張克清 李相中 王澤榮

李相中教授，曾任安陽(yáng)市職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)。河南省名中醫(yī)，河南省中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師，國(guó)家二級(jí)教授。他從事中醫(yī)臨床、教育30余載，熟讀經(jīng)典，專注臨床，特別對(duì)中醫(yī)藥治療心血管疾病具有獨(dú)到的見(jiàn)解，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者作為河南省中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)對(duì)象，有幸?guī)煆睦罱淌?，現(xiàn)將李教授治療穩(wěn)定型心絞痛的有效而獨(dú)到的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

心絞痛是由暫時(shí)性心肌缺血引起的、以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病最常見(jiàn)的表現(xiàn)。心絞痛通常發(fā)生于有1支或1支以上冠狀動(dòng)脈主要分支血管管腔狹窄(狹窄程度在50%以上)的患者，當(dāng)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等)時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)不能滿足心肌代謝的需要， 導(dǎo)致心肌缺血，繼而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解上述癥狀。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化，是冠心病心絞痛中比較常見(jiàn)的類型之一[1 ]。穩(wěn)定型心絞痛在西醫(yī)的治療上常采用擴(kuò)張冠脈，抗血小板凝集，降脂等藥物治療以及血管重建治療[1]。但是臨床上所采用的藥物治療除緩解癥狀，改善預(yù)后外，還具有較多的不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物可引起頭痛、面色潮紅、心率反射性的加快和低血壓等[2]。他汀類藥物可引起肌肉不良反應(yīng)(如肌痛、肌無(wú)力、橫紋肌溶解等)、肝腎功能改變、出血乏力等[3]。血管重建治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)即冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)(CABG)，對(duì)嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛患者的治療效果較好，但是其為有創(chuàng)手術(shù)，且價(jià)格昂貴，對(duì)患者的適應(yīng)證也較為嚴(yán)格，限制了在臨床中的廣泛推廣。近些年來(lái)，中醫(yī)藥在治療穩(wěn)定型心絞痛方面得到了巨大的進(jìn)步，其臨床效果也得到了廣大患者的肯定。李教授根據(jù)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為中醫(yī)藥不僅可以改善臨床癥狀和預(yù)后，還具有不良反應(yīng)少、整體辨證治療與西藥優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)。

中醫(yī)典籍對(duì)“穩(wěn)定型心絞痛”病名沒(méi)有明確的記載，但是根據(jù)其臨床癥狀可以將其歸為“胸痹、心痛”的范疇。歷代醫(yī)家將其病因主要?dú)w納為年老體虛、飲食不節(jié)，情志不暢、寒邪內(nèi)侵等[4]。對(duì)于本病的病機(jī)，古代醫(yī)籍也有較為詳細(xì)的論述，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，張仲景提出了陽(yáng)微陰弦的理論作為本病的病機(jī)，至今仍被廣大醫(yī)家所認(rèn)可?！端貑?wèn)·痹論》中也提出了“心痹者，脈不通”?！豆沤襻t(yī)鑒》說(shuō)：“心痹痛者……素有頑痰死血”。李教授在吸收和總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為年老體虛者為冠心病易發(fā)人群，而寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志不調(diào)、勞倦內(nèi)傷屬其誘發(fā)因素，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，心氣虧虛是痰瘀凝結(jié)形成的基礎(chǔ)。由于各種病因?qū)е碌臍馓摚蛊⑽高\(yùn)化失常，日久則濕聚成痰，痰濕阻滯氣機(jī)升降出入，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀。瘀血內(nèi)阻，久必生痰，痰致血瘀，痰瘀互結(jié)。痰濁、血瘀兩者互為因果、相互衍生，繼而痹阻胸陽(yáng)導(dǎo)致胸痹。李教授在臨床上善于從“氣虛、血瘀、痰濁”論治，應(yīng)用“益氣祛瘀，化痰散結(jié)”之法治療胸痹病，往往收效頗佳。

2 臨床組方用藥特點(diǎn)

依據(jù)胸痹心痛病氣虛痰瘀互結(jié)的病因病機(jī),李相中教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，病證結(jié)合，以“氣虛血瘀，痰濁凝結(jié)”為病機(jī)切入點(diǎn)，本著“標(biāo)本同治”的原則，從“益氣通陽(yáng)，祛瘀通絡(luò)，化痰散結(jié)”來(lái)立法施治，在瓜蔞薤白半夏湯、桃紅四物湯、消瘰丸合方加減為基礎(chǔ)方，運(yùn)用到穩(wěn)定型心絞痛的治療上，每每獲得很好的療效?；A(chǔ)方組成：黃芪40～60 g，人參6～12 g，桃仁10 g，紅花10～20 g，川芎15 g，丹參15 g，瓜蔞20～30 g，清半夏10～20 g，薤白10～30 g，枳殼12 g，僵蠶10 g，玄參30 g，生牡蠣30 g，浙貝母10 g，夏枯草15 g，甘草10 g。常用加減：瘀血較重，胸痛明顯伴舌質(zhì)紫暗、舌下靜脈紫暗瘀曲明顯的加水蛭、蜈蚣；便秘，加大黃、厚樸；失眠，加大清半夏至30 g，酸棗仁、龍骨；納差，加雞內(nèi)金、炒麥芽、山楂；陰虛口干，加麥冬、天花粉；陽(yáng)熱明顯，加黃連、梔子；陽(yáng)虛畏寒，加炮附片、干姜；血壓高，加天麻、鉤藤、豨薟草。其他皆可隨癥加減。

組方分析：黃芪、人參大補(bǔ)心肺之氣，同時(shí)健運(yùn)脾胃，為治本之君藥；桃仁、紅花、川芎、丹參，活血化瘀，通脈止痛，瓜蔞、清半夏、薤白，化痰通陽(yáng)，2組藥物活血化痰，切中核心病機(jī)，共為臣藥；玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草、僵蠶、枳殼，滋陰清熱，化痰散結(jié)，行氣消積，加強(qiáng)活血化痰散結(jié)之力，共為佐藥；紅花色紅，入心經(jīng)，活血通經(jīng)，去瘀止痛，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。全方共奏益氣通陽(yáng)，祛瘀通絡(luò)，化痰散結(jié)之力。

3 用藥特點(diǎn)

①重用補(bǔ)氣藥。李教授認(rèn)為本病以氣虛為本，故組方重用補(bǔ)氣藥。黃芪味微甘長(zhǎng)于補(bǔ)氣，張錫純謂其“善治胸中大氣下陷”，胸痹多見(jiàn)胸悶，伴氣短乏力，可見(jiàn)邪之盛而氣之衰。黃芪大補(bǔ)心肺脾胃之元?dú)?，使氣旺以促血運(yùn)行，祛瘀而不傷正。且用黃芪，一則量大，二則生用，往往效如桴鼓。故治療胸痹之癥，重用生黃芪為君，根據(jù)患者氣短乏力之輕重、脈之強(qiáng)弱，常以40 g起用，期間根據(jù)患者治療反應(yīng)，逐漸增加，最大可用至60 g。人參，味甘、微苦，性溫、平，歸脾、肺、心經(jīng)，有補(bǔ)氣固脫、生津、安神、益智之效，《本草蒙筌》謂其有“通暢血脈”之效，和黃芪共同起大補(bǔ)心肺脾胃之氣，暢通血脈之效。②重用化痰藥。李教授認(rèn)為，痰瘀結(jié)聚心脈，痹阻胸陽(yáng)為病機(jī)關(guān)鍵，活血化瘀治療以為常用之法，本方也用桃仁、紅花、川芎、丹參等活血化瘀基礎(chǔ)藥物，但其關(guān)鍵是化痰藥物，痰不化則瘀難祛。選用瓜蔞薤白半夏湯，重用瓜蔞、半夏、薤白，以加強(qiáng)化痰宣痹通陽(yáng)之效。全瓜蔞，甘苦，可清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)腸通便。本品甘寒而潤(rùn)，利氣開(kāi)郁，導(dǎo)痰濁下行而奏寬胸散結(jié)之效。根據(jù)患者舌苔之厚膩、脈之強(qiáng)弱、大便之干溏，而用之10～30 g。常以薤白10～30 g，以其辛散苦降，溫通胸陽(yáng)、行氣活血，與之相須而用，一除痰結(jié)，一通瘀滯，相輔相成，為治胸痹之要藥，可使胸中陽(yáng)氣宣通，痰濁消除，氣血通暢，胸痹自除。半夏辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)。燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，為化痰之要藥，尤善治臟腑痰濕。根據(jù)患者肢體沉重、形體胖瘦、納呆以及結(jié)合舌脈，李教授擅用清半夏10～30 g，取其長(zhǎng)于燥濕且溫性較弱，辛開(kāi)散結(jié)，化痰消痞。并配伍清熱化痰，散結(jié)解毒之浙貝母，加強(qiáng)化痰散結(jié)之力，配伍枳殼理氣寬中，行滯消脹，善調(diào)中焦以除生痰之源，善疏氣機(jī)而能行氣通痹；大劑量半夏配合夏枯草有良好的鎮(zhèn)靜安神之效。③巧用散結(jié)藥。李教授認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致，粥樣斑塊可以認(rèn)為是有形之痰瘀結(jié)聚的結(jié)果，所以在活血化痰的同時(shí)必須輔以散結(jié)藥以提高療效，這個(gè)思路在臨床中得到了驗(yàn)證。因此本方合用《醫(yī)學(xué)心悟》中具有清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)的消瘰丸(玄參、牡蠣、浙貝母)加夏枯草、僵蠶，以提高散結(jié)之力。消瘰丸廣泛應(yīng)用結(jié)節(jié)、增生性疾病，臨床療效是公認(rèn)的，應(yīng)用于冠心病是李教授之創(chuàng)新，且效果確切，加用夏枯草、僵蠶是加強(qiáng)療效。夏枯草辛、苦、寒，有清熱瀉火，明目，散結(jié)消腫功效，是消瘰丸的常用合用藥，具有降糖、降壓、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗菌、抗腫瘤及抗病毒等藥理作用[5]，其中藥功效和藥理研究都適合在心絞痛中應(yīng)用；僵蠶具有祛風(fēng)解痙，活血通絡(luò)，化痰散結(jié)之功效[6]，現(xiàn)代藥理研究其有抗凝、抗血栓、抗炎、抗腫瘤的作用[7]，因此應(yīng)用到冠心病治療中也可以提高療效。④衷中參西，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。由于在治療過(guò)程中，中西醫(yī)各有自身的長(zhǎng)處與短處。因此，李教授提倡在診療過(guò)程中須為患者選擇最優(yōu)化、最合理、最規(guī)范、最全面的診療方案。以“急則治其標(biāo)、緩則治其本”作為中醫(yī)治療法則之一，當(dāng)患者的癥狀無(wú)法緩解時(shí)，則必須應(yīng)用現(xiàn)代的治療方法予以診治。當(dāng)病情緩解后可以選用中醫(yī)中藥進(jìn)行治療。同時(shí)，在服用中藥時(shí)不應(yīng)放棄西醫(yī)的基礎(chǔ)藥物的治療。特別當(dāng)患者不能夠耐受、不接受或者無(wú)法運(yùn)用西醫(yī)治療方法時(shí)，中醫(yī)中藥則顯得尤為重要。

4 病案舉例

患者賈某，男，52歲，工人，2019年3月13日以“發(fā)作性胸悶胸痛2年”為主訴到我院就診。患者2年前活動(dòng)劇烈時(shí)出現(xiàn)胸悶胸痛，伴后背酸沉，休息后可以緩解，每次持續(xù)2～3 min。癥狀間斷出現(xiàn)，未診治。10 d前在外院以冠心病住院治療，行冠脈CTA檢查示：左主干軟斑，前降支近段-中段軟斑、混合斑局部管腔狹窄85%。運(yùn)動(dòng)心電圖陽(yáng)性。患者拒絕冠脈支架植入，給予抗血小板聚集、降脂和控制血壓治療，步行上樓梯2層以上仍有胸悶胸痛發(fā)作。遂就診尋求中西醫(yī)結(jié)合治療?，F(xiàn)癥見(jiàn): 陣發(fā)胸悶胸痛，伴頭暈，乏力，納可，夜眠可，大便黏膩，小便正常?；颊呒韧哐獕翰∈?年，口服氨氯地平片，血壓穩(wěn)定，高脂血癥3 年，吸煙20年，每日20支。查體:形體偏胖，血壓: 140/80 mmHg，心率: 78次/min，心音可，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈曲張，苔白膩，脈細(xì)滑。心電圖示: 竇性心律，V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平； 心臟彩超示，左室射血分?jǐn)?shù)55% ，冠脈CTA，前降支中重度狹窄。李教授結(jié)合癥狀、舌脈象及輔助檢查，中醫(yī)診斷: 胸痹心痛病，氣虛血瘀，痰濁凝結(jié)證；西醫(yī)診斷: 冠心病穩(wěn)定性心絞痛，治宜益氣通陽(yáng)，活血通絡(luò)，化痰散結(jié)。方藥如下:黃芪50 g，人參6 g，桃仁12 g，紅花15 g，川芎12 g，丹參15 g，瓜蔞20 g，薤白30 g，清半夏15 g，枳殼12 g，僵蠶10 g，玄參30 g，牡蠣30 g，夏枯草15 g，浙貝母10 g，葛根30 g，水蛭3 g，甘草10 g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服，每次200 ml。2019年3月20日二診，患者胸悶胸痛發(fā)作明顯減少，活動(dòng)耐量增加，步行3層樓梯已無(wú)發(fā)作，乏力明顯改善，大便仍不暢偏干，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈曲張，苔白，脈細(xì)滑。上方去人參、葛根，加生白術(shù)30 g，大黃10 g。7劑，服法同前?；颊咴谏戏秸{(diào)整，每周5劑藥，服用半年，癥狀未再發(fā)作，可正常生活工作。2019年9月24日復(fù)查冠脈CTA示，左主干已經(jīng)消除，前降支局部狹窄明顯減輕，狹窄約70%；復(fù)查肝腎功未見(jiàn)異常，血脂達(dá)標(biāo)。將上方改為水丸，每次6 g，每日2次，口服，繼續(xù)服用，以鞏固療效。

按:本病例為冠心病穩(wěn)定型性心絞痛患者，冠脈重度狹窄，但拒絕冠脈支架植入，西藥僅服用阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀片和氨氯地平片，仍有心絞痛發(fā)作，四診合參，病證結(jié)合，患者屬于氣虛血瘀，痰濁凝結(jié)型胸部心痛病，中藥給予益氣通陽(yáng)，活血通絡(luò)，化痰散結(jié)之法。通過(guò)益氣以推動(dòng)血行，活血化瘀以疏通脈絡(luò)，化痰散結(jié)以祛除有形之痹阻結(jié)聚，使血脈保持調(diào)和暢通。諸藥合用,達(dá)到扶正祛邪、宣痹止痛之功。