王曉華 劉彥章 陳勇

【摘要】目的 探討B(tài)超引導下冷凍穿刺活組織檢查（活檢）術診斷頸部淋巴結腫大的效果。 方法 將接受頸部淋巴結穿刺活檢的60例患者分為研究組與對照組，每組各30例。研究組采用B超引導下冷凍穿刺活檢術，對照組采用彩色多普勒超聲實時動態(tài)監(jiān)視引導下粗針穿刺活檢術。比較2組的取材滿意率、診斷準確率和并發(fā)癥發(fā)生率。結果 研究組的取材滿意率較對照組高（96.7% vs. 73.3%），研究組診斷準確率較對照組高（96.7% vs.70.0%），2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 （0 vs.3.3%，P > 0.05）。結論 與粗針穿刺活檢術相比較，B超引導下冷凍穿刺活檢術對頸部淋巴結腫大的診斷效果更好，且安全。

【關鍵詞】頸部淋巴結;冷凍穿刺;活組織檢查

【Abstract】Objective To investigate the diagnostic value of B-mode ultrasound-guided cryobiopsy for cervical lymph node enlargement. ?Methods Sixty patients who received cervical lymph node biopsy were divided into the study （n = 30） and control groups （n = 30）. In the study group， B-mode ultrasound-guided cryobiopsy was performed， and color Doppler ultrasound-guided core-needle biopsy was adopted in the control group. The satisfactory rate of sampling collection， diagnostic accuracy rate and incidence rate of complications were statistically compared between two groups. ?Results The satisfactory rate of sampling collection in the study group was significantly higher than that in the control group （96.7% vs. 73.3%， P < 0.05）， and the diagnostic accuracy rate in the study group was remarkably higher compared with that in the control group （96.7% vs.70.0%， P < 0.05）. The incidence rate of complications did not significantly differ between two groups （0 vs. 3.3%， P > 0.05）. Conclusion Compared with core-needle biopsy， B-mode ultrasound-guided cryobiopsy is more effective and safe in the diagnosis of cervical lymph node enlargement.

【Key words】Cervical lymph node;Cryobiopsy;Biopsy

頸部淋巴結腫大是臨床上常見的病征，常需穿刺或手術切除獲得病理學診斷。目前常用的獲取病理組織的方法是超聲引導下穿刺活組織檢查（活檢）以及手術活檢，但穿刺活檢技術因受限于取材組織的大小等有時無法獲取理想的病理組織標本，從而影響病理學診斷的有效性[1-2]。近年來隨著診療技術的提高，冷凍穿刺活檢術因其便捷、創(chuàng)傷小、標本質(zhì)量高等優(yōu)勢，逐步被應用于氣管腫塊、不明原因淋巴結腫大的診斷 [3]。近年來，筆者采用B超引導下冷凍穿刺活檢術對頸部淋巴結腫大患者進行診斷，取得了良好效果，現(xiàn)將結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

將2014年1月至2017年6月在我院因頸部淋巴結腫大接受頸部淋巴結穿刺活檢的60例患者分為研究組與對照組，每組各30例。研究組男17例、女13例，年齡（45.0±3.7）歲。對照組男18例、女12例，年齡（41.0±5.3）歲。研究組淋巴結最大直徑為（1.52±0.72）cm，對照組淋巴結最大直徑為（1.73±0.95）cm，2組上述資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。研究組采用冷凍穿刺活檢術，對照組采用粗針穿刺活檢術。患者接受穿刺活檢前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號XLYY-2014-B1027）。

二、設備和儀器

美國GE公司LOGIQ E8超聲診斷儀及專用穿刺引導裝置。研究組穿刺采用美國賽昂（SCION）公司旋切取芯活檢系統(tǒng)，型號10 Gauge。對照組采用美國巴德16G空心穿刺針。

三、操作方法

1. 研究組穿刺方法

患者取平仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，顯露病灶部位，行B超檢查并定位擬穿刺病灶，局部麻醉皮膚及擬穿刺針道，行皮膚切口，長約3 mm，在B超引導下，將連接冷凍二氧化碳罐的旋切取芯活檢穿刺器刺入病灶內(nèi)，定位準確后激發(fā)穿刺器，拔出穿刺器，退出套管，將條形標本取下放入福爾馬林液中送檢。根據(jù)病理需要及病灶大小可反復穿刺3 ～ 6次。操作完畢，用紗布包扎傷口，局部按壓10 min。穿刺過程見圖1。

2.對照組穿刺方法

患者取平仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，顯露病灶部位，行B超檢查并定位擬穿刺病灶，局部麻醉皮膚及擬穿刺針道。于B超引導下確定穿刺路徑，使引導線正好通過取材部位。囑患者屏住呼吸，于B超下再次觀察取材部位血流情況，迅速進針至靶目標預定部位，激發(fā)活檢槍，迅速取出穿刺針，將所取組織條置于消毒濾紙片上。

四、穿刺活檢效果評估

1.取材滿意度評價

穿刺組織條以標本長度> 5 mm，至少有2條標本的質(zhì)與量滿足病理檢查需要為取材滿意，其余定義為取材不滿意[3]。

2.診斷的準確率

穿刺活檢后有接受手術者以手術病理檢查結果為最后確診標準，未接受手術者則結合相關疾病的輔助檢查、隨診和診斷性治療結果等作出最后診斷。以最后診斷標準計算穿刺活檢的準確率。

3. 并發(fā)癥

觀察出血、感染、竇道形成等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，診斷效能等計數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，組間比較采用Fisher確切概率法，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、取材滿意度評價

所有患者均順利完成穿刺活檢術，術中均有輕微疼痛不適。研究組取材滿意率為96.7%（29/30），對照組為73.3%（22/30），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.026）。

二、診斷的準確率

研究組診斷準確率為96.7%（29/30），對照組為70.0%（21/30），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.012），見表1。

三、并發(fā)癥

研究組術后無出血、感染、竇道形成等嚴重并發(fā)癥，對照組術后出血1例，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（0 ?vs. 3.3%，P > 0.05）。

討論

頸部淋巴結腫大常由腫瘤、炎癥和結核等病因引起，及時明確病因是治療的根本前提。病理活檢是診斷頸部淋巴結性質(zhì)公認的“金標準”，但需采用外科手術切除或粗針穿刺獲取組織學標本。外科手術切除活檢具有一定創(chuàng)傷性，傳統(tǒng)穿刺活檢獲取組織有限，在富血供組織活檢中可能引起出血，因此影響診斷的有效性[4-6]。如何提高穿刺活檢的有效性和安全性是淋巴組織穿刺活檢有待解決的問題。

取材標本的質(zhì)量直接關系到病理診斷的準確性，高質(zhì)量的組織標本有助于進一步了解組織結構特征及分化程度，對正確選擇手術方式有重要指導意義[7]。傳統(tǒng)穿刺針由于針徑較小，同時在取材瞬間由于“激發(fā)”操作容易導致組織滑動，造成取材組織量不足，降低診斷的準確率[8-9]。另外，空芯針穿刺時的瞬間滑動還容易造成取材失敗。冷凍穿刺活檢術是一種組織活檢新技術，該技術所借助的活檢系統(tǒng)自帶引導針，可以在短時間內(nèi)將病灶與穿刺針連為一體，取材更精確，同時穿刺針不前沖穿刺的設計可有效減少副損傷，減少出血等并發(fā)癥，較傳統(tǒng)穿刺針更安全;自帶的穿刺針較粗，取材標本大，完全能夠滿足病理標本檢查的需求，有效提高診斷準確率，尤其在結核、淋巴瘤等疑難疾病的診斷上具有更大的優(yōu)勢[10-11]。另外，系統(tǒng)自帶干冰凍滯系統(tǒng)，穿刺針到達病灶局部組織時通過干冰凍滯系統(tǒng)冷凍固定組織，避免了取材中組織滑動造成的影響，可得到完整的皮、髓質(zhì)結構，減少取材失敗率。本研究顯示，對照組取材診斷準確率為70.0%，而研究組診斷準確率達96.7%，明顯優(yōu)于對照組。值得注意的是，研究組中1例不確定診斷，這可能與淋巴結過小和較表淺所致靶目標的固定不穩(wěn)有關，亦可能與冷凍穿刺活檢術在取材量上較開放式手術活檢少有關，其取材成功率在一定程度上依賴個人技術的精準性。在安全性方面，除了對照組1例患者發(fā)生出血外，2組均無嚴重的術中和術后并發(fā)癥，提示冷凍穿刺活檢術是一種安全有效的活檢技術。

綜上所述，B超引導下冷凍穿刺活檢術有助于提高頸部淋巴結活檢的取材成功率與診斷準確率，是一種安全有效的活檢技術，但成功的操作有賴于操作者的經(jīng)驗與必要的操作技巧。筆者認為運用該技術時需注意：①準確選擇穿刺靶點是穿刺成功的前提，為提高取材成功率，穿刺靶淋巴結皮質(zhì)厚度應> 4 mm，穿刺時應注意避開淋巴結中央的液化壞死區(qū)及淋巴結內(nèi)的粗大血管;②對于較小和較表淺的淋巴結，因其活動度較大容易造成穿刺時滑動而無法精確穿刺，此時需將靶淋巴結顯示于超聲圖像中央，調(diào)整穿刺針和探頭的方向，使穿刺針與聲束呈大夾角，以便清晰觀察到穿刺針，讓助手輔助固定淋巴結和探頭，使穿刺針抵住淋巴結再進行穿刺活檢。

參 考 文 獻

[1] 梁鳳平，黃容，王譯斌，紀巧，梁璇坤，王顯翔， 黃羽君，盧曉芳，徐作峰. 超聲引導下細針與粗針穿刺頸部淋巴結對診斷的價值分析.中國醫(yī)師雜志，2019，21（2）：180-183.

[2] 余小情，王怡，李偉偉，叢陽，陶玲玲，樊金芳，周偉. 超聲引導下細針穿刺細胞學檢查診斷不同大小頸部淋巴結.中國介入影像與治療學，2018，15（7）：405-408.

[3] 江瑾明，郭述良，李一詩. 經(jīng)支氣管肺冷凍活檢技術進展.中華結核和呼吸雜志，2017，40（4）：619-622.

[4] 朱曉琳， 崔胡嬋， 侯文靜， 張晟， 徐勇， 魏璽， 忻曉潔，王海玲， 張雪君. 超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢對頸部淋巴結病變診斷的應用價值.國際腫瘤學雜志，2012，39（1）：72-75.

[5] Ha EJ， Baek JH， Lee JH， Kim JK， Song DE， Kim WB， Hong SJ. Core needle biopsy could reduce diagnostic surgery in patients with anaplastic thyroid cancer or thyroid lymphoma.Eur Radiol，2016，26（4）：1031-1036.

[6] 邵春暉，李培英，郭強，張妮. 超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺活檢與組織病理學比較研究. 川北醫(yī)學院學報， 2016， 31（2）： 168-170.

[7] 袁軼群，郭一川，田振剛. 頸部淋巴結穿刺活檢的誤診原因分析. 新疆醫(yī)學， 2016， 46（7）： 860-865.

[8] 蔣 煒. 超聲下細針穿刺活檢術應用于頸部淋巴結結核診斷意義分析. 四川醫(yī)學， 2018， 39（3）： 357-359.

[9] 李飛波，康青松，陳贏，王建彪，謝磊. 細針穿刺細胞學檢查聯(lián)合FNATg 測定在診斷甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸淋巴結轉(zhuǎn)移中的價值. 浙江醫(yī)學， 2019， 41（11）：1165-1168.

[10] Franke KJ， Nilius G， Ruehle KH， Enderle MD， Linzenbold W， von Weyhern CH.The cryo-needle： a new tool for histological biopsies. A feasibility study. Lung， 2013， 191（6）：611-617.

[11] Kho SS， Tie ST. Radial probe endobronchial ultrasound （R-EBUS） guided transbronchial cryobiopsy in the diagnosis of peripheral solitary pulmonary nodule. Med J Malaysia， 2019，74（4）：349-351.

（收稿日期：2019-07-28）

（本文編輯：洪悅民）