劉天元　侯四川

摘要 目的：探究脈絡(luò)舒通丸對(duì)精索靜脈曲張患者的治療效果及安全性。方法：選取2018年11月至2019年4月青島市市立醫(yī)院收治的精索靜脈曲張患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。2組患者均通過(guò)腹腔鏡精索靜脈高選擇結(jié)扎術(shù)治療，對(duì)照組給予阿司匹林腸溶片治療，觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予脈絡(luò)舒通丸治療。比較2組患者術(shù)后療效、精液質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治愈率達(dá)93.33%，對(duì)照組為76.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總有效率為96.67%，對(duì)照組為90.00%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者治療6個(gè)月后的精液量、精子密度都高于對(duì)照組，液化時(shí)間和畸形率都低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于對(duì)照組的26.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：脈絡(luò)舒通丸可顯著改善精索靜脈曲張患者術(shù)后精液質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床治療提供思路。

關(guān)鍵詞 脈絡(luò)舒通;阿司匹林;精索靜脈曲張;腹腔鏡精索靜脈高選擇結(jié)扎術(shù);精液量;精子密度;臨床效果

Abstract Objective：To explore efficacy and safety of Mailuo Shutong Pills in patients with varicocele.Methods：A total of 120 patients with varicocele admitted in Qingdao Municipal Hospital from November 2018 to April 2019 were selected as study objects， and randomly divided into control group and observation group， with 60 cases in each group.Both groups were treated with high-selectivity ligation of spermatic vein by laparoscope.The control group was given Aspirin Enteric-coated Tablets， on the basis of this， patients in the observation group were given Mailuo Shutong Pills.After the operation， the quality of semen， recurrence and complications were compared between the 2 groups.Results：The cure rate in the observation group was 93.33%， and that in the control group was 76.67%.The difference between the 2 groups was statistically significant（P<0.05）.The total effective rate in the observation group was 96.67%， and that in the control group was 90.00%.There was no statistical difference between the 2 groups（P>0.05）.After 6 months of the treatment， semen volume and sperm density in the observation group were higher than those in the control group， and liquefaction time and deformity rate were lower than those in the control group.The differences between the 2 groups were statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications in the observation group was 6.7%， which was significantly lower than 26.7% in the control group.The difference between the 2 groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Mailuo Shutong Pills can significantly improve the quality of postoperative semen in patients with varicocele， reduce the recurrence rate and the incidence of complications， and provide ideas for clinical treatment.

Keywords Mailuo Shutong; Aspirin; Varicocele; Laparoscopic high-selectivity ligation of spermatic vein; Semen volume; Sperm density; Clinical efficacy

中圖分類號(hào)：R697文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.024

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是一種常見(jiàn)的生殖器官疾病，臨床發(fā)病率超過(guò)15%，多發(fā)于青壯年，主要是由于患者精索內(nèi)靜脈迂曲、伸長(zhǎng)或擴(kuò)張出現(xiàn)異常，靜脈血液回流精索受阻，引起血液返流所致，嚴(yán)重的可引起男性不育[1]。臨床治療手段以手術(shù)為主，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有較好的臨床療效，具有微創(chuàng)、安全和效果確切等特點(diǎn)，被患者廣泛接受[2]。脈絡(luò)舒通顆粒主成分包括黃柏、黃芪、金銀花、白芍、薏苡仁、全蝎蒼術(shù)、玄參、水蛭、當(dāng)歸和蜈蚣等組成，具有良好的化瘀通絡(luò)、清熱解毒、祛濕消腫的功效[3]。目前，鮮有關(guān)于脈絡(luò)舒通顆粒用于治療VC的報(bào)道，本文分析了VC患者術(shù)后經(jīng)脈絡(luò)舒通顆粒后的療效和安全性，為臨床研究提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年4月青島市市立醫(yī)院收治的VC患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。所有患者均經(jīng)我院彩色多普勒超聲檢查并確診，對(duì)照組年齡21～39歲，平均年齡（24.3±6.6）歲，體質(zhì)量62～82 kg，平均體質(zhì)量（71.4±15.2）kg，兩側(cè)VC患者34例，左側(cè)VC患者26例，Ⅱ度曲張患者43例，Ⅲ度曲張患者17例;觀察組年齡20～38歲，平均年齡（24.6±6.9）歲，體質(zhì)量60～81 kg，平均體質(zhì)量（70.7±14.8）kg，兩側(cè)VC患者36例，左側(cè)VC患者24例，Ⅱ度曲張患者40例，Ⅲ度曲張患者20例。2組患者在年齡、體質(zhì)量、曲張程度等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。參與本研究的所有患者均同意并簽署知情同意書，本方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均采用彩色多普勒超聲檢查并確診。VC診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1）平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大的內(nèi)徑（Dr）≥1.8 mm，Valsava試驗(yàn)（患者站立、屏氣使腹壓增加，此時(shí)檢查陰囊內(nèi)精索靜脈即為Valsava試驗(yàn)）時(shí)Dr≥2.0 mm;2）Valsava試驗(yàn)陽(yáng)性，即Valsava試驗(yàn)時(shí)彩色及頻譜多普勒測(cè)及返流信號(hào)且返流持續(xù)時(shí)間TR≥1 s。

VC的超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：本研究對(duì)象均為Ⅱ度或Ⅲ度VC。臨床型VC Ⅱ度：臨床觸診陽(yáng)性且超聲檢查Dr為2.8～3.1 mm，TR為4～6 s;臨床型VC Ⅲ度：臨床觸診陽(yáng)性且超聲檢查DR≥3.1 mm，TR≥6 s。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合本文1.2所列診斷標(biāo)準(zhǔn)，VC Ⅱ度或Ⅲ度者;2）年齡20～40歲者;3）在實(shí)驗(yàn)前4周沒(méi)有使用其他藥物者;4）無(wú)其他嚴(yán)重疾病者;5）無(wú)藥物過(guò)敏者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）對(duì)本研究手術(shù)禁忌者;2）患有嚴(yán)重傳染病（艾滋病、肺結(jié)核等）、心腦血管疾病或腫瘤等疾病者;3）肝、腎、心臟功能障礙者;4）有意識(shí)障礙、交流困難、精神方面的疾病者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不能按照實(shí)驗(yàn)方案完成藥物治療者;2）治療期間發(fā)生其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥不能繼續(xù)研究者;3）各種原因?qū)е轮型就顺稣摺?/p>

1.6 治療方法

1.6.1 手術(shù)方法 2組患者術(shù)前均禁水食超過(guò)6 h，膀胱排空，全麻后氣管插管，取足高頭低位。于患者臍緣下取1 cm左右切口，置入veress氣腹針，與氣腹管連接后建立CO2氣腹，壓力15 mm Hg，建立完成并穩(wěn)定后拔除氣腹針，穿入Trocar（10 mm），沿著Trocar置入腹腔鏡，恥骨聯(lián)合中點(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍分別置入10 mm和5 mm Trocar，在內(nèi)環(huán)口上方找到藍(lán)黑色且增粗的精索血管束，在無(wú)血管區(qū)（距內(nèi)環(huán)口2～3 cm）沿精索血管剪開(kāi)側(cè)腹膜，氣腹壓降低后，分離精索動(dòng)脈，結(jié)扎剩余精索血管，分離、電凝精索動(dòng)脈周圍細(xì)小靜脈。篩查有無(wú)細(xì)小靜脈殘留，防止VC復(fù)發(fā)。處理完畢，2組患者均無(wú)臟器損傷或出血現(xiàn)象，排空氣體，縫合。

1.6.2 藥物治療方法 對(duì)照組給與阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）治療，口服，1片/次，1次/d;觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)舒通丸（魯南厚普制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19991025）治療，112 g/瓶，1瓶/次，3次/d。2組觀察治療周期均為2周。

1.7 觀察指標(biāo) 1）治療6個(gè)月后采用彩超檢查精索靜脈恢復(fù)情況，結(jié)合精子質(zhì)量改善情況，評(píng)估臨床療效;2）治療期后6月復(fù)查精液常規(guī)，精液質(zhì)量包括精液量、精子密度、液化時(shí)間以及畸形率;3）觀察局部復(fù)發(fā)情況，包括復(fù)發(fā)率、陰囊水腫和陰囊不適等。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。治愈：平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大的內(nèi)徑（Dr）≤1.8 mm，TR≤1 s，精液質(zhì)量明顯提高;顯效：平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大的內(nèi)徑（Dr）>1.8 mm≤2.8 mm，TR≥1 s，精液質(zhì)量顯著改善;有效：平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大的內(nèi)徑（Dr）>2.8 mm≤3.1 mm，TR≥1 s，精液質(zhì)量有改善者;無(wú)效：患者未達(dá)到以上治療標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)發(fā)者。總有效率=（已痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)：在治療后復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)陰囊水腫、鞘膜積液、陰囊不適等癥狀，排除其他原因，可判定為并發(fā)癥;并發(fā)癥發(fā)生率=（復(fù)發(fā)+陰囊并發(fā)癥）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)（d=0.05），計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療6個(gè)月后，觀察組治愈率達(dá)93.33%，對(duì)照組為76.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總有效率為96.67%，對(duì)照組為90.00%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療后精液質(zhì)量比較 觀察組患者治療6個(gè)月后的精液量、精子密度都高于對(duì)照組，液化時(shí)間和畸形率都低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對(duì)照組的30.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

VC的主要病因是精索靜脈瓣膜功能缺失，會(huì)造成患者精索靜脈血液回流阻滯或瘀滯，造成蔓狀靜脈叢異常迂曲、伸長(zhǎng)或擴(kuò)張，但是臨床癥狀不明顯，主要是孕檢或患者自我觸及陰囊蚯蚓狀血管團(tuán)才會(huì)發(fā)現(xiàn)[5-6]。目前，VC也是造成男性不育的主要原因之一，VC影響睪丸部位的微循環(huán)、免疫、血管活性物質(zhì)、氧自由基等多因素殺傷患者的生殖細(xì)胞，降低睪丸功能，進(jìn)而導(dǎo)致男性患者不育，其治療方式已經(jīng)引起醫(yī)護(hù)人員及患者的關(guān)注[7]。目前患者體征或VC癥狀明顯且不育，治療方式以手術(shù)為主，國(guó)內(nèi)目前治療方式包括經(jīng)腹股溝皮下環(huán)的顯微外科技術(shù)、開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)等，顯微外科手術(shù)礙于現(xiàn)有技術(shù)及設(shè)備不完善還無(wú)法廣泛應(yīng)用，手術(shù)治療的最終目的是阻斷精索靜脈血液的反流[8]。目前應(yīng)用最廣泛的腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，已得到國(guó)內(nèi)得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，具有創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快等特點(diǎn)被患者所接受[9]。但是患者術(shù)后精索內(nèi)靜脈血管存在血小板的活化、聚集和黏附等現(xiàn)象，造成管壁炎性反應(yīng)和輕微血栓，仍存在較高的復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率[9]?；颊咝g(shù)后精索內(nèi)靜脈血管回流障礙日趨加重，血液瘀滯并形成血栓，局部血流阻斷，血管組織代謝廢物堆積，造成血管內(nèi)皮功能下降[10]。目前，VC術(shù)后患者多給與阿司匹林聯(lián)合治療，但并發(fā)癥較高，療效不穩(wěn)定。

中醫(yī)認(rèn)為，VC屬于“惡脈”“脈痹”等的范疇，內(nèi)因多為濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕凝滯、外傷血脈，導(dǎo)致血運(yùn)不暢、脈絡(luò)瘀阻，因而本病在手術(shù)治療后以活血化瘀為主[11]。脈絡(luò)舒通丸具有良好的清熱解毒和活血化瘀的功效，還有很好的抗凝作用。脈絡(luò)舒通丸包含12味藥材：水蛭散結(jié)逐瘀;黃芪利尿消腫、補(bǔ)氣[12];白芍養(yǎng)陰止痛;金銀花清熱解毒，玄參解毒散結(jié)、清熱涼血、滋陰生津[13];薏苡仁除痹、解毒散結(jié);蒼術(shù)健脾、燥濕;黃柏清熱燥濕、瀉火解毒;白芍?jǐn)筷幨蘸埂⒕徶兄雇?當(dāng)歸活血化瘀、潤(rùn)腸通便[14];多藥合用，可發(fā)揮最大的活血化瘀、散結(jié)逐瘀、清熱解毒的功效。本研究結(jié)果顯示，VC患者手術(shù)治療后采用脈絡(luò)舒通丸治療，治愈率較高，精液質(zhì)量顯著提高，復(fù)發(fā)率較低，且總并發(fā)癥發(fā)生率同樣較低，表現(xiàn)出良好的臨床療效和安全性。

綜上所述，脈絡(luò)舒通丸可顯著改善VC患者術(shù)后精液質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床治療提供思路。

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（2019-05-27收稿 責(zé)任編輯：王楊）