張長志 陳 榮

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨少陽病脈證并治》[1]第107 條：“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！北痉接刹窈?、半夏、黨參、龍骨、牡蠣、桂枝、大黃、鉛丹、茯苓、黃芩、生姜、大棗12味中藥組成。王宏獻(xiàn)主任中醫(yī)師業(yè)醫(yī)30余載,是全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。王老師精研中醫(yī)學(xué),對經(jīng)典條文常常信手拈來,但每日仍經(jīng)不離手,并時常告誡我們要多看經(jīng)典,讀原文,勤臨床。隨師出診時,王老師時常結(jié)合經(jīng)典原文,邊診病、邊教導(dǎo),每有醍醐灌頂之效。王老師善用經(jīng)方治療各類疑難雜癥,臨證注重辨病辨證相結(jié)合,認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓,而方證相應(yīng)是中醫(yī)辨證論治的核心環(huán)節(jié)[2]。王老師認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯證多由少陽樞機不利,三焦失暢,邪熱紛擾所致。少陽樞機不利,郁而化熱,邪熱上擾心胸,心主神明,心神受擾故見“胸滿煩驚、譫語”之癥；少陽樞機不利,三焦失暢,水液代謝失常則“小便不利”；邪熱紛擾,三陽受邪,氣機升降出人失常,可致“一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)”,故臨床中此類患者就診時多有諸多不適之癥,不僅讓患者感到非常的難過和痛苦,也讓許多年輕醫(yī)師抓不住主證,因此治療乏效。王老師認(rèn)為該方具有很好的疏肝解郁、通調(diào)三焦及鎮(zhèn)驚安神的功效。因此,王老師不僅喜用此方且善用此方治療少陽樞機不利所致的情志失暢類病證,常常使初診痛苦不堪的患者復(fù)診時多能喜笑顏開。故臨證多用此方治療失眠、頭痛、兒童多動癥、更年期綜合征、帕金森病、癲癇等證,同時注重對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),常常能起到很好的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺。現(xiàn)略舉4則王老師臨床應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯的驗案。

1 頭痛

患者,吳某,女,53歲。因“反復(fù)頭痛10余年”來診?；颊呒s10年前開始反復(fù)出現(xiàn)頭部脹痛不適,伴有頭昏,尤以情緒不佳時好發(fā)加重,頭痛難忍,故發(fā)作時患者經(jīng)?？诜疤┲Z、安乃近”治療,服藥后頭痛可有緩解,但頭痛癥狀反復(fù)發(fā)作?；颊咴庠盒蓄^顱MR檢查提示“雙側(cè)額葉多發(fā)腔梗灶”。并曾輾轉(zhuǎn)多處就診,經(jīng)中西醫(yī)治療,療效不佳,讓患者非常痛苦?，F(xiàn)頭痛復(fù)作,伴胸悶心悸,疲乏無力,感睜眼費力,鼻熱口臭,納谷不香,夜寐不寧,二便尚調(diào),舌尖紅苔黃膩,脈弦。四診合參,診為頭痛,證屬少陽郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神為主。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,黨參15 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,制大黃6 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,川芎30 g,菊花6 g,僵蠶12 g,羌活12 g,獨活12 g,防風(fēng)12 g,當(dāng)歸12 g。水煎服,一日2次,連服7劑。二診時頭痛乏力等癥較前好轉(zhuǎn),仍覺夜寐不寧,胸悶心悸時作,前方改姜半夏為30 g,并加用夏枯草15 g，蔓荊子12 g。繼服7劑,三診諸證明顯好轉(zhuǎn),前方加炒白芍20 g,繼服14劑鞏固療效。

按：頭者,精明之府,為諸陽之會,頭竅失養(yǎng)或被外邪所擾均可致頭痛,故治療頭痛當(dāng)審癥求因,正如《濟生方·頭痛論治》所言[3]：“夫頭者,上配于天,諸陽脈之所聚。凡頭痛者,血氣俱虛,風(fēng)、寒、暑、濕之邪傷于陽經(jīng)……治法當(dāng)推其所由而調(diào)之,無不切中者矣。”本案患者雖頭痛日久,但兼有“胸悶心慌、疲乏無力,鼻熱口臭,納谷不香”等諸多不適。王老師認(rèn)為該患者的諸多表現(xiàn)皆由少陽樞機不利所致。少陽郁而化熱,風(fēng)火相煽,上擾清竅則見頭痛、頭昏等癥；郁熱上犯胸膈故有胸悶心慌、夜寐不寧、鼻熱口臭之癥；少陽被郁,三焦失暢,氣機升降出入失常則見肢體乏力,睜眼費力,納谷不香。所謂“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。故治療上選用具有疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神作用的柴胡加龍骨牡蠣湯加減,可謂方證相應(yīng),使少陽郁熱得除,則諸證自安。

2 失眠

患者,文某,男性,34歲。因“失眠2月”來診?；颊哂?個月前開始出現(xiàn)失眠,以入睡困難及早醒為主,醒后不能再次入寐,并逐漸出現(xiàn)胸悶心慌,性情急躁易怒,感口干口苦,胃納一般,二便尚調(diào),舌紅苔薄黃,脈弦。四診合參,診為不寐,證屬少陽郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神為主。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,黨參15 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,制大黃6 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,酸棗仁15 g。水煎服,一日2次,連服7劑。二診上述諸證已愈大半,再服14劑,鞏固治療。

按：失眠當(dāng)屬中醫(yī)“不寐”“不得臥”等范疇。中醫(yī)多認(rèn)為陽不入陰則夜不能寐,正如《景岳全書·不寐》所言[4]：“不寐者,總屬真陰精血之不足,陰陽不交而神有不安其室耳?！蓖趵蠋熣J(rèn)為隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展,無形中會給人們帶來各種壓力,而長期的壓力則會造成情志的不順暢,導(dǎo)致少陽樞機不利,肝氣郁結(jié)不舒,肝氣疏泄失常,使得肝不能藏魂,魂不歸肝則不寐。治法則當(dāng)遵《丹溪心法·卷三·六郁·五十二》[5]所言：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！?王老師治療此種不寐病癥多從疏肝解郁,調(diào)暢氣機入手。方中小柴胡湯和解少陽,宣暢三焦；加桂枝通陽透達(dá),行郁結(jié)之氣；大黃泄熱通腑；龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神,與小柴胡湯合用共奏和解清熱,鎮(zhèn)驚安神之效[6]；茯苓既可淡滲利水,疏通三焦,又能寧心安神；加酸棗仁養(yǎng)心安神為用。諸藥共奏疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神之功。

3 小兒多動癥

患者,陳某,男性,6歲。因“不自主睜閉眼再發(fā)1周”來診?；颊呒s半年前因雙眼不自主睜閉眼,注意力不集中,來王老師門診就診,當(dāng)時予“柴胡加龍骨牡蠣湯”7劑而愈,后一直未再來復(fù)診。約1周前患兒不自主睜閉眼再發(fā),夜間睡覺時磨牙,近兩日來受風(fēng)后咳嗽少作,痰黃量少不易咳出,胃納一般,夜寐尚可,二便無殊。舌尖紅苔薄白,脈弦滑。四診合參,診為慢驚風(fēng)病,證屬少陽郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神為主,輔以清肺化痰。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩6 g,甘草6 g,姜半夏6 g,黨參9 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝9 g,茯苓12 g,制大黃5 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,桑葉12 g,菊花5 g,蟬蛻6 g,桔梗6 g,僵蠶9 g,木蝴蝶5 g。水煎服,一日2次,連服7劑。二診雙眼不自主睜閉眼及夜間磨牙有好轉(zhuǎn),仍有咳嗽,前方加玄參9 g,繼服7劑。三診,上述諸證明顯好轉(zhuǎn),前方去桔梗、木蝴蝶、玄參,加天麻9 g,繼服7劑而諸證皆消。

按：小兒多動癥又稱抽動-穢語綜合癥或多發(fā)性抽動癥,好發(fā)于兒童,臨床表現(xiàn)以突然的﹑不自主的﹑重復(fù)的肌肉抽動為主,如眨眼、皺眉、點頭、噘嘴、聳肩、踢腿、咳嗽、喊叫,甚至穢語罵人等。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無小兒多動癥病名,但多有相似癥狀的描述,如《幼科證治準(zhǔn)繩·慢驚》中載有：“水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風(fēng),漸生其癥狀,兩肩微聳,兩手下垂,時復(fù)動搖不已,名曰慢驚?！备鶕?jù)患者的癥狀描述,王老師多將此類患兒歸為 “慢驚風(fēng)”范疇。并認(rèn)為該病的病位在肝,疾病的發(fā)生與少陽樞機不利、肝郁化火關(guān)系密切。王老師認(rèn)為小兒臟腑柔弱、體質(zhì)稚嫩,生長發(fā)育迅速,肝常有余,而陰津易不足,故患病易化熱化風(fēng),多表現(xiàn)出躁動不安癥狀。本證患兒以不自主睜閉眼為主要表現(xiàn),猶如《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》所言[7]：“風(fēng)病或新或久,皆引肝風(fēng),風(fēng)動而止于頭目,目屬肝，肝風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任，故目連劄也?！币虼?王師應(yīng)用具疏肝解郁、鎮(zhèn)驚安神之功的柴胡加龍骨牡蠣湯治療本病恰合時宜。酌加僵蠶、蟬蛻以熄風(fēng)止痙；菊花、桑葉、桔梗、木蝴蝶等清肺化痰。預(yù)防調(diào)護上囑家長多關(guān)心包容患兒,使患兒身心得以放松,以防病情反復(fù)。

4 顫病

患者,劉某,女性,60歲。因“肢體不自主顫抖2年”來診?；颊呒s2年前開始出現(xiàn)雙手不自主顫抖,右側(cè)明顯,伴有右下肢活動不利,行走及身體轉(zhuǎn)動不靈,曾國內(nèi)外多處就醫(yī),經(jīng)中西醫(yī)治療后癥狀稍有改善,但療效不盡如人意,令患者非常痛苦?？滔禄颊呱眢w轉(zhuǎn)動不靈明顯,仍有肢體不自主顫抖不適,胸脅脹滿,心煩失眠,急躁易怒,擔(dān)心害怕,覺疲乏無力,并時覺頭頂似有冷水澆灌,納欠佳,便秘,舌尖紅苔薄白,脈弦。四診合參,診為顫病,少陽郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神為主。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,黨參15 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,生大黃6 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,麻黃6 g。水煎服,一日2次,連服14劑。服藥后上癥大好,雖寐仍欠佳,但患者甚為滿意,前方改龍骨(先煎)30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,珍珠母(先煎)30 g,改麻黃5 g,加葛根30 g。繼服14劑基本控制病情,其后仍有間斷服藥治療。

按：《素問·上古天真論》[8]言：“女子七八,肝氣衰,筋不能動”。王老師認(rèn)為本病患者花甲之年,肝血漸虧,肝血不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié),故見肢體顫動,轉(zhuǎn)側(cè)不靈等癥。肝之陰津不足則肝之疏泄功能失常,肝氣郁結(jié),樞機不利,三焦運行不暢,則氣機運轉(zhuǎn)不靈。該患者久病致氣郁血瘀,陽氣郁結(jié)于心胸則見心煩急躁易怒之癥,而陽氣不能通于上則又覺頭頂似有冷水澆灌。如此即熱又寒之證,讓患者感到萬分不適,情緒焦慮抑郁,因此患者可有諸多不適之癥。臨證治療此類病證,顯然不能運用見寒治寒,見熱治熱的方法,治療上唯有審癥求因,追根溯源,方能見效。王師認(rèn)為該患者的諸多不適之證,如“胸脅脹滿,心煩失眠,急躁易怒,擔(dān)心害怕,雙手不自主顫抖,身體轉(zhuǎn)動不靈等”與柴胡加龍骨牡蠣湯的主治證頗為相似。因此,王師從調(diào)理少陽樞機入手再次選而柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療,由于方證合拍,具有疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神之效,故收到了很好的臨床療效。

5 結(jié)語

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就明確提出了“少陽為樞”的觀點,認(rèn)為少陽居半表半里,是氣機升降出入的樞紐。氣機的內(nèi)外溝通便是借助于這個通道[9]。王老師認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯是從小柴胡湯中演變而來,是調(diào)和少陽樞機、疏肝解郁、通調(diào)三焦及鎮(zhèn)驚安神的典型方劑。臨床運用本方治療少陽樞機不利所致的病證往往有特效。當(dāng)代經(jīng)方家黃煌教授[10]曾稱此方為“古代的精神神經(jīng)心理病用方,傳統(tǒng)的安神定驚解郁方,具有抗抑郁、改善焦慮情緒、鎮(zhèn)靜、安眠、抗癲癇等作用”。王老師在運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療疾病時,首重問診,同時也注重舌診和脈診。臨證多以胸悶心煩,急躁易怒,憂愁多慮,疲乏易累,失眠身重,舌紅或黯紅,苔薄白或薄黃,脈弦為辨證要點。在診治疾病的過程中緊扣本方適應(yīng)病癥,辨病與辨證相結(jié)合,使異病也能同治。有是證即用是方,在抓主癥的同時兼顧次要癥狀,隨癥加減,斟酌藥量,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,常能取得滿意療效。