謝水玲，林傳明，賴(lài)文鴻，李海亮

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，江西 贛州 341000)

膀胱腫瘤大多為尿路上皮癌，但有1%～5%的膀胱腫瘤并非起源于尿路上皮。在膀胱非上皮腫瘤中，原發(fā)性膀胱淋巴瘤(primary bladder lymphoma,PBL)臨床罕見(jiàn)，僅占節(jié)外型淋巴瘤的0.2%，在所有原發(fā)性膀胱腫瘤中占比不足1%[1]。原發(fā)性膀胱淋巴瘤大多數(shù)起源于B細(xì)胞，約30%為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffused large B cell lymphoma, DLBCL)[2]。2016年2月我院收治1例膀胱彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，69歲，因“排尿不暢，伴有尿頻、尿急”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，膀胱CT檢查提示膀胱占位，于2016年2月14日擬“膀胱占位”第一次就診我院泌尿外科，既往有左側(cè)腹股溝斜疝行修補(bǔ)術(shù)。查體：神志清楚，無(wú)貧血外觀，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及腫大，左側(cè)腹股溝見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕，膀胱恥骨上不充盈。雙腎未及腫大，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)未觸及腫塊。外生殖器發(fā)育未見(jiàn)畸形，尿道外口未見(jiàn)異常分泌物。雙側(cè)睪丸、附睪未及腫大，雙側(cè)輸精管未及增粗。血分析：白細(xì)胞6.22×109·L-1，紅細(xì)胞3.8×1012·L-1，血紅蛋白124 g·L-1，血小板340×109·L-1，中性粒細(xì)胞數(shù)2.83×109·L-1；肝腎功能：白蛋白36.3 g·L-1，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶96 U·L-1，尿素氮10.4 mmol·L-1，肌酐181 μmol·L-1，前白蛋白0.47 g·L-1；乳酸脫氫酶137 U·L-1，β2-微球蛋白6.64 mg·L-1；Coomb'S試驗(yàn)：陰性；EB病毒：低于檢測(cè)下限拷貝；抗結(jié)核抗體：陰性；靜脈腎盂造影：①左腎不顯影、膀胱左側(cè)充盈欠佳；②右腎結(jié)石；③右腎輕度積水；④右輸尿管明顯擴(kuò)張，原因待定；淺表淋巴結(jié)彩超提示：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝未探及明顯腫大淋巴結(jié)；泌尿系MRI: ①膀胱左后壁占位，考慮CA并累及左側(cè)輸尿管下段；②雙腎積水；雙側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張積液；③雙側(cè)輸尿管及膀胱低信號(hào)，考慮結(jié)石可能；膀胱鏡檢查：膀胱底部左側(cè)可見(jiàn)一大小約3.5 cm×2.5 cm占位，表面粘膜光整。膀胱鏡下所取膀胱區(qū)腫物病理：①(膀胱左側(cè)壁)鏡下見(jiàn)巢團(tuán)狀排列的小細(xì)胞，考慮惡性腫瘤可能；②(頂部)粘膜慢性炎。膀胱區(qū)腫物免疫組化：LCA(-),CD3(-),CD5(-),CD20(+),CD79a(+),CK(-),EMA(-),Vim(+),CD56(-),Syn(-),CgA(-),Ki-67：70%(+),彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤。骨髓細(xì)胞學(xué)：未見(jiàn)明顯異常?；颊叱螂淄馕窗l(fā)現(xiàn)其他部位浸潤(rùn)及占位，故診斷為膀胱非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤 IE期 IPI評(píng)分1分)，予CHOP方案(CTX 1 000 mg d 1；VCR 2 mg d 1；ADM 70 mg d1； PDN 100 mg d 1～5)化療2療程，泌尿系B超及膀胱鏡檢查未見(jiàn)膀胱占位，后患者再予CHOP方案鞏固2療程，建議患者總共完成6療程化療后停藥隨訪觀察，因經(jīng)濟(jì)原因，未繼續(xù)化療。隨訪至今，患者未發(fā)現(xiàn)全身包塊及腫大淋巴結(jié)，一般情況良好。

2 討 論

淋巴瘤是起源于淋巴組織的惡性腫瘤, 由于泌尿系統(tǒng)各器官缺少或無(wú)淋巴組織，原發(fā)于膀胱的淋巴瘤極為罕見(jiàn),臨床以轉(zhuǎn)移性膀胱淋巴瘤及淋巴瘤繼發(fā)膀胱侵犯多見(jiàn)。隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院的普遍開(kāi)展，膀胱惡性淋巴瘤的報(bào)道逐年增加。該病多見(jiàn)于成年人, 發(fā)病年齡12～85歲，平均58歲，女性多見(jiàn), 男女發(fā)病比例為1∶6[3]。有人認(rèn)為膀胱淋巴瘤的發(fā)生與長(zhǎng)期慢性炎癥刺激有關(guān), ISAACSON等[4]1983年提出黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的概念。原發(fā)性膀胱惡性淋巴瘤患者中40%有慢性膀胱炎病史[5]。

臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，以肉眼血尿或鏡下血尿最為常見(jiàn)，其他癥狀如排尿困難、尿頻、腹痛、體重減輕等少見(jiàn)。鏡檢可見(jiàn)大小不等的黏膜下病變或外生性腫物，膀胱淋巴瘤好發(fā)于三角區(qū)、側(cè)壁和底部，這些部位的黏膜含有豐富的淋巴網(wǎng)，表面覆蓋正常的移行上皮，黏膜多完整或有點(diǎn)狀潰瘍[6]。常見(jiàn)病理類(lèi)型包括低度惡性的黏膜相關(guān)淋巴樣組織型邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(mucosa-associated lymphoma tissue, MALT)和高度惡性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，而間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)臨床罕見(jiàn)。結(jié)合本例，患者以尿頻、尿急及排尿不暢為主訴入院，有膀胱炎癥狀，膀胱CT檢查提示膀胱占位性病變，膀胱鏡檢提示膀胱底部可見(jiàn)占位，符合疾病臨床表現(xiàn)及好發(fā)部位，病理類(lèi)型亦為膀胱淋巴瘤中常見(jiàn)類(lèi)型。

影像學(xué)檢查：多數(shù)表現(xiàn)為膀胱壁彌漫性增厚或膀胱壁局限性腫塊，腫塊以寬基底與膀胱相接，大多數(shù)腫塊大小<40 mm，邊界清晰，CT平掃呈軟組織密度，增強(qiáng)呈密度均勻、中度至明顯強(qiáng)化。MRI檢查T(mén)1WI低或等低信號(hào)，T2WI稍或高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶中度至明顯強(qiáng)化，三期增強(qiáng)呈進(jìn)行性延遲強(qiáng)化[7]。

診斷：?jiǎn)渭円耘R床表現(xiàn)易與膀胱炎、膀胱癌等混淆，術(shù)前影像學(xué)檢查可為發(fā)現(xiàn)病灶提供參考，確診均需依靠組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查。

治療及預(yù)后：原發(fā)性膀胱惡性淋巴瘤確診時(shí)往往只有單個(gè)器官受到侵犯，預(yù)后較好。治療主要在于控制局部病變的發(fā)展，目前常用方法有電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)等，根據(jù)身體狀況術(shù)后輔以化療或放療，尤其是在高級(jí)別或局部晚期腫瘤，化療應(yīng)是一線治療，術(shù)后預(yù)后較好[8-9]。術(shù)后輔助化療常采用CHOP方案，通常為6～8個(gè)療程，完全緩解率在 50%～60%，治愈率在30%～40%，對(duì)于CD20陽(yáng)性的病例，建議聯(lián)合利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案化療，可顯著提高患者緩解率及5年生存率。GUTHMAN等[5]總結(jié)11例原發(fā)性膀胱惡性淋巴瘤的治療，也認(rèn)為行膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合放、化療可獲得良好療效，5年生存率達(dá)64%。

本例患者結(jié)合膀胱影像學(xué)檢查提示膀胱占位，予膀胱鏡檢取占位區(qū)腫物，完善病理及免疫組化檢查，確診為膀胱非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤 IE期 IPI評(píng)分1分)，且CD20為陽(yáng)性，建議予R-CHOP方案聯(lián)合化療，因經(jīng)濟(jì)原因選擇CHOP方案化療，化療2療程后復(fù)查膀胱鏡未見(jiàn)膀胱區(qū)占位性病變，再予CHOP方案鞏固2療程，隨訪2年，一般情況良好。

泌尿系淋巴瘤雖然極少見(jiàn)，對(duì)于懷疑腫瘤性疾病，應(yīng)盡早完善占位區(qū)病理及免疫組化檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)提高患者生存期非常重要。