劉凡 駱月 萬(wàn)靜 江珊

【摘要】播散性帶狀皰疹較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于老年人或體質(zhì)較弱的個(gè)體，特別是免疫功能受抑制的人群。因該病少見(jiàn)，而且病情嚴(yán)重，可有發(fā)熱等其他全身癥狀，因此早期容易出現(xiàn)誤診、誤治。該文報(bào)道1例誤診為血管炎的患者，入院后結(jié)合其臨床表現(xiàn)、組織病理檢查及細(xì)胞學(xué)涂片，確診為播散性帶狀皰疹。予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫力等治療后好轉(zhuǎn)出院。該例提示免疫功能受限的帶狀皰疹患者皮疹可以泛發(fā)且嚴(yán)重，易誤診為其他疾病。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)播散性帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)，關(guān)注早期皮損特點(diǎn)及患者免疫功能狀態(tài)，完善相關(guān)檢查，正確診治播散性帶狀皰疹。

【關(guān)鍵詞】播散性帶狀皰疹;誤診;血管炎

【Abstract】Disseminated herpes zoster is rarely encountered， mainly occurring in the elderly or individuals with poor physical conditions， especially in those with immunosuppression. It is a rare and severe disease that can cause fever and other systematic symptoms. It is likely to be misdiagnosed and improperly treated during the early stage. In this article， one case of disseminated herpes zoster misdiagnosed vasculitis was reported. After admission， clinical manifestations， histopathological examination and cytological smear test results were considered to confirm the diagnosis of disseminated herpes zoster. The patient was cured by antiviral， neurotrophic， and immunity enhancing therapies. This case suggests that the skin rash of herpes zoster patients with immunosuppression can be generalized and severe， and easily misdiagnosed as other diseases. Clinicians should deepen the understanding of disseminated herpes zoster， pay attention to the characteristics of early skin lesions and the immune function of patients and improve relevant examinations， thereby ensuring the accurate diagnosis and efficacious treatment of disseminated herpes zoster.

【Key words】Disseminated herpes zoster;Misdiagnosis;Vasculitis

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒引起的病毒性皮膚病。其典型臨床特征是單側(cè)分布，皮節(jié)范圍內(nèi)的簇集性水皰或丘皰疹，常伴有神經(jīng)痛[1]。播散性帶狀皰疹較少見(jiàn)，常定義為在受累皮節(jié)外尚有20個(gè)以上的皮損[2]。該病主要見(jiàn)于老人或體質(zhì)較弱的個(gè)體，特別是免疫功能受抑制的人群。因本病少見(jiàn)，而且病情嚴(yán)重，可有發(fā)熱等其他全身癥狀，因此早期容易出現(xiàn)誤診、誤治。我院近期收治1例誤診為血管炎的播散性帶狀皰疹患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，51歲。左下肢起疹伴疼痛20余日，加重泛發(fā)至全身1周?；颊?0余日前無(wú)明顯誘因開(kāi)始左下肢起疹，伴疼痛，為陣發(fā)性針刺樣疼痛。無(wú)發(fā)熱、畏寒等不適。曾就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，考慮皮膚感染，予以頭孢、地塞米松等對(duì)癥支持治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。1周前，患者皮疹逐漸加重并泛發(fā)至全身，疼痛明顯。遂于2018年11月30日就診于我院門診，門診以血管炎收入院。患者既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史數(shù)10年，現(xiàn)規(guī)律口服甲氨蝶呤5 mg/次，2次/周。無(wú)傳染病史，無(wú)家族病史。

體格檢查：體溫38.2℃，脈搏102次/分，血壓132/92 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），呼吸20次/分。咽部正常，雙側(cè)腋窩可觸及淺表淋巴結(jié)腫大，無(wú)壓痛。心肺腹檢查無(wú)異常。皮膚科專科檢查：全身見(jiàn)散在分布暗紫紅色斑疹、丘疹、丘皰疹，部分融合成片，其上可見(jiàn)褐色痂皮，左下肢皮疹明顯嚴(yán)重，左大腿見(jiàn)片狀潰瘍面，上覆褐色痂皮，周圍見(jiàn)淤點(diǎn)、淤斑（圖1A、B）。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

白細(xì)胞9.72×109 /L，CRP 144 mg/L，血清淀粉樣蛋白> 200 mg/L，降鈣素原0.391 ng/ml，細(xì)胞免疫 CD3計(jì)數(shù)、CD4計(jì)數(shù)、CD8計(jì)數(shù)均降低（CD3計(jì)數(shù) 326/μL、CD4計(jì)數(shù) 165/μL、CD8計(jì)數(shù)161/μL）。肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。HIV抗體陰性。泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲（彩超）、肝膽脾胰彩超、雙下肢動(dòng)靜脈彩超正常。胸部CT示雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，盆腔CT示雙側(cè)髂血管區(qū)、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。皮損病理活組織檢查示表皮內(nèi)水皰形成，個(gè)別皰核見(jiàn)核內(nèi)包涵體，真皮未見(jiàn)明顯炎癥反應(yīng)（圖2A、B）。皮損皰底刮取物細(xì)胞學(xué)涂片檢查示較多中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體（圖3）。

三、診療經(jīng)過(guò)

患者入院后根據(jù)：①皮損泛發(fā)，部分皮疹為出血性及壞死性;②伴有發(fā)熱、疼痛等臨床表現(xiàn)，考慮診斷為血管炎，給予甲潑尼龍注射劑40 mg/d，頭孢他定抗感染等對(duì)癥支持治療。治療2 d后，患者體溫恢復(fù)正常，皮疹較前干涸，但軀干仍有少量新發(fā)皮疹，且疼痛無(wú)明顯改善。入院第6日，最終依據(jù)病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，診斷為播散性帶狀皰疹，治療上甲潑尼龍逐漸減量，并給予以抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫力及局部皮損護(hù)理等對(duì)癥支持治療。入院第11日，患者細(xì)胞免疫 CD3計(jì)數(shù)、CD4計(jì)數(shù)、CD8計(jì)數(shù)均升至正常。入院第15日患者皮損均干燥結(jié)痂，部分痂皮脫落，疼痛緩解出院。門診隨訪3個(gè)月，患者疼痛已消失，皮損已基本消退，僅遺留少許色素沉著。

討論

帶狀皰疹是一種常見(jiàn)的病毒性皮膚病，是由潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒的再激活而發(fā)病。典型的臨床表現(xiàn)是沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀分布的簇集性水皰，多發(fā)生于身體一側(cè)，一般不超過(guò)中線，神經(jīng)痛為本病特征之一。與細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)的年齡、HIV感染、惡性淋巴瘤及應(yīng)用免疫抑制劑等因素被認(rèn)為是帶狀皰疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3]。許多研究表明細(xì)胞免疫功能受損者帶狀皰疹的發(fā)病率升高，而且發(fā)生播散性帶狀皰疹可能性升高。機(jī)體的免疫狀態(tài)決定了病毒播散感染的強(qiáng)弱及疾病發(fā)生的嚴(yán)重程度[4]。免疫功能受抑制患者患帶狀皰疹時(shí)，皮疹可能更廣泛、嚴(yán)重，常表現(xiàn)為片狀分布水皰，甚至是血皰，皰壁破潰后常出現(xiàn)皮膚潰瘍。

本例患者既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史數(shù)10年，一直規(guī)律口服甲氨蝶呤5 mg/次，2次/周，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查提示細(xì)胞免疫功能明顯受抑制。該患者初始皮損發(fā)生于左大腿，伴針刺樣疼痛，后皮損逐漸播散到其他部位，仔細(xì)觀察皮損初起為丘疹、丘皰疹，但皮損很快出現(xiàn)破潰、結(jié)痂，局部還有淤點(diǎn)、淤斑等出血性損害。皮損病理活組織及皰底刮取物細(xì)胞學(xué)涂片檢查均提示皰疹病毒感染。結(jié)合病史、皮損特征符合播散性帶狀皰疹診斷。因本例患者免疫功能明顯受限，故該患者病程明顯延長(zhǎng)、皮損廣泛，關(guān)鍵是初發(fā)皮損很快演變?yōu)闈儭⒔Y(jié)痂，而且局部有淤點(diǎn)、淤斑等出血性損害，同時(shí)還伴有疼痛，故初診時(shí)誤診為血管炎。皮膚血管炎是一大類皮膚病，皮損表現(xiàn)與受累血管大小、范圍及炎癥程度相關(guān)，也可表現(xiàn)為紫癜、丘疹、紅斑、結(jié)節(jié)、潰瘍、壞死等，常見(jiàn)的主觀癥狀為疼痛[5]。但組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為血管壁及血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有血管損傷，包括纖維素沉積、膠原纖維變性或壞死、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等[6]。

針對(duì)本例患者，臨床醫(yī)師僅根據(jù)患者皮損呈多形性（丘疹、水皰、潰瘍、結(jié)痂、紫癜）、全身性分布，伴發(fā)熱、疼痛等癥狀，誤診為血管炎。分析本例誤診的主要原因是：①醫(yī)師對(duì)播散性帶狀皰疹認(rèn)識(shí)不足。播散性帶狀皰疹在臨床上雖然比較少見(jiàn)，但在免疫功能受限制的人群中還是可以出現(xiàn)。與帶狀皰疹的典型單側(cè)分布特點(diǎn)不同，它可以出現(xiàn)全身泛發(fā)性皮損。②對(duì)典型疾病的不典型皮損認(rèn)識(shí)不足。本例患者皮疹始發(fā)于左下肢，皮損初發(fā)仍為水皰、丘皰疹，且患者疼痛為陣發(fā)性針刺樣疼痛，與帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛性質(zhì)相似。這些臨床表現(xiàn)與體征符合帶狀皰疹的表現(xiàn)，但因播散性帶狀皰疹患者常有免疫功能受限，所以皮損可能更廣泛、嚴(yán)重，甚至可出現(xiàn)血皰、潰瘍等嚴(yán)重?fù)p害。③未重視患者既往長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤導(dǎo)致自身免疫力低下這一可引起播散性帶狀皰疹的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于免疫力低下者，播散性帶狀皰疹患者的癥狀可能是非典型性的，易誤診為其他疾病，廣泛的鑒別診斷和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查有助于建立正確的診斷[7]。播散性帶狀皰疹較普通帶狀皰疹臨床癥狀更重、更易繼發(fā)感染、恢復(fù)更慢、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率也更高[8]。早期明確診斷，積極給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫力及局部護(hù)理等對(duì)癥支持治療，可顯著改善播散性帶狀皰疹患者的預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 呂發(fā)強(qiáng). 胸背刺痛輾轉(zhuǎn)醫(yī) 診療不一痛未去——1例帶狀皰疹患者的診治教訓(xùn). 新醫(yī)學(xué)，2011，42（2）：116.

[2] Elston DM， James WD， Berger TG. 安德魯斯臨床皮膚病學(xué).徐世正譯. 11版. 北京：科學(xué)出版社，2014：372-373.

[3] 趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué). 2版. 南京：江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社，2017：416-417.

[4] 沈芳， 謝韶瓊. 泛發(fā)性帶狀皰疹 21 例外周血淋巴細(xì)胞亞群及臨床分析. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志， 2016， 30（2）： 136-138.

[5] Stone JH， Nousari HC. “Essential” cutaneous vasculitis： what every rheumatologist should know about vasculitis of the skin. Curr Opin Rheu matol，2001，13（1）：23-34.

[6] 劉蘭. 皮膚血管炎臨床及組織病理分析.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（65）：47，161.

[7] Tresch S， Trueb RM， Kamarachev J， French LE， Hofbauer GF. Disseminated herpes zoster mimicking rheumatoid vasculitis in a rheumatoid arthritis patient on etanercept. Dermatology，2009，219（4）：347-349.

[8] 張慧，曹媛媛，崔偉，項(xiàng)倩彤.22例播散性帶狀皰疹臨床分析.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2018，34（3）：37-38.

（收稿日期：2019-07-12）

（本文編輯：楊江瑜）