劉永英?李昉明?陳一菁?程明?李宏

【摘要】目的 總結(jié)非創(chuàng)傷性嬰兒顱內(nèi)出血的臨床特征。方法 收集133例非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血嬰兒的相關(guān)資料，總結(jié)其臨床特征，采用Logistic回歸對(duì)出血部位數(shù)量與繼發(fā)性腦梗死的關(guān)系進(jìn)行分析。結(jié)果 嬰兒顱內(nèi)出血的性別構(gòu)成存在男性較女性多的特點(diǎn);引起非創(chuàng)傷性嬰兒顱內(nèi)出血最常見的致病因素是晚發(fā)型維生素K缺乏癥;部分顱內(nèi)出血患兒會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死，顱內(nèi)出血部位數(shù)量與繼發(fā)性腦梗死發(fā)生率無關(guān)（P均> 0.05）。結(jié)論 嬰兒非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血男性多于女性，最常見致病因素是晚發(fā)型維生素K缺乏癥，出血部位的數(shù)量與繼發(fā)腦梗死無關(guān)。

【關(guān)鍵詞】嬰兒;顱內(nèi)出血;維生素K缺乏;腦梗死

Analysis of clinical features of 133 infants with non-traumatic intracranial hemorrhage Liu Yongying， Li Fangming， Chen Yijing， Cheng Ming， Li Hong. Pediatric Center， Zhujiang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510282， China

Corresponding author， Li Hong

【Abstract】Objective To summarize the clinical features of infants presenting with non-traumatic intracranial hemorrhage intracranial hemorrhage.? Methods Clinical data of 133 infants with intracranial hemorrhage were collected and the clinical features were analyzed. The relationship between quantity of hemorrhage sites and secondary cerebral infarction were statistically analyzed by logistic regression.? Results The proportion of male infants with intracranial hemorrhage was higher than that of female counterparts. Late-onset vitamin K deficiency was the primary pathogenic cause of 133 infants. Partial infants presented with secondary cerebral infarction. The number of hemorrhage sites was not significantly correlated with the incidence rate of secondary cerebral infarction （both P > 0.05）.? Conclusions The percentage of male infants with non-traumatic intracranial hemorrhage intracranial hemorrhage in infants is higher than that of female counterparts. Late-onset vitamin K deficiency is the primary cause of non-traumatic intracranial hemorrhage. The number of hemorrhage sites isnt correlated with secondary cerebral infarction.

【Key words】Infant;Intracranial hemorrhage;Late-onset vitamin K deficiency;Cerebral infarction

第2次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)殘疾兒童占全球殘疾兒童總數(shù)的4.66%，國(guó)內(nèi)0 ～ 14歲殘疾兒童約有387萬[1]。文獻(xiàn)顯示顱內(nèi)出血是腦性癱瘓的高危因素[2-3]。我國(guó)殘疾兒童數(shù)量眾多，而顱內(nèi)出血是導(dǎo)致兒童殘疾的重要原因之一。該病往往起病急，病情進(jìn)展快，早期容易漏診、誤診，病情嚴(yán)重者若搶救不及時(shí)會(huì)危及生命，存活者根據(jù)其出血部位及嚴(yán)重程度會(huì)遺留相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如肢體癱瘓、智力低下、語(yǔ)言障礙、視覺障礙、癲癇等。該病致殘率極高，嚴(yán)重影響兒童的健康，給患兒家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，耗費(fèi)國(guó)家大量的醫(yī)療資源和社會(huì)保障資源。因此，顱內(nèi)出血的早期預(yù)防、早期診斷及規(guī)范治療十分重要。目前關(guān)于新生兒及整個(gè)兒童期顱內(nèi)出血的研究較多，而針對(duì)嬰兒期顱內(nèi)出血及其繼發(fā)腦梗死的相關(guān)研究較少，且研究顯示出生后1 ～ 3個(gè)月是小兒非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血高峰發(fā)病年齡之一[4]。因此，在本研究中，筆者收集了133例被確診為非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視，為降低其發(fā)病率、致殘率和病死率提供數(shù)據(jù)參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2011年至2019年在我院兒科中心診治的133例非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患兒，均符合非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的臨床診斷，且通過顱腦影像學(xué)檢查證實(shí)，年齡29 d ～ 1歲，出生時(shí)胎齡≥37周。133例患兒的臨床資料均完整，均排除外傷性顱內(nèi)出血。

二、方 法

對(duì)患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。記錄患兒的臨床資料，制定嬰兒顱內(nèi)出血臨床資料調(diào)查表，表格內(nèi)容包括： 性別、地域、發(fā)病時(shí)月齡、發(fā)病時(shí)間、首發(fā)癥狀、主要癥狀、體征、發(fā)病至確診時(shí)間、喂養(yǎng)方式、母親飲食情況、母親產(chǎn)次、出生時(shí)胎齡、圍生期情況、血常規(guī)、凝血功能、肝功能、病毒血液血檢查、顱內(nèi)出血部位、有無并發(fā)癥（腦梗死、腦積水、腦疝）、其他致病相關(guān)因素、治療效果及隨訪情況等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，采用Logistic回歸對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患兒一般資料

共133例中男90例（67.7%）、女43例（32.3%），男女比例約為2∶1，見圖1A。發(fā)病時(shí)月齡集中于29 d ～ 9個(gè)月，其中以2月齡（含2月齡）最多，有72例（54.1%），見圖1B。喂養(yǎng)方式有母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)或添加輔食喂養(yǎng)，其中以單純母乳喂養(yǎng)為多，有75例（56.4%），見圖 1C。首發(fā)癥狀多種，其中以嘔吐、發(fā)熱、激惹為主，分別有33例（24.8%）、28例（21.1%）、24例（18.1%），見圖1D。

二、顱內(nèi)出血的致病因素

133例的致病因素包括：晚發(fā)型維生素K缺乏性出血、腦血管畸形、甲型血友病、急性白血病、腦炎、腦腫瘤、肝損傷等，其中以晚發(fā)型維生素K缺乏癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血的病例數(shù)最多，有62例（46.6%），見圖2。

三、出血部位

133例顱腦CT或MRI顯示出血部位包括腦實(shí)質(zhì)出血（額葉、顳葉、頂葉、枕葉、丘腦、基底節(jié)區(qū)等）、硬膜下出血、硬膜外出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血等，其中以硬膜下出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血為主，硬膜下出血有68例（51.1%），蛛網(wǎng)膜下隙出血有69例（51.9%），見圖3。

四、繼發(fā)性腦梗死

133例于顱內(nèi)出血后出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死35例（26.3%）。采用Logistic回歸進(jìn)一步分析出血部位與繼發(fā)性腦梗死的相關(guān)性，結(jié)果顯示顱內(nèi)出血部位數(shù)量與繼發(fā)性腦梗死發(fā)生率無關(guān)（P > 0.05）;將出血部位數(shù)量劃分為單處、2處及多處（2處以上）出血，結(jié)果顯示3種情況繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率仍無差異（P > 0.05），見表1。

討論

本研究顯示嬰兒顱內(nèi)出血男女比例約為2∶1，男性明顯多于女性。國(guó)內(nèi)外研究顯示極低及超低出生體重兒發(fā)生腦室內(nèi)出血與性別相關(guān)，男性明顯多于女性，其原因可能與雌激素有關(guān)[5-6]。有研究顯示成年女性的顱內(nèi)出血發(fā)病率較成年男性低，而絕經(jīng)后的女性顱內(nèi)出血發(fā)病率上升，可能與絕經(jīng)后女性雌激素水平降低導(dǎo)致雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用減弱有關(guān)[7]?，F(xiàn)有的研究已明確雌激素對(duì)血管具有保護(hù)作用，包括保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、發(fā)揮抗炎及抗氧化作用等[8]。然而雌激素與嬰兒期顱內(nèi)出血相關(guān)性的研究甚少。本研究結(jié)果顯示男性患兒較女性患兒多出一倍，嬰兒非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血是否與雌激素的性別差異相關(guān)，值得進(jìn)一步深入探討。

嬰兒顱內(nèi)出血的病因復(fù)雜，本研究顯示133例的發(fā)病與眾多因素相關(guān)，其中晚發(fā)型維生素K缺乏性出血的例數(shù)最多。即使暴露在相同的維生素K缺乏的高危因素下，嬰兒發(fā)生維生素K缺乏性出血亦存在差異，國(guó)外研究顯示維生素K缺乏性出血可能與VKORC1基因啟動(dòng)子區(qū)-1639位點(diǎn)的多態(tài)性相關(guān)[9-10]。VKORC1基因位于16號(hào)染色體短臂（16P11. 2），編碼維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物1，其作用是將無活性的氧化型維生素K（環(huán)氧化物型）轉(zhuǎn)化為有活性的還原型維生素K （氫醌型），因VKORC1基因啟動(dòng)子區(qū)-1639位點(diǎn)存在多態(tài)性，導(dǎo)致此基因的轉(zhuǎn)錄活性不同，進(jìn)而影響維生素K 2種形式的轉(zhuǎn)化及體內(nèi)維生素K的循環(huán)[10-12]。筆者未見我國(guó)有關(guān)于維生素K缺乏性出血的基因研究，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，探討及明確維生素K缺乏性出血的相關(guān)基因，將為維生素K缺乏性出血的防治提供有力的依據(jù)，以降低嬰兒非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的發(fā)病率。

顱內(nèi)出血是否繼發(fā)腦梗死是影響患者預(yù)后的重要因素之一，故嬰兒顱內(nèi)出血的診治過程中需重點(diǎn)關(guān)注繼發(fā)性腦梗死問題。本組133例繼發(fā)腦梗死有35例（26.3%）。研究表明，腦血管痙攣是顱內(nèi)出血繼發(fā)腦梗死的重要因素之一，尤其出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血時(shí)，腦血管痙攣會(huì)引發(fā)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致局部或彌漫性腦血流灌注不足，腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，繼而出現(xiàn)腦梗死，是導(dǎo)致患者致殘及死亡的重要原因[13-14]。本研究提示顱內(nèi)出血部位的數(shù)量與繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生率無相關(guān)性，因此，當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)出血時(shí)，無論出血部位數(shù)量的多少，均應(yīng)警惕腦梗死的發(fā)生，早期做好腦血管痙攣的防治措施，包括維持有效循環(huán)血容量及腦灌注、控制腦水腫、手術(shù)清除顱內(nèi)積血等，均對(duì)降低腦梗死的發(fā)生率及改善預(yù)后十分重要[14]。此外，關(guān)于鈣拮抗劑在兒童顱內(nèi)出血后腦血管痙攣的防治應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究，但其療效及安全性尚無明確定論，有待進(jìn)一步研究證實(shí)[15-16]。

綜上所述，嬰兒非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血以男性居多，存在明顯的性別差異，原因尚未明確，有待進(jìn)一步探討，不排除與雌激素有關(guān);晚發(fā)型維生素K缺乏癥是嬰兒顱內(nèi)出血的重要致病因素，其相關(guān)基因研究方興未艾，值得不斷深入研究;部分嬰兒顱內(nèi)出血會(huì)繼發(fā)腦梗死，這與顱內(nèi)出血部位的數(shù)量無關(guān)，其發(fā)生可能與腦血管痙攣有關(guān)，做好早期防治措施，對(duì)改善顱內(nèi)出血患兒的預(yù)后起著重要作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-11-03）

（本文編輯：洪悅民）