沈 楊 鄭愛華

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1]。全球每年膿毒癥患病人數(shù)超過1900萬，其中有600萬患者死亡，病死率超過1/4，目前,膿毒癥的發(fā)病機制尚未明了，涉及到包括復(fù)雜的全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、機體免疫功能障礙、基因多態(tài)性、凝血功能障礙、組織損傷以及宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個方面，已經(jīng)對人類的健康和生活造成了嚴重威脅。中醫(yī)學(xué)的術(shù)語中并不存在“膿毒癥”這一概念，按照膿毒癥以發(fā)熱為主要臨床癥狀和臨床演變規(guī)律，其特點與中醫(yī)古代著作中所描述的眾多溫?zé)岵∮性S多相似之處，將其歸屬于中醫(yī)的“溫病”“熱病”“溫毒”。根據(jù)其主要證候特點，鄭愛華教授認為膿毒癥基本病機屬本虛標(biāo)實，認為其發(fā)病與感受邪毒、腑氣不通、瘀血內(nèi)停、正氣不足等有關(guān)。其中，對于偏重于腑氣不通、瘀血內(nèi)停的膿毒癥，常采用滋陰活血潤腸法進行輔助治療，應(yīng)用自擬滋陰活血潤腸方，不僅能潤腸通便，而且扶助正氣，在臨床應(yīng)用中有顯著療效。

1 中醫(yī)學(xué)對膿毒癥的認識

“膿毒癥”這一概念在中醫(yī)術(shù)語中是不存在的，按照膿毒癥以發(fā)熱為主要臨床癥狀和臨床演變規(guī)律，特點與中醫(yī)古代專著中所描述的眾多溫?zé)岵∮性S多相似之處，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“熱病”“溫病”“溫毒”范疇。目前，在膿毒癥方面的中醫(yī)藥臨床研究中，諸多醫(yī)家認為膿毒癥的病因病機與虛、熱、毒、瘀密切相關(guān)，且四者多并行存在，具體則因膿毒癥發(fā)展的階段不同，其病機的側(cè)重點亦有所差異。劉清泉[2]提出膿毒癥的基本病機為“正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯”。正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯絡(luò)脈，氣機逆亂，進而令各臟器受邪而損傷，臟腑功能失調(diào)，引發(fā)本病。王今達教授通過大量臨床研究，提出了對嚴重感染應(yīng)采用“細菌-毒素-炎癥介質(zhì)”并治的學(xué)說，總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法”[3]。指熱毒證、瘀血證、急性虛證，相對應(yīng)地采取清熱解毒法、活血化瘀法、扶正固本法等治療方法。曹書華教授將辨證思路進一步拓寬發(fā)展，根據(jù)對“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論的相關(guān)研究，在“三證三法”的基礎(chǔ)上，增加了腑氣不通證，治法予以通里攻下法，稱為“四證四法”[4]。周厚榮等[5]研究發(fā)現(xiàn)血必凈注射液還具有降低內(nèi)毒素水平，改善凝血功能、調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)、改善血管內(nèi)皮功能及組織細胞氧代謝障礙等作用，對多器官功能具有一定的保護作用。

2 方藥應(yīng)用

自擬滋陰活血潤腸方是鄭愛華教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗所得的方劑，全方由桃仁、當(dāng)歸、生地黃、瓜蔞殼、瓜蔞仁、萊菔子、生大黃、玄明粉、枳殼、枳實、厚樸、火麻仁、丹參、甘草組成。方中生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，“舟無水不行”，取增水行舟之意，當(dāng)歸補血活血，兩藥合用，共奏滋陰活血之功；桃仁味苦性平，活血化瘀，加之丹參、當(dāng)歸，三藥合用，既能補血兼以活血，又能輔以全方潤腸通便之功；大黃苦寒瀉熱，清瀉胃腸積滯，玄明粉咸寒瀉熱，軟堅潤燥，瓜蔞皮、瓜蔞仁清熱滌痰、潤燥滑腸，四藥相須為用，清瀉熱結(jié)力強，燥實并治；枳實破氣散結(jié)、消積除痞，枳殼行氣開胸、寬中除脹，厚樸寬腸下氣，消脹除滿，配合萊菔子下氣，配伍而用，助大黃、玄明粉以推蕩積滯，攻下熱結(jié)。桃仁活血祛瘀，配合大黃，使瘀從下去，以火麻仁、丹參滋陰潤腸，甘草益氣和中，顧護胃氣，又制約玄明粉、大黃峻猛瀉下之力，以防其傷正，本方瀉下藥、滋陰藥、行氣藥共用，體現(xiàn)了急下存陰、提壺揭蓋、釜底抽薪之法。

3 驗案

患者，王某，男，86歲。因“反復(fù)咳嗽咳痰20余天，并納差乏力1周”于2019年1月16日入院?；颊呒覍僭V患者20多天前開始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴胸悶、氣促，并發(fā)熱等，患者當(dāng)時因“冠心病”在外院住院治療，當(dāng)時予以抗感染、補液、化痰止咳等治療，患者2019年1月12日血培養(yǎng)結(jié)果示：金黃色葡萄糖菌感染，對莫西沙星，替卡拉寧等敏感,經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)。1周前開始出現(xiàn)“納差乏力，并逐漸加重”，考慮患者病情危重，遂由急診收入我院ICU。既往有“冠心病病史，2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全病史”口服二甲雙胍及間斷使用胰島素控制血糖，血糖控制可；有“高血壓”病史30年，血壓控制可；2個月前因摔傷導(dǎo)致左側(cè)髖臼前緣撕脫骨折病史，左側(cè)股骨骨折病史，膀胱癌惡性腫瘤術(shù)后病史，老年癡呆病史。入院癥見：患者神志模糊，咳嗽，痰難咳出，無咯血，伴胸悶氣促，發(fā)熱，無胸痛，睡眠欠佳，食欲差，四肢乏力，左下肢腫痛，右下肢無浮腫。體格檢查：T:37.9 ℃，P:123次/min，R:30次/min，BP:95/52 mmHg(多巴胺泵入維持)、PaO2：91%；雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界無明顯擴大,心率93次/min，律尚齊，無雜音，無心包摩擦音。左下肢紅腫，膚溫稍高，右下肢無水腫。舌脈象:舌紅，苔黃，脈象：沉細。輔助檢查：血常規(guī):白細胞12.19 ×109/L↑、中性細胞數(shù)10.77 ×109/L↑、中性細胞比率88.41%↑、淋巴細胞比率6.62%↓、紅細胞3.78×1012/L↓、血紅蛋白107.00 g/L↓、紅細胞壓積33.10%↓、RDW-CV 14.90%↑；肝功能:白蛋白28.2 g/L↓、球蛋白34.00 g/L↑、白/球比例0.83↓、膽堿酯酶4015 U/L↓；葡萄糖12.64 mmol/L↑；腎功能：尿素氮7.16 mmol/L↑、前白蛋白100 mg/L↓；降鈣素原(PCT)檢測:1.92 ng/ml↑；凝血常規(guī):纖維蛋白原5.47 g/L↑、纖維蛋白降解產(chǎn)物11.84 μg/ml↑、D-二聚體2.18 mg/L↑。頭部+腰部+肺部+左側(cè)股骨+左側(cè)髖關(guān)節(jié)三維成像：①腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)疏松、腦萎縮；②支氣管少許感染，雙側(cè)胸膜肥厚；③冠狀動脈鈣化，提示冠心?。虎苣懩医Y(jié)石；⑤腰椎退行性病變，L2/3、L3/4、L5/S1椎間盤膨出；⑥左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，左側(cè)髖關(guān)節(jié)臼前緣撕脫骨折可能。

入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽(肺腎兩虛證)；西醫(yī)診斷:①膿毒癥；②肺部感染；③冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常；④代謝綜合征，2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全，糖尿病周圍神經(jīng)病變，高血壓病3級(很高危組)，高血壓心臟病，高脂血癥，中心性肥胖等。

治療經(jīng)過：西醫(yī)予抗感染、升壓、護胃、化痰、護心、降脂穩(wěn)斑、補充白蛋白、控制血糖等對癥支持治療，配合中藥涂擦治療(背部及骶尾部)、特大中藥封包治療2個部位(腰腹部)、穴位貼敷治療(雙涌泉、足三里、肺俞)等中醫(yī)特色治療促進經(jīng)絡(luò)循環(huán)。金銀花250 g，玉竹250 g，薄荷100 g煎水，行口腔護理以防止菌群移位。中醫(yī)以痰熱清注射液靜滴清熱解毒，丹紅注射液靜滴活血化瘀，中藥湯劑治以滋陰活血、潤腸通便，以自擬滋陰活血潤腸方加減，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，萊菔子(包煎)30 g，生地黃15 g，瓜蔞仁 15 g，瓜蔞皮15 g，厚樸15 g，生大黃(后下)15 g，玄明粉(沖服)15 g，枳殼30 g，枳實15 g，火麻仁15 g，丹參20 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，每日2次溫服。2019年2月12日患者神志癡呆，偶有躁動，小劑量右美托咪定泵入鎮(zhèn)靜，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧，咳痰，睡眠欠佳，四肢乏力，雙上肢輕度水腫，雙下肢無浮腫,小便量少，大便未解。復(fù)查血常規(guī):白細胞7.95×109/L、中性細胞比率72.04%↑、淋巴細胞比率18.42%↓、血紅蛋白116.00 g/L↓、血小板323.00 ×109/L↑、RDW-CV 15.50%↑、血小板壓積0.29%↑，降鈣素原(PCT)檢測:降鈣素原0.59 ng/ml↑，感染指標(biāo)較前下降；2019年2月13日，患者上午10點解大便150 ml，該夜22點解大便500 ml。2月14日及17日，血細菌培養(yǎng):厭氧培養(yǎng)5 d無菌生長。遂轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

按：膿毒癥患者多以毒邪外侵，損及正氣以致正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)起病，本案患者因胸悶氣促、發(fā)熱、咳嗽，隨后出現(xiàn)意識模糊，結(jié)合患者病史，發(fā)熱，呼吸頻率快，心率增快，生化檢查血象增高，可診斷為膿毒血癥，患者血壓低，甚至出現(xiàn)了膿毒癥休克，其病情危重，隨時可能出現(xiàn)生命危險?；颊咂鸪醴磸?fù)咳嗽咳痰，肺為華蓋，最先受邪，且肺為嬌臟，不耐寒熱，因而出現(xiàn)了

一系列的病理變化，本案主要借鑒肺與大腸相表里，以及中醫(yī)八法之下法，應(yīng)用滋陰活血潤腸法，不僅泄其濁氣，也祛其邪氣，更輔以滋陰活血，扶助正氣。鄭愛華教授在西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上，靈活運用中藥湯劑，阻止了疾病的進一步加重，挽救了患者的生命。

4 小結(jié)

膿毒癥的發(fā)病機制復(fù)雜，其導(dǎo)致全身性或局部反應(yīng)的病程迅速，目前尚無特異性的治療方法，并且由于抗生素的使用產(chǎn)生的細菌多重耐藥等問題，使臨床的治療難度大大增加，病死率難以控制。鄭愛華教授認為，在膿毒癥發(fā)展的早期，及時有效地運用自擬滋陰活血潤腸方能有效延緩膿毒癥的進一步發(fā)展，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，滋陰活血潤腸法能夠促使膿毒癥患者的機體氣機通暢，氣血津液得以正常運化，中焦脾胃發(fā)揮其升清降濁的功能，通利患者大便使腸道通暢，明顯減輕患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，延緩甚至阻斷其向多臟器功能衰竭的發(fā)展。除了中藥湯劑外，中藥灌腸、穴位貼敷、中藥注射液、針灸等治療方式亦避免了抗生素的使用中耐藥菌的產(chǎn)生、不良反應(yīng)的出現(xiàn)等問題，因此，隨著循證醫(yī)學(xué)科研思路的普及以及科研方法的日益完善，有關(guān)于中醫(yī)藥治療膿毒癥等危急重癥疾病的研究應(yīng)不斷展開，使得中醫(yī)藥發(fā)揮療效的機制更加明確，進而使中醫(yī)學(xué)對危急重癥疾病的治療做出更大的貢獻。