朱華玲 顏愈佳 鄒玲

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

成功的根管治療有賴于臨床醫(yī)生對根管位置、數(shù)目及形態(tài)的充分認(rèn)知與把握，以及熟練的臨床操作技巧[1-2]。上頜磨牙的解剖形態(tài)多樣，根管形態(tài)復(fù)雜，是牙髓根尖周病的好發(fā)牙位[3]；治療時易出現(xiàn)穿孔、根尖堵塞、根尖偏移、根管遺漏等問題，可以引發(fā)殘髓炎甚至使根尖周炎癥遷延不愈，導(dǎo)致根管治療失敗[4]。自20世紀(jì)90年代末期起，錐形束計算機(jī)體層攝影術(shù)（cone-beam computed tomography，CBCT）因空間分辨率高、輻射劑量低并能從三維角度清晰顯示復(fù)雜的牙及牙槽骨影像學(xué)信息，已經(jīng)被逐步廣泛應(yīng)用于牙髓病學(xué)研究[5-7]。目前常見的研究根管系統(tǒng)的方法主要有體外法和體內(nèi)法[8-9]，前者包括磨片法、切片法、透明標(biāo)本法、顯微CT等，后者包括X線片法、CBCT等。體外法雖然準(zhǔn)確度高，但不適用于臨床。X線根尖片是臨床上術(shù)前評估根管解剖系統(tǒng)最常用的方法，但是二維平面解剖結(jié)構(gòu)易出現(xiàn)重疊，即使偏移投照也無法提供足夠的解剖信息。CBCT可以明顯提高根管檢出率[10-11]，因此CBCT成為復(fù)雜牙髓根尖周病變診治的首要選擇[12-13]。本文就近年來有關(guān)上頜磨牙牙根及根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的研究作一綜述，以期為相關(guān)臨床工作提供依據(jù)。

1 牙根及根管的數(shù)目和形態(tài)

上頜恒磨牙多為3個牙根，不同國家及人種之間略有差異。中國人上頜第一磨牙出現(xiàn)三根牙的比例為97.14%～100%[14-18]，而其他亞洲人（印度、韓國、泰國、伊朗等）也高于96.8%[19-25]，只有沙特人（94%）低于95%[26]。相對亞洲人來說，白種人上頜第一磨牙出現(xiàn)三根牙的比例較低，為91.1%～95.7%[27-28]，其中希臘人的比例最低（89%）[29]。上頜第二磨牙出現(xiàn)三根牙的比例為69%～93.1%[4,15-22,24-25,27-32]，其單根、兩根及四根出現(xiàn)的概率均高于上頜第一磨牙，牙根形態(tài)的變異率更高，臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意[21,33]。

就根管數(shù)目及形態(tài)而言，上頜第一磨牙根管數(shù)多為4個，其次為3個；上頜第二磨牙則多為3個[14-18,21-22,26-27,29-32,34]，僅有1項研究[35]認(rèn)為上頜第二磨牙多為4個根管。根據(jù)Vertucci根管形態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)[36]和Weine分類標(biāo)準(zhǔn)[37]，在3個獨(dú)立牙根的上頜磨牙中，大部分遠(yuǎn)頰根及腭根的根管類型為VertucciⅠ型（即1-1型）[14-17,19,21-23,25-30,32,34]；在4個獨(dú)立牙根的上頜磨牙中，除近頰根外，其他牙根根管的類型同樣以VertucciⅠ型（即1-1型）為主[16-17,19,21,25,27,33]。

2 特殊牙根形態(tài)和根管形態(tài)

2.1 融合根

上頜磨牙存在融合根的情況。上頜第一磨牙融合根發(fā)生率為0.73%～2.71%[17,21-23,34]。2010年，Zheng等[14]觀察了627顆中國人上頜第一磨牙，發(fā)現(xiàn)有2.71%的牙存在融合根，其中近頰根與遠(yuǎn)頰根融合占1.59%，遠(yuǎn)頰根與腭根融合、3個牙根全部融合各占0.48%，而近頰根與腭根融合則占0.16%。上頜第二磨牙融合根的發(fā)生率為8.8%～48.44%[3,17,21-22]，明顯高于上頜第一磨牙。2016年，Tian等[17]的研究表明，上頜第二磨牙融合根發(fā)生率為23.9%，三根牙中近頰根與遠(yuǎn)頰根融合率為7.6%，近頰根與腭根融合率為6.6%，遠(yuǎn)頰根與腭根融合率0.6%，3個牙根全部融合占6.2%（另外還有兩根牙的上頜第二磨牙，兩個根融合率為2.9%）。融合根的發(fā)生率是否與年齡及性別相關(guān)，目前尚無定論。Naseri等[23]報道，伊朗人上頜第一磨牙的融合根發(fā)生率為1.3%，且與性別和年齡無關(guān)。而Wu等[3]報道，中國人男女上頜第二磨牙的融合根發(fā)生率分別為31.91%和48.44%，且融合根的發(fā)生率隨年齡增長而增長，女性的發(fā)生率高于男性。

2.2 近中頰根第二根管

近中頰根第二根管（secondary mesiobuccal canal，MB2）是上頜磨牙特有的根管類型，此類型根管的遺漏是根管治療失敗的重要原因之一。目前越來越多的醫(yī)生重視并強(qiáng)調(diào)MB2在臨床的重要性。CBCT識別MB2等細(xì)致根管結(jié)構(gòu)的能力已得到肯定[38]。由于樣本數(shù)量、CT分辨率差異等原因，目前報道的中國人上頜第一磨牙MB2的發(fā)生率為30.88%～67.8%，上頜第二磨牙的發(fā)生率則為13.87%～32.3%[15-17,39]。不同國家、不同人種之間MB2的發(fā)生率存在較大差異。根據(jù)國外的報道[19-32,34,40-45]，上頜第一磨牙MB2的發(fā)生率為40%～90%，最高達(dá)97.6%；上頜第二磨牙MB2發(fā)生率為10%～70%；但在同一研究中，上頜第一磨牙MB2的發(fā)生率均高于上頜第二磨牙。MB2最常見的根管類型為VertucciⅡ型（即2-1型）和Ⅳ型（即2-2型）。

2.2.1 MB2與年齡的相關(guān)性 MB2與年齡的相關(guān)性目前尚無定論。有研究[21,23,32,44]認(rèn)為，MB2發(fā)生率與年齡無關(guān)，但更多研究得出相反的結(jié)論。景亞楠等[16]發(fā)現(xiàn)，中國人20～29歲年齡組中，上頜第一磨牙近中頰根變異率顯著高于其他年齡段，這與之前Zheng等[14]的研究結(jié)果一致。Lee等[40]發(fā)現(xiàn)，韓國人上頜磨牙MB2發(fā)生率隨年齡增大而減小。Guo等[34]在北美人上頜第一磨牙的研究中發(fā)現(xiàn)，MB2的發(fā)生率在60歲以上年齡組明顯高于60歲以下年齡組，而30～40歲年齡組的MB2發(fā)生率最小。在高加索人種中，MB2發(fā)生率在31～40歲年齡組中最高，而在51歲及以上年齡組中最低[34]。波蘭人MB2發(fā)生率在上頜第一磨牙中無年齡區(qū)別，但在上頜第二磨牙中，31～40歲的MB2發(fā)生率明顯大于21～30歲年齡組[4]。Martins等[45]通過對5 250顆上頜第二磨牙的大樣本量研究得出，MB2發(fā)生率在年輕人中更高。由此可見，MB2與年齡的相關(guān)性尚無定論，還需加大樣本量進(jìn)一步研究。

2.2.2 MB2與性別的相關(guān)性 目前大部分研究顯示男性上頜磨牙MB2的發(fā)生率高于女性。研究[24,40,43]發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙MB2的發(fā)生率與性別無關(guān)，但上頜第二磨牙MB2的發(fā)生率存在性別差異，男性MB2發(fā)生率高于女性。研究[15,21,32]表明，上頜第二磨牙MB2發(fā)生率無性別差異，但上頜第一磨牙的發(fā)生率存在性別差異，仍是男性高于女性。2017年，Wu等[3]報道，中國人的上頜第二磨牙男性MB2發(fā)生率為33.67% ，高于女性的26.14%。同年Olczak和Pawlicka[4]的研究也得出相同的結(jié)論。僅Betancourt等[42]的報道與上述結(jié)果相反，認(rèn)為上頜第一磨牙MB2在女性中更常見，上頜第二磨牙MB2在男性中更常見。以上結(jié)果的差異，可能與納入的樣本量、人種差異、CBCT的分辨率等因素有關(guān)。

2.2.3 MB2雙側(cè)對稱出現(xiàn)率 MB2對稱出現(xiàn)的概率較大，對于臨床上雙側(cè)對稱牙位的根管治療有一定的參考價值。在不同國家、不同人種的研究中，MB2對稱出現(xiàn)的概率為52.0%～93.9%，上頜第一磨牙和上頜第二磨牙無明顯差異[14,17,21,32,40,46]。2017年，Ghoncheh等[25]報道伊朗人上頜第一磨牙MB2對稱出現(xiàn)的概率只有43%，左側(cè)多于右側(cè)。Wu等[3]的研究認(rèn)為，中國人上頜第二磨牙中男性比女性的對稱率更高。

2.2.4 MB2的位置 Betancourt等[42]測量了MB2的位置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在上頜第一磨牙和第二磨牙中，近頰根與MB2根管中心之間的距離分別為（2.68±0.49） mm和（2.41±0.64） mm，MB2中心到近頰根管中心與腭根根管中心連線的垂直距離分別為（1.25±0.34） mm和（0.98±0.33） mm。Magat等[46]測得的數(shù)據(jù)相較于Betancourt等[42]的研究略大，上頜第一磨牙和第二磨牙近頰根與MB2根管中心之間的距離分別為（2.95±0.58） mm和（3.08±0.67） mm。Falc?o等[47]研究了上頜第一磨牙CBCT軸向截面上距根尖孔3、6 mm處的MB2出現(xiàn)率，發(fā)現(xiàn)距根尖孔6 mm時MB2的出現(xiàn)率為56.25%，而距根尖孔3 mm時的出現(xiàn)率為23.75%，且與性別和年齡無關(guān)，該結(jié)果與近頰根兩根管最后在根尖區(qū)域融合成一個根管出根尖孔有關(guān)。

2.3 C型根管

雖然上頜磨牙C型根管發(fā)生率遠(yuǎn)低于下頜磨牙，但臨床醫(yī)生也應(yīng)考慮到上頜磨牙C型根管出現(xiàn)的可能，尤其是在融合根或單根牙的根管治療時應(yīng)給予足夠的重視。2018年，Ratanajirasut等[32]報道，16顆單根的上頜第二磨牙中有4顆存在C型根管，而上頜第一磨牙未發(fā)現(xiàn)C型根管。Olczak和Pawlicka[4]則發(fā)現(xiàn)，波蘭人上頜第二磨牙C型根管發(fā)生率為1.9%，同樣未發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙存在C型根管。Karanxha等[48]報道了一個C型根管的上頜第一磨牙帶有3個獨(dú)立的頰側(cè)根管的病例。Martins等[49]系統(tǒng)性研究了葡萄牙人上頜磨牙C型根管的發(fā)生率及其特征，結(jié)果顯示，上頜第一磨牙和上頜第二磨牙C型根管發(fā)生率分別為1.1%和3.8%，女性較男性常見，上頜第二磨牙較上頜第一磨牙常見。上頜第一磨牙C型根管類型最常見的是遠(yuǎn)頰根與腭根融合成的半月形遠(yuǎn)腭根管，而上頜第二磨牙C型根管的類型更多也更復(fù)雜。

3 CBCT與其他測量方法的比較

如前文所述，研究根管系統(tǒng)常用的方法大致分為體外法和體內(nèi)法。磨片法、切片法、透明標(biāo)本法等體外法雖然準(zhǔn)確度高，但相較于CBCT來說，無法應(yīng)用于臨床，且其取材來源有限，標(biāo)本制取操作過程較復(fù)雜，很難實現(xiàn)大樣本的統(tǒng)計分析和牙列雙側(cè)對稱性分析，因此近年來已較少應(yīng)用于根管系統(tǒng)分析的科學(xué)研究中。Weng等[50]使用改良透明染色法測得中國關(guān)中地區(qū)漢族上頜第一磨牙、上頜第二磨牙近頰根管以Vertucci Ⅰ型最多，分別為66.7%和82.0%，相較于其他大多數(shù)研究來說，MB2檢出率偏低，提示該方法存在局限性。

顯微CT是近年來應(yīng)用較多的根管系統(tǒng)研究方法，但也存在上述體外法的部分缺陷，同時，由于其分辨率比CBCT更高，因此更多應(yīng)用于根管系統(tǒng)細(xì)微結(jié)構(gòu)，比如根管峽區(qū)、側(cè)副根管、管間交通支及根管口的研究中[51-52]。此外，顯微CT的成像范圍較小而圖像資料過大，目前多數(shù)應(yīng)用于科學(xué)研究中，在口腔臨床的應(yīng)用尚未普及。Verma等[53]使用顯微CT研究了20顆人離體上頜第一恒磨牙近頰根管，發(fā)現(xiàn) MB2的存在率高達(dá)90%。Kim等[54]也發(fā)現(xiàn)，154顆上頜第一恒磨牙中，73.4%的近頰根存在2個以上的多根管系統(tǒng)。Brise?o-Marroquín等[51]用顯微CT測量17顆上頜第一磨牙，發(fā)現(xiàn)近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根最常見的根管類型均為VertucciⅠ型，分別占45.8%、97.2%、98.9%。這些結(jié)果與前文多數(shù)CBCT研究測得的數(shù)據(jù)一致。

綜上所述，熟悉牙根和根管形態(tài)特點(diǎn)是根管治療成功的先決條件。成人上頜磨牙的根管系統(tǒng)存在大量變異，是根管治療中最復(fù)雜的一組牙，除了本文總結(jié)的被研究較多的MB2、C型根管等，還有一些涉及到根管峽部[41]、根管直徑與管壁厚度[55]、根管匯聚與分離位置的統(tǒng)計等研究[28]?？傊项M磨牙牙根和根管形態(tài)雖有一定規(guī)律可循，但也存在變異，與性別、年齡、人種等存在一定相關(guān)性，只是目前這方面的研究結(jié)果一致性較低，并無定論。CBCT引進(jìn)以來，憑借其空間分辨率高、掃描時間短、輻射劑量低、操作簡便、三維成像等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜牙髓根尖周疾病的診治中[8,56-57]，也得到了臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。但是在臨床上，為減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少患者的放射暴露，并不是所有的患者都優(yōu)先考慮使用CBCT。CBCT大多運(yùn)用于患牙疑似有底穿、側(cè)穿或根折，疑似有根管遺漏或特殊根管構(gòu)型，以及根管再治療、久治不愈的根尖周疾病的病因排查，根管治療并發(fā)癥如器械分離的定位與處理等常規(guī)X線片無法判斷的疑難病例中[58-61]。此外，CBCT在根管系統(tǒng)成像中也存在一些不足，例如根尖段根管影像不連續(xù)，無法顯示細(xì)小的側(cè)支根管等?？傊?，上頜磨牙牙根及根管形態(tài)復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)師在遇到復(fù)雜的病例時，可借鑒CBCT影像學(xué)以及自身豐富的臨床經(jīng)驗，作出最佳判斷，避免根管治療失敗。