李文娟 周宇麒 馮定云 張?zhí)焱?/p>

【摘要】目的 了解醫(yī)院內(nèi)成人腸桿菌科菌血癥病原菌的臨床分布及耐藥現(xiàn)狀，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 收集成人菌血癥患者血培養(yǎng)標本進行病原學鑒定，分析成人腸桿菌科菌血癥病原菌的臨床分布及其對常見抗菌藥物的敏感度，比較產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）陽性與陰性的腸桿菌科病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率。結(jié)果 共分離出成人腸桿菌科菌血癥病原菌354株，主要來源于血液科、感染科、急診科、肝膽外科，主要菌種為大腸埃希菌、克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌。其中，對大腸埃希菌耐藥率較低的抗菌藥物有亞胺培南、美羅培南、厄他培南、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢西丁鈉，耐藥率均低于15%;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉，耐藥率均不低于50%。ESBLs陽性108株，檢出率為31%。ESBLs陽性腸桿菌株對常見抗菌藥物的耐藥率普遍高于ESBLs陰性腸桿菌株（P均< 0.05），但兩者對亞胺培南、美羅培南、厄他培南、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀的耐藥率相近（P均> 0.05）。共檢出耐碳青霉烯類腸桿菌科菌血癥病原菌13株，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌各5株，產(chǎn)氣腸桿菌2株，陰溝腸桿菌1株。檢出多耐藥菌株221株，檢出率為62%。結(jié)論 成人腸桿菌科菌血癥病原菌耐藥現(xiàn)象普遍存在，應關(guān)注耐碳青霉烯類抗菌藥物及多耐藥現(xiàn)象，并加強耐藥性監(jiān)測，從而指導臨床合理用藥。

【關(guān)鍵詞】腸桿菌科;菌血癥;耐藥性;成人

【Abstract】Objective To investigate the clinical distribution and drug resistance of hospitalized adult patients with Enterobacteriaceae bacteremia， aiming to provide evidence for rational use of antibiotics in clinical practice. ?Methods The blood samples were collected from adult patients with Enterobacteriaceae bacteremia for pathogenic identification. The clinical distribution and drug sensitivity of the pathogens to common antibiotics were analyzed. The drug resistance rate of pathogenic enterobacteriaceae producing positive and negative extended spectrum β-lactamase （ESBLs） was statistically compared. ?Results A total of 354 enterobacteriaceae strains were isolated from Department of Hematology， Department of Infectious Diseases， Emergency Department and Department of Hepatobiliary Surgery. The strains mainly included Escherichia coli， Klebsiella. Escherichia coli and Enterobacter cloacae. Escherichia coli possessed a low drug resistance rate （< 15%） to imipenem， meropenem， ertapenem， piperacillin/clavulanate potassium， ticarcillin/clavulanate potassium， amoxicillin/clavulanate potassium and cefoxitin. Escherichia coli yielded a high drug resistance rate （≥ 50%） to ampicillin， piperacillin， cefuroxime， cefazolin， ceftriaxone and cefotaxime. ESBLS-positive strains were detected in 108 cases with a detection rate of 31%. The drug resistance rate of ESBLs-positive strains to common antibiotics was significantly higher compared with that of ESBLs-positive strains （all P < 0.05）， whereas the drug resistance rates to imipenem， meropenem， ertapenem， piperacillin/clavulanate potassium and ticarcillin/clavulanate potassium did not significantly differ （all P > 0.05）. A total of 13 carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains were detected， including 5 strains of Escherichia coli， 5 strains of Klebsiella pneumoniae， 2 strains of Enterobacter aerogenes and 1 strain of Enterobacter cloacae. In total， 221 multi-drug resistant strains were identified with a detection rate of 62%. ?Conclusions Drug resistance is prevalent in adult patients with Enterobacteriaceae bacteremia. Extensive attention should be paid to carbapenem-resistant drugs and multi-drug resistance. The monitoring of drug resistance should be strengthened to provide guidance for rational drug use in clinical settings.

【Key words】Enterobacteriaceae;Bacteremia;Drug resistance;Adult

腸桿菌科細菌是引起醫(yī)院感染的重要病原菌之一，是革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的代表菌種[1]。隨著頭孢菌素類抗菌藥物在臨床的廣泛應用及產(chǎn)ESBLs菌株的增加，加速了耐藥傳播，使腸桿菌科細菌對多種廣譜和超廣譜抗菌藥物的耐藥性增加。本研究回顧性分析2014年1月至2017年1月住院成年患者的血培養(yǎng)標本中腸桿菌科細菌陽性情況，分析科室分布及腸桿菌科細菌對常見抗菌藥物的耐藥率，為臨床用藥提供指導，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、材 料

菌株分離自2014年1月至2017年1月中山大學附屬第三醫(yī)院臨床送檢菌血癥的住院患者血液標本，同一患者的重復分離菌株不予統(tǒng)計。臨床標本的采集符合《赫爾辛基宣言》道德規(guī)范?；颊唧w溫均>38 ℃，均為因病情需要行血培養(yǎng)。送檢標本要求：患者于雙側(cè)上肢靜脈釆血2套，每套配備需氧瓶和厭氧瓶各1個，每瓶釆血量> 10 ml。

二、菌株鑒定和藥物敏感度（藥敏）試驗

采用MicroScan Walkaway 96 Plus 全自動細菌鑒定藥敏儀及配套的NC50、PC33、Y-ID、HNID和ANID鑒定卡菌（購自德國Siemens公司）鑒定。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922。最小抑菌濃度（MIC）法：采用瓊脂肉湯稀釋法測定MIC，稀釋范圍按文獻進行，并設置不含藥的抗菌生長管，以無菌生長最低的藥物濃度作為該菌的MIC。依據(jù)2014年版美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準將不同菌種藥物的MIC值判定為耐藥、中介及敏感。

三、統(tǒng)計學處理

藥敏結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進行分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比和率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以表示。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、成人腸桿菌科菌血癥的發(fā)生情況

共納入890例明確病原菌的菌血癥患者（包括成人及兒童），其中大腸埃希菌（197株）、肺炎克雷伯桿菌（107株）、金黃色葡萄球菌（58株）、鮑曼不動桿菌（50株）、表皮葡萄球菌（48株）占我院菌血癥患者血液標本分離的前5位。其中354例成年患者血培養(yǎng)標本中分離出腸桿菌科病原菌，患者年齡（52.4±18.1）歲，男221例、年齡（54.0±18.6）歲 ，女133例、年齡（49.8±17.1）歲。

二、成人腸桿菌科菌血癥病原菌的臨床分布情況

1. 成人腸桿菌科菌血癥病原菌的科室分布

腸桿菌科菌血癥的病原菌主要來源于血液科（54株）、感染科（44株）、急診科（29株）、肝膽外科（24株）、神經(jīng)內(nèi)科（18株）、產(chǎn)科（18株）、介入血管科（18株）、泌尿外科（16株）、內(nèi)分泌科（13株）、ICU（12株）、骨科（12株），見表1。

2. 成人腸桿菌科菌血癥病原菌的菌種分布

檢出的354株成人腸桿菌科菌血癥病原菌中，主要有大腸埃希菌180株（50.9%），肺炎克雷伯桿菌95株、產(chǎn)酸克雷伯桿菌2株（共占27.4%），陰溝腸桿菌25株（7.1%），沙門桿菌12株（3.4%），奇異變形菌7株（2.0%），產(chǎn)氣腸桿菌6株（1.7%），黏質(zhì)沙雷菌4株，摩根氏摩根菌4株，弗勞地枸櫞酸桿菌3株，成團腸桿菌3株，科澤枸櫞酸桿菌2株，弗格森埃希菌2株，無丙二酸檸檬酸桿菌2株，液化沙雷菌1株，志賀痢疾桿菌1株，福氏志賀菌1株，格高菲腸桿菌1株，阿氏腸桿菌1株，雷根斯堡約克菌1株，魯氏耶爾森菌1株。

3. 成人腸桿菌科菌血癥病原菌的年份分布

2014年分離出腸桿菌科菌種88株，2015年分離出腸桿菌科菌種114株，2016年分離出腸桿菌科菌種152株。

三、成人腸桿菌科菌血癥病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率分析

354株腸桿菌科菌血癥病原菌的藥敏試驗中，對大腸埃希菌耐藥率較低的抗菌藥物有亞胺培南、美羅培南、厄他培南、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢西丁鈉，耐藥率均低于15%;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉，耐藥率均不低于50%。對肺炎克雷伯桿菌耐藥率較低的抗菌藥物有阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、厄他培南、頭孢西丁鈉，均低于6%;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、甲氧芐氨嘧啶/磺胺、四環(huán)素、哌拉西林，均高于30%。對陰溝腸桿菌耐藥率較低的抗菌藥物有美羅培南、厄他培南、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/克拉維酸鉀，耐藥率均低于9%;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、頭孢唑林鈉、頭孢西丁鈉、頭孢呋辛，均高于70%。對沙門桿菌耐藥率較低的抗菌藥物有美羅培南、厄他培南、亞胺培南、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀;耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、四環(huán)素、甲氧芐氨嘧啶/磺胺，均高于30%，見表2。

四、ESBLs陽性與陰性腸桿菌科菌血癥病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較

354株腸桿菌科菌血癥病原菌中，ESBLs陽性108例，檢出率為31%，其中2014、2015、2016年分別檢出ESBLs陽性33株（38%）、30株（26%）、45株（30%）。大腸埃希菌中ESBLs陽性84株，檢出率為44%，肺炎克雷伯桿菌和產(chǎn)酸克雷伯桿菌中ESBLs陽性20株，檢出率為21%，見表3。奇異變形桿菌中ESBLs陽性4株，檢出率為4/7。陰溝腸桿菌及沙門桿菌中均未檢出ESBLs陽性菌株。ESBLs陽性腸桿菌株對常見抗菌藥物的耐藥率普遍高于ESBLs陰性腸桿菌株（P均< 0.05），但2者對亞胺培南、美羅培南、厄他培南、哌拉西林/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀的耐藥率相近（P均> 0.05）。

五、腸桿菌科病原菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥及多耐藥分析

354株腸桿菌科病原菌中，對碳青霉烯類抗菌藥物（厄他培南、亞胺培南、美羅培南）耐藥13株，其中大腸埃希菌5株，肺炎克雷伯桿菌5株，產(chǎn)氣腸桿菌2株，陰溝腸桿菌1株。共檢出多耐藥菌株221株（檢出率為62%），其中大腸埃希菌多耐藥134株（多耐藥檢出率為74%），多耐藥肺炎克雷伯桿菌35株（多耐藥檢出率為37%），多耐藥產(chǎn)酸克雷伯桿菌1株（多耐藥檢出率為1/3），多耐藥陰溝腸桿菌20株（多耐藥檢出率為80%），多耐藥沙門桿菌3株（多耐藥檢出率為25%），多耐藥奇異變形桿菌6株（多耐藥檢出率為6/7），多耐藥弗勞地枸櫞酸桿菌3株（多耐藥檢出率為3/3），多耐藥黏質(zhì)沙雷菌4株（多耐藥檢出率為4/4），多耐藥摩根氏摩根菌4株（多耐藥檢出率為4/4），多耐藥產(chǎn)氣腸桿菌6株（多耐藥檢出率為6/6），多耐藥弗格森埃希菌2株（多耐藥檢出率為2/2），多耐藥雷根斯堡約克菌1株（多耐藥檢出率為1/1）。

討論

腸桿菌科細菌是住院患者感染常見的革蘭陰性菌之一，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌居我院菌血癥患者血液標本分離的前2位。我院2014年至2017年腸桿菌科分離菌株數(shù)呈逐年上升趨勢，腸桿菌檢出率高的科室包括血液科、感染科、急診科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科等。同時，在器官移植及血液科等顯著免疫抑制群體中，腸桿菌科的菌血癥患者所檢出的菌種更為多樣化，提示該類患者更為需要廣譜抗菌素的治療，這與該類群體抗感染的臨床實踐指導建議相符[2]。臨床醫(yī)師應當關(guān)注本地區(qū)患者特點及病原菌分布情況，并熟悉抗菌藥物耐藥監(jiān)測情況，以便于經(jīng)驗性評估感染病原菌及經(jīng)驗性選擇抗感染的治療藥物。

腸桿菌科菌血癥病原菌的多耐藥情況十分普遍，本研究中高達62%。攜帶ESBLs菌株可引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行，是感染患者病死率升高的危險因素。本研究顯示，我院2014年至2017年成人腸桿菌科菌血癥患者分離出的354株細菌，對亞胺培南、美羅培南 、厄他培南 、哌拉西林/克拉維酸鉀、阿米卡星等藥物較為敏感，耐藥率均低于10%;對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林鈉、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢吡肟、氨曲南、甲氧芐氨嘧啶/磺胺的耐藥率高達80%以上。按2008年CLSI M100-S18標準，ESBLs菌株對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均應判定耐藥，2010年CLSI提出不必常規(guī)行ESBLs檢驗，2012年CLSI M100-S22指出，不必將頭孢菌素類、青霉素類、氨曲南的藥敏結(jié)果從敏感修正為耐藥[3]。ESBLs是抗菌藥物選擇的重要限制性因素，由于ESBLs陽性的菌株對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物檢測仍有可能為敏感，僅根據(jù)藥敏結(jié)果選擇β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療ESBLs陽性腸桿菌科細菌，可能要承擔治療失敗的風險。

本研究中，喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星和左氧氟沙星對ESBLs陽性腸桿菌科細菌耐藥率高達69%和64%。氨基糖苷類的妥布霉素和慶大霉素對ESBLs腸桿菌科細菌耐藥率達到50%和58%，氨基糖苷類的肝腎毒性作用限制了該類藥物的臨床應用。因此，這兩類藥物在治療我院的腸桿菌科菌血癥患者的失敗風險很高2001年Yigit等在肺炎克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶-1（KPC-1），KPC-1為非金屬碳青霉烯酶，我國自2007年起陸續(xù)有腸桿菌科細菌檢出碳青霉烯酶的報道[4]。本研究在腸桿菌科菌血癥患者中共檢出耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌13株，檢出率4%，其中大腸埃希菌碳青霉烯類耐藥5株，肺炎克雷伯桿菌耐藥5株，產(chǎn)氣腸桿菌碳青霉烯類耐藥2株，陰溝腸桿菌碳青霉烯類耐藥1株。這些菌株對厄他培南的耐藥情況多于美羅培南及亞胺培南，厄他培南的使用更有可能是潛在碳青霉烯類耐藥誘導因素。臨床應盡量采用耐藥率低的碳青霉烯類藥物，從而盡量避免碳青霉烯耐藥篩選及擴散的可能。本研究的碳青霉烯耐藥率低于大部分地區(qū)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）的報道數(shù)據(jù)（2015年5.5% ～ 8.0%，2016年5.5% ～ 7.2%，2017年7.0% ～ 9.8%），考慮可能與耐藥菌流行區(qū)域、院際間差異及我院規(guī)范使用抗菌藥物有關(guān)[5-7]。碳青霉烯耐藥的毒力因子與多種耐藥基因及機制有關(guān)，如何安全經(jīng)濟地治療耐碳青霉烯類細菌感染是目前臨床的一大挑戰(zhàn)，多黏菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類、磷霉素是可考慮的選擇[8-9]。

腸桿菌科細菌是目前臨床最常見血液分離菌之一，高齡、低免疫力、長期住院、長期激素、放射及化學治療和介入治療等是ESBLs菌感染的高危因素，合理使用抗菌藥物、少用免疫抑制藥，并加強醫(yī)務人員無菌觀念和嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，及時更換或拔除各類導管和合理使用呼吸機等，均有利于預防和減少產(chǎn)ESBLs的腸桿菌感染和傳播[10]。實時掌握腸桿菌科細菌耐藥情況及菌群分布情況，對提高臨床感染治愈率及減少醫(yī)療負擔、住院時間等有著極為重要的意義。

由于本研究使用的是MicroScan Walkaway 96 plus全自動細菌鑒定藥敏儀進行病原學鑒定及藥敏分析，極少數(shù)個別菌種存在識別困難[11]。因此，研究尚存在局限性，相信未來隨著微生物數(shù)據(jù)庫的進一步完善，臨床醫(yī)師對菌血癥病原菌種分布的認識，對少見菌種的研究將更為完善。

參 考 文 獻

[1] 王喜仁， 王笑峰， 趙淑堂. 某院分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs基因檢測及分型. 中國感染控制雜志， 2013， 12（5）：339-343.

[2] Averbuch D， Orasch C， Cordonnier C， Livermore DM， Mikulska M， Viscoli C， Gyssens IC， Kern WV， Klyasova G， Marchetti O， Engelhard D， Akova M; ECIL4， a joint venture of EBMT， EORTC， ICHS， ESGICH/ESCMID and ELN. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neut-ropenic patients in the era of growing resistance： summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica，2013，98（12）：1826-1835.

[3] 熊杰， 楊繼勇， 鄒自英， 朱冰，汪璐，曾平. 臨床血液分離大腸埃希菌株耐藥性及生物被膜形成分析. 重慶醫(yī)學， 2012， 41（35）：3699-3701.

[4] 劉萍， 閆雪苗， 張堅磊， 穆紅. 23株耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌耐藥基因分析. 山東醫(yī)藥， 2016， 56（24）：91-93.

[5] 胡付品， 朱德妹， 汪復， 蔣曉飛，徐英春，張小江，張朝霞，季萍，謝軼，康梅，王傳清，王愛敏，徐元宏，沈繼錄，孫自鏞，陳中舉，倪語星，孫景勇，褚云卓，田素飛，胡志東，李金，俞云松，林潔，單斌，杜艷，郭素芳，魏蓮花，吳玲，張泓，王春，胡云建，艾效曼，卓超，蘇丹虹，汪瑞忠，房華，俞碧霞，趙勇，龔萍. 2015年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志， 2016， 16（6）：685-694.

[6] 胡付品， 郭燕， 朱德妹， 汪復， 蔣曉飛， 徐英春， 張小江， 張朝霞， 季萍， 謝軼， 康梅， 王傳清， 王愛敏， 徐元宏， 沈繼錄， 孫自鏞， 陳中舉， 倪語星， 孫景勇， 褚云卓， 田素飛， 胡志東， 李金， 俞云松， 林潔， 單斌， 杜艷， 郭素芳， 魏蓮花， 鄒鳳梅， 張泓， 王春， 胡云建， 艾效曼， 卓超， 蘇丹虹， 汪瑞忠， 房華， 俞碧霞， 趙勇， 龔萍， 郭大文， 趙金英， 劉文恩， 李艷明， 金炎， 邵春紅， 溫開鎮(zhèn)， 張貽榮， 徐雪松， 鄢超， 喻華， 黃湘寧， 王山梅， 楚亞菲， 張利俠， 馬娟， 周樹平， 周艷， 朱鐳， 孟晉華， 董芳， 鄭紅艷， 沈瀚， 周萬青， 賈偉， 李剛， 吳勁松， 盧月梅. 2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志， 2018，18（3）：241-251.

[7] 胡付品， 郭燕， 朱德妹， 汪復， 蔣曉飛， 徐英春， 張小江， 張朝霞， 季萍， 謝軼， 康梅， 王傳清， 王愛敏， 徐元宏， 沈繼錄， 孫自鏞， 陳中舉， 倪語星， 孫景勇， 褚云卓， 田素飛， 胡志東， 李金， 俞云松， 林潔， 單斌， 杜艷， 郭素芳， 魏蓮花， 鄒鳳梅， 張泓， 王春， 胡云建， 艾效曼， 卓超， 蘇丹虹， 汪瑞忠， 房華， 俞碧霞， 趙勇， 龔萍， 郭大文， 趙金英， 劉文恩， 李艷明， 金炎， 邵春紅， 溫開鎮(zhèn)， 張貽榮， 徐雪松， 鄢超， 喻華， 黃湘寧， 王山梅， 楚亞菲， 張利俠， 馬娟， 周樹平， 周艷， 朱鐳， 孟晉華. 2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志， 2017，17（5）：481-491.

[8] 徐英春， 肖永紅， 卓超， 鄭波， 王輝， ?楊啟文. 中國碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的流行病學和防控策略. 中國執(zhí)業(yè)藥師， 2013，10（4）：3-8.

[9] 宋真， 金炎， 楊蕾， 路超， 白媛媛， 郝瑩瑩. 碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌毒力因子與耐藥基因相關(guān)性研究. 新醫(yī)學， 2019，50（3）：161-165.

[10] 周華， 李光輝， 陳佰義， 卓超， 曹彬， 楊毅， 張菁， 王輝， 何禮賢. 中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識. 中華醫(yī)學雜志， 2014，94（24）：1847-1856.

[11] 陳蓉， 居颺， 劉戰(zhàn)民. 3種鑒定系統(tǒng)在微生物室間質(zhì)量評價中的應用和比較. 檢驗醫(yī)學， 2017，32（5）：415-420.

（收稿日期：2019-08-02）

（本文編輯：林燕薇）