汪是琦 常雅琴 陳斌 譚葆春 泥艷紅

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院牙周病科 南京 210008

牙周炎是發(fā)生在牙周支持組織中以附著喪失、牙周袋形成、牙槽骨吸收為特征的一類炎癥性疾病。如今，非手術(shù)治療及傳統(tǒng)的翻瓣清創(chuàng)術(shù)，均已證實(shí)具有良好的療效。嚴(yán)重的牙周炎患者，經(jīng)牙周非手術(shù)治療后，有些需要進(jìn)行再生性治療以修復(fù)牙齒周圍的支持組織從而獲得牙周再生。干細(xì)胞、血供、支架材料及生長(zhǎng)因子是牙周再生所需的4個(gè)必要因素[1]?；谝陨?個(gè)因素，過(guò)去幾十年里人們對(duì)各種技術(shù)和材料進(jìn)行了研究。引導(dǎo)組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR）是通過(guò)在缺損上方覆蓋一種膜性材料，從而阻擋牙齦組織、結(jié)締組織及上皮組織等長(zhǎng)入牙周缺損內(nèi)；植骨術(shù)是通過(guò)植入各種骨移植物或人工合成材料來(lái)維持缺損空間，誘導(dǎo)成骨。此外，各種生長(zhǎng)因子如釉質(zhì)基質(zhì)蛋白衍生物、富血小板血漿、富血小板纖維蛋白、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2等可用于促進(jìn)細(xì)胞遷移、生長(zhǎng)、增殖和分化，從而有利于牙齒周圍軟硬組織的愈合，大量臨床研究及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等已經(jīng)證實(shí)了以上的不同材料和技術(shù)單獨(dú)使用或聯(lián)合使用時(shí)的臨床療效[2-7]。目前已有不少關(guān)于植骨術(shù)與植骨聯(lián)合GTR臨床療效對(duì)比的研究，但兩者的臨床療效是否存在差異尚不明確，因此筆者檢索了所有牙周再生治療的相關(guān)研究，對(duì)其進(jìn)行Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)比較兩者的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨訪時(shí)間≥3個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trail，RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為中到重度牙周炎伴牙周骨缺損，需行牙周再生治療的患牙。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組進(jìn)行植骨材料植入后覆蓋膜材料，對(duì)照組僅植入骨材料。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）和探診深度（probing depth，PD）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非中、英文文獻(xiàn)；2）除植骨材料及膜材料外，還使用了其他材料（生長(zhǎng)因子、細(xì)胞治療等）的研究；3）無(wú)法提取數(shù)據(jù)；4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；5）偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的研究。

1.2 檢索策略

在PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、CNKI、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、OpenGrey及ClinicalTrails網(wǎng)站中檢索了自1988年6月到2019年5月的所有中英文相關(guān)文獻(xiàn)，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。檢索策略采用MeSH詞與自由詞相結(jié)合，英文檢索詞包括：guided tissue regeneration、GTR、membrane、barrier、Bio-Gide，bone transplantation、bone substitutes、bone regeneration、bone graft*、osseous graft*、synthetic graft*、hydroxyapatites、calcium phosphate、beta-tricalcium phosphate、bioactive ceramic graft*、Bio-Oss，periodontitis、periodontal bone defect、periodontal regeneration、intrabony defect、infrabony defect、furcation defect、periodontal osseous defect、furcation involvement；中文檢索詞包括：植骨術(shù)、骨移植物、引導(dǎo)組織再生、GTR、屏障膜、牙周炎、骨缺損、骨下袋、根分叉病變。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

兩位作者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這些研究進(jìn)行篩查、提取資料及數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，如遇分歧則咨詢第三方協(xié)助判斷。資料提取主要包括：作者、研究類型、地區(qū)、樣本量、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

所有納入的RCT采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)（5.2.0版本）中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具由兩位作者分別進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算均數(shù)差（mean difference，MD）、95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）并繪制森林圖。根據(jù)I2檢驗(yàn)值來(lái)判斷研究之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。如果I2≤50%且P≥0.05，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果I2>50% 且P<0.05，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)存在明顯異質(zhì)性時(shí)，進(jìn)行敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源并測(cè)試結(jié)果的穩(wěn)定性，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析或僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

電子檢索結(jié)合手工檢索共獲得1 567篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選，22篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后7篇研究因高偏移風(fēng)險(xiǎn)被排除，最終共納入15篇研究進(jìn)行Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

納入研究的基本特征見表1，其中6篇研究了根分叉缺損，8篇角形缺損，1篇包含了兩種缺損；2篇研究使用了不可吸收性膜，13篇采用可吸收性膜。由于臨床治療的特殊性，參與者和實(shí)施者的盲法無(wú)法實(shí)現(xiàn)，當(dāng)研究中所有結(jié)果數(shù)據(jù)由第三方檢測(cè)者進(jìn)行測(cè)量時(shí)，即認(rèn)為該研究的盲法設(shè)計(jì)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。評(píng)估結(jié)果見表2，其中9篇[8-16]研究為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，6篇[17-22]為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Characteristics of included studies

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)Tab 2 Risk of bias of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2篇研究[10-11]因隨訪時(shí)間不匹配、1篇研究[17]因無(wú)法獲得其術(shù)后6個(gè)月變化量的標(biāo)準(zhǔn)差而無(wú)法納入Meta分析，對(duì)該3篇研究?jī)H做定性分析；最終納入12個(gè)RCT[8,12-22]共287顆患牙進(jìn)行Meta分析。根據(jù)隨訪時(shí)間分為術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后9個(gè)月組，術(shù)后6個(gè)月組又根據(jù)所使用的材料不同及骨水平檢測(cè)方式不同進(jìn)行亞組分析，分析其CAL、PD、牙齦退縮（gingival recession，GR）、垂直骨增量（vertical bone fill，VBF），結(jié)果如下。

2.3.1 術(shù)后6個(gè)月 1）CAL：①不可吸收膜亞組[17-18]的MD=0.58，95%CI（-0.19，1.36），即聯(lián)合組與植骨組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14），組內(nèi)無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.40）。②可吸收膜亞組[8,13,15-16,19,21-22]的MD=0.46，95%CI（-0.26，1.17），即聯(lián)合組與植骨組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.21），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.000 01）。③兩亞組間無(wú)明顯組間異質(zhì)性存在（I2=0%，P=0.81）。2）PD：①不可吸收膜亞組[17-18]的MD=0.88，95%CI（-1.22，2.98），即聯(lián)合組與植骨組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.41），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=85%，P=0.009）。②可吸收膜亞組[8,13,15-16,19,21-22]的MD=0.47，95%CI（-0.07，1.02），即聯(lián)合組與植骨組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.09），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=80%，P＜0.000 1）。③兩亞組間無(wú)明顯組間異質(zhì)性存在（I2= 0%，P=0.71）。3）GR：①不可吸收膜亞組[17-18]中聯(lián)合組GR比植骨組多0.55 mm，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），組內(nèi)無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P= 0.83）。②可吸收膜亞組[8,15-16,19]中聯(lián)合組GR比植骨組少0.26 mm，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），組內(nèi)無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.45）。③兩亞組間存在明顯組間異質(zhì)性（I2=90.4%，P=0.001）。4）VBF：①再手術(shù)進(jìn)入亞組[8,13,17-19]中聯(lián)合組與植骨組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.52），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=73%，P=0.005）。②影像學(xué)評(píng)估亞組[15-16,21-22]中聯(lián)合組VBF比植骨組多0.35 mm，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=44%，P=0.15）。③兩亞組間無(wú)明顯組間異質(zhì)性存在（I2=0%，P=0.88）。

2.3.2 術(shù)后9個(gè)月 1）CAL[12,14,20]：聯(lián)合組與植骨組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.38），組內(nèi)無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.83）。2）PD[12,14,20]：聯(lián)合組與植骨組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.90）；組內(nèi)無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.41）。3）GR[12,14,20]：聯(lián)合組比植骨組多0.58 mm，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=27%，P=0.26）。4）VBF[12,14]：聯(lián)合組與植骨組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.32），組內(nèi)存在異質(zhì)性（I2=7%，P=0.30）。

2.3.3 發(fā)表偏倚 對(duì)納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，以MD為橫坐標(biāo)，MD的標(biāo)準(zhǔn)誤（standard error，SE）為縱坐標(biāo)，得出術(shù)后6個(gè)月CAL指標(biāo)的“漏斗圖”見圖2，左圖中可見9篇研究中有1篇[16]出現(xiàn)明顯偏離，且剩余研究未見明顯對(duì)稱，提示可能存在一定發(fā)表偏倚，去除該研究后漏斗圖如圖2右所示。

圖2 術(shù)后6個(gè)月CAL改變的漏斗圖Fig 2 Funnel plot of CAL changes 6 months after operation

2.3.4 敏感性分析 進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)剔除CAL指標(biāo)中的文獻(xiàn)[16]、PD指標(biāo)中的文獻(xiàn)[16]及文獻(xiàn)[22]、VBF指標(biāo)中的文獻(xiàn)[13]時(shí)，組內(nèi)異質(zhì)性明顯減小，且僅有垂直骨增量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義發(fā)生改變。Meta分析結(jié)果中GR的亞組間異質(zhì)性I2值為90.4%，GR指標(biāo)中的研究所使用的膜材料可分為不可吸收性ePTFE膜[17-18]及可吸收性PLA膜[15]、AM膜[16]及Bio-Gide膜[8,19]四類，依次剔除一類膜材料后結(jié)果詳見表3。結(jié)果表明，僅當(dāng)剔除不可吸收膜時(shí)組間異質(zhì)性明顯減少，剔除其余不可吸收膜時(shí)組間異質(zhì)性仍較高，使用不可吸收膜及可吸收膜可能會(huì)產(chǎn)生不同的牙齦退縮情況。

表3 敏感性分析結(jié)果Tab 3 Results of sensitive analysis

術(shù)后9個(gè)月的研究中，4個(gè)臨床指標(biāo)中均未見明顯的異質(zhì)性，I2值均小于50%。原因可能是研究數(shù)量過(guò)少且3篇研究所用膜均為可吸收性膜。

2.4 不良反應(yīng)

15篇研究中，有1篇使用了不可吸收性ePTFE膜的研究[18]報(bào)道了輕微的軟組織刺激和顯著的牙齦退縮；1篇使用了PLA膜的研究[14]發(fā)現(xiàn)膜的暴露；另有1篇使用Bio-Gide膜的研究[8]報(bào)道了輕微的牙齦炎癥。剩余的12篇研究里，8篇沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，其他的研究沒有描述是否存在不良反應(yīng)。

2.5 定性分析

Chung等[10]的研究報(bào)道了術(shù)后3個(gè)月CAL、PD和骨增量的變化，結(jié)果顯示NC+BM組，BC+BM組，BM組PD的減少分別為（5.10±1.52） mm，（3.60±1.27）mm，（3.60±2.12）mm；CAL的增加分別為（3.60±2.76） mm，（2.50±1.72） mm，（2.50±3.41） mm；影像學(xué)骨增量分別為（5.83±3.68） mm，（5.02±2.39） mm，（6.95±2.43） mm。與基線相比，術(shù)后3個(gè)月3組內(nèi)的臨床結(jié)果均有顯著的提高，但3組間的差異均無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者[11]隨訪12個(gè)月的結(jié)果與之類似。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中CAL、PD及根尖片和CBCT中的骨深度均有顯著改善，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，該研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均未觀察到明顯的牙齦退縮。

Kumar等[9]在聯(lián)合組中使用了羊膜作為屏障膜材料，該研究顯示基線水平與術(shù)后12周和24周相比，兩個(gè)治療組PD、CAL、VBF均有顯著改善。進(jìn)行組間比較時(shí)，術(shù)后24周聯(lián)合組PD顯著減少，術(shù)后12周和24周聯(lián)合組的CAL也均有顯著提高，術(shù)后24周聯(lián)合組的VBF較植骨組顯著增高。這一結(jié)果與其他研究的結(jié)果略有差異。

3 討論

在敏感性分析中，剔除部分研究后異質(zhì)性發(fā)生了明顯改變。在這類臨床研究中，可能引發(fā)異質(zhì)性的因素包括：膜的種類，手術(shù)技術(shù)，維護(hù)治療的頻率以及檢測(cè)方法[5]。Pajnigara等的研究[16]中使用了羊膜覆蓋在DFDBA表面；羊膜是胎盤的最內(nèi)層，包含了大量的干細(xì)胞和生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)傷口的愈合及血管生成[23]。有研究比較了羊膜和膠原膜的臨床療效后發(fā)現(xiàn)，兩者的療效類似但羊膜可以產(chǎn)生較少的牙齦退縮[24]。骨增量的異質(zhì)性可能與測(cè)量方法、投射角度、所用機(jī)器、成像質(zhì)量以及檢查者間的測(cè)量差異有關(guān)。

術(shù)后6個(gè)月CAL指標(biāo)的漏斗圖中未見明顯的對(duì)稱，有1項(xiàng)研究[16]出現(xiàn)明顯偏離，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。該指標(biāo)中納入研究數(shù)量過(guò)少，且多分布于漏斗圖的中部，提示研究精度中等且缺乏足夠的大樣本研究；此外，各研究中使用的骨移植物及膜材料都不盡相同，各研究間產(chǎn)生的異質(zhì)性亦會(huì)對(duì)漏斗圖的對(duì)稱性產(chǎn)生一定影響[25]，因此結(jié)合敏感性分析結(jié)果考慮出現(xiàn)明顯偏離的研究可能與其所用材料產(chǎn)生的異質(zhì)性相關(guān)。

Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組和植骨組間臨床療效無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但牙齦退縮程度在可吸收膜組和不可吸收膜組均存在明顯差異。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，聯(lián)合使用不可吸收性膜則表現(xiàn)出了更明顯的牙齦退縮，而聯(lián)合使用可吸收性膜的牙齦退縮相對(duì)較少。在牙周再生手術(shù)中使用膜材料對(duì)牙齦退縮的改變來(lái)說(shuō)是有益的[26]，但對(duì)不可吸收性膜而言，需要二次手術(shù)取出膜材料則可能會(huì)導(dǎo)致更多的退縮。此外，在愈合過(guò)程中出現(xiàn)膜材料的暴露也會(huì)導(dǎo)致更多的牙齦退縮[27]。Cosyn等[28]發(fā)現(xiàn)非支持型骨缺損及薄齦生物型是牙齦退縮的危險(xiǎn)因素，因此在研究中并未在移植物上使用膜材料并推薦使用微創(chuàng)術(shù)式。

有臨床研究[29-30]提到了使用膜材料的一些并發(fā)癥：無(wú)法一期愈合、齦瓣裂開、膜暴露、化膿及促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)，此外膜的準(zhǔn)確固定也需要醫(yī)生的精細(xì)化操作。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，使用不可吸收性ePTFE膜在牙周愈合過(guò)程中對(duì)血管生成的影響。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ePTFE膜被放置在缺損處達(dá)8周以上時(shí)，膜下方的血管稀少且牙周膜與牙齦組織間血管吻合尚未建立。因此，放置不可吸收性膜可能會(huì)影響牙槽嵴上血管網(wǎng)的重建，但尚未發(fā)現(xiàn)可吸收性膜，特別是膠原膜的類似研究。

對(duì)于僅使用植骨術(shù)，一些臨床和組織學(xué)上的研究[31-33]證實(shí)了其可以獲得牙周再生。臨床前研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，骨缺損的形態(tài)在缺損愈合的過(guò)程中起到了至關(guān)重要的作用，研究發(fā)現(xiàn)在3壁骨下袋，Ⅱ度根分叉病變或開窗型缺損的治療中，聯(lián)合治療并未產(chǎn)生更好的療效。而在骨上袋和2壁骨下袋缺損中，聯(lián)合治療在骨增量方面表現(xiàn)出了更優(yōu)異的組織學(xué)結(jié)果[34]。研究顯示，再生術(shù)后6個(gè)月到1年間聯(lián)合組與植骨組在探診深度、臨床附著水平及牙齦退縮方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述研究結(jié)果與本Meta分析結(jié)果基本一致。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定局限性。1）部分研究未提及是否排除吸煙及系統(tǒng)性疾病史患者，不排除可能對(duì)愈后結(jié)果產(chǎn)生影響。2）無(wú)法更細(xì)致的對(duì)各類骨缺損類型分別進(jìn)行臨床療效對(duì)比。3）可能存在一定的發(fā)表偏倚，需要更多高質(zhì)量、大樣本量的臨床研究。4）長(zhǎng)期隨訪的研究過(guò)少，結(jié)果的穩(wěn)定性有待證實(shí)。

綜上所述，除牙齦退縮外，尚未發(fā)現(xiàn)植骨術(shù)與植骨聯(lián)合應(yīng)用GTR兩者在附著水平、探診深度及垂直骨增量方面存在明顯臨床療效差異，提示在牙周再生治療中，對(duì)薄齦生物型及容易發(fā)生牙齦退縮的患者可聯(lián)合使用可吸收性膜材料以降低牙齦退縮可能，這一結(jié)論尚需要大樣本的長(zhǎng)期研究來(lái)驗(yàn)證該結(jié)果的穩(wěn)定性。