觀察組患者的APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組；治療后，觀察組患者的WBC、CRP及PCT水平明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；提示刺絡拔罐聯(lián)合中藥治療鮑曼不動桿菌肺炎在清除細菌、減輕癥狀和抗炎方面的效果突出，明顯優(yōu)于單純西藥治療。另外，觀察組患者的ICU住院時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者28 d病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；提示刺絡拔罐聯(lián)合中藥治療更利于改善患者預后，縮短病程，降低病死率。

綜上所述，刺絡拔罐聯(lián)合中藥治療鮑曼不動桿菌肺炎的療效確切，利于有效清除細菌，減輕或消除患者肺炎相關癥狀、體征，減輕炎癥反應，縮短ICU住院時間，降低病死率。