蔣豪威 王雍立 蔣雪生

脊柱硬膜外脂肪增多癥(SEL)是因椎管內(nèi)硬膜外間隙中正常脂肪組織過(guò)度沉積導(dǎo)致的一種疾病。SEL的患病率為2.5%～25%，好發(fā)于中老年，男性多于女性，腰椎水平最易受累，其次為胸椎水平[1-3]，累及頸椎水平的SEL極其罕見[4]。SEL的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為SEL是代謝綜合征的一種表現(xiàn)形式[5]。SEL的病因包括外源性類固醇激素的使用，患導(dǎo)致內(nèi)源性類固醇激素增多的疾病，肥胖，手術(shù)導(dǎo)致。此外，還有一些為無(wú)明顯誘因的特發(fā)性SEL。有癥狀的SEL患者常表現(xiàn)為腰背疼痛，四肢疼痛或麻木，間歇性跛行，馬尾綜合征甚至截癱，通常認(rèn)為這些癥狀是由于硬膜外過(guò)多的脂肪組織壓迫脊髓、神經(jīng)所致。SEL的治療可分為保守治療和手術(shù)治療。我們對(duì)SEL相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 SEL的病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 外源性類固醇類激素的使用

全身性長(zhǎng)期使用外源性類固醇激素是SEL最常見的病因。1975年Lee等[6]報(bào)道了首例SEL病例，患者為腎移植術(shù)后長(zhǎng)期使用大劑量糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致。此后相繼有其他疾病情況(如心臟移植、慢性肝炎、多關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和慢性阻塞性肺病等)長(zhǎng)期使用類固醇激素后出現(xiàn)SEL的文獻(xiàn)報(bào)道[7]。Fogel等[8]進(jìn)行的含104例SEL患者的系統(tǒng)綜述研究發(fā)現(xiàn)，55.3%的SEL病例與外源性類固醇激素的長(zhǎng)期使用有關(guān)。

短期內(nèi)全身性使用糖皮質(zhì)激素也可能引起SEL。Tobler等[9]報(bào)道了1例腎移植術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素4個(gè)月即出現(xiàn)SEL的病例。Lynch等[10]報(bào)道，1例潰瘍性結(jié)腸炎患者使用類固醇激素治療45 d后出現(xiàn)SEL。大劑量糖皮質(zhì)激素一直是臨床治療急性炎性疾病及控制慢性自身免疫性疾病進(jìn)展的常用方法，而在使用大劑量類固醇激素治療時(shí)，SEL可能是潛在的并發(fā)癥，其病理生理機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

局部硬膜外注射類固醇激素也會(huì)增加SEL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Theyskens等[1]在一項(xiàng)多元logistic回歸研究中發(fā)現(xiàn)，硬膜外注射皮質(zhì)類固醇與SEL的發(fā)生相關(guān)。Jaimes等[11]研究發(fā)現(xiàn)，有1次以上硬膜外類固醇激素注射史者，其SEL發(fā)病率明顯增加。

類固醇激素使用劑量與SEL發(fā)生之間是否存在相關(guān)性尚未明確。有文獻(xiàn)報(bào)道，SEL可發(fā)生于每日使用5 mg強(qiáng)的松的患者中[12]。Praver等[13]的研究認(rèn)為，強(qiáng)的松的平均累積劑量與SEL癥狀出現(xiàn)時(shí)間相關(guān)。Koch等[14]的研究認(rèn)為，SEL癥狀出現(xiàn)時(shí)間不僅取決于使用糖皮質(zhì)激素的類型和劑量，還取決于患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)及組織對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性。

1.2 內(nèi)源性類固醇激素分泌過(guò)多的疾病

內(nèi)源性類固醇激素分泌增多也是引起SEL的重要因素之一。庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能減退、類癌、垂體泌乳素瘤等引起SEL均有報(bào)道[7]。過(guò)多的內(nèi)源性類固醇激素可導(dǎo)致硬膜外脂肪組織沉積，其作用機(jī)制可能為激素的直接作用，或間接作用于脂肪組織中具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋機(jī)制的神經(jīng)內(nèi)分泌回路[15]。

1.3 肥胖

在非外源性類固醇激素相關(guān)SEL中，肥胖一直被認(rèn)為是最常見原因[7]。較多學(xué)者報(bào)道過(guò)單純性肥胖患者出現(xiàn)SEL的病例[16-18]。Yildirim等[19]的回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，腰骶部SEL患者有肥胖傾向。Ishihara等[5]研究認(rèn)為，硬膜外脂肪沉積與BMI相關(guān)，并認(rèn)為SEL可能是代謝綜合征未被認(rèn)識(shí)的一種表現(xiàn)形式。肥胖導(dǎo)致SEL的病理生理機(jī)制尚未明確。Fujita等[20]研究認(rèn)為，肥胖相關(guān)的慢性炎癥可能參與SEL發(fā)病機(jī)制中。

也有學(xué)者對(duì)肥胖與SEL的相關(guān)性持不同意見。Alicioglu等[21]在一項(xiàng)對(duì)63例SEL患者的研究中發(fā)現(xiàn)，硬膜外脂肪含量與肥胖并無(wú)明顯的相關(guān)性。Al-Omari等[18]的研究也得出類似結(jié)論。Walker等[22]提出Fat Finder技術(shù)，即通過(guò)MRI軸位片計(jì)算肥胖的SEL患者硬膜外脂肪體積，他們發(fā)現(xiàn)硬膜外脂肪體積與BMI無(wú)相關(guān)性，但與患者下腰痛的疼痛視覺模擬評(píng)分成正比。

肥胖是SEL的潛在危險(xiǎn)因素，但肥胖與SEL的發(fā)生發(fā)展是否相關(guān)尚無(wú)明確結(jié)論，還有待開展大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步探究。

1.4 手術(shù)導(dǎo)致SEL

脊柱外科相關(guān)手術(shù)也可能導(dǎo)致SEL。Choi等[23]報(bào)道了2例接受脊柱外科手術(shù)后發(fā)生SEL的病例。一例患者因L5-S1椎體滑脫接受腰椎前路椎體間融合術(shù)及L3-L4椎板切除摘除雙側(cè)突出椎間盤。該患者術(shù)前1個(gè)月行硬膜外類固醇激素注射2次，術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)腰痛、腿痛，及神經(jīng)源性跛行，影像學(xué)檢查顯示L4-L5和L5-S1平面出現(xiàn)硬膜外脂肪沉積(術(shù)前影像檢查及術(shù)中未見)。另一例患者接受T11和L2椎體成形術(shù)，術(shù)后1個(gè)月接受過(guò)1次硬膜外類固醇激素注射，術(shù)后5個(gè)月診斷為SEL。Kim等[7]的研究認(rèn)為，雖然以上2例患者均有硬膜外類固醇激素注射史，但手術(shù)干預(yù)對(duì)于SEL發(fā)病的影響不容忽視。Greenish等[24]報(bào)道，1例行雙側(cè)椎管減壓術(shù)的患者術(shù)后3 d出現(xiàn)無(wú)癥狀SEL，該患者并無(wú)硬膜外類固醇激素注射史，他們認(rèn)為SEL可能是脊柱手術(shù)后的并發(fā)癥。對(duì)于手術(shù)引起SEL發(fā)生的假設(shè)，還需要更深入的病理生理機(jī)制研究和更多的臨床研究來(lái)證實(shí)。

1.5 特發(fā)性SEL

特發(fā)性SEL的概念最早由Haddad等[25]提出，指既往健康，無(wú)外源性類固醇激素使用史，也無(wú)相關(guān)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等內(nèi)源性類固醇分泌異常情況下發(fā)生的機(jī)制不明的SEL。關(guān)于肥胖患者是否屬于特發(fā)性SEL他們未作說(shuō)明。目前，學(xué)者們更傾向于將肥胖患者的SEL排除在特發(fā)性SEL之外。迄今，文獻(xiàn)報(bào)道的特發(fā)性SEL病例數(shù)較少[26]。

2 SEL的診斷

SEL尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Kumar等[27]提出以下標(biāo)準(zhǔn)：①病史和體格檢查符合脊髓壓迫的癥狀和體征；②MRI圖像提示受壓區(qū)域的硬膜外脂肪連續(xù)性增多，硬膜外脂肪前后徑>7 mm；③BMI>27.5 kg/m2。目前對(duì)于第2條標(biāo)準(zhǔn)存在較大爭(zhēng)議。葛宇曦等[28]的研究認(rèn)為，診斷SEL時(shí)，硬膜外脂肪前后徑>10.15 mm較>7 mm更具參考價(jià)值。Ge等[29]將SEL患者與健康人群的MRI參數(shù)進(jìn)行對(duì)比研究后認(rèn)為，硬膜外脂肪前后徑與硬膜囊前后徑的比值較硬膜外脂肪前后徑的絕對(duì)值對(duì)SEL的診斷更有價(jià)值。

肥胖與SEL的發(fā)生是否相關(guān)雖尚無(wú)定論，但可被認(rèn)為是潛在危險(xiǎn)因素[5, 18, 20, 22, 30]，肥胖可用于SEL診斷時(shí)的參考，但作為診斷標(biāo)準(zhǔn)意義不大。SEL的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)檢查，以影像學(xué)檢查最為重要。

2.1 臨床表現(xiàn)

根據(jù)硬膜外脂肪組織沉積的體積大小和壓迫位置，患者可表現(xiàn)出相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根和馬尾受累癥狀，包括腰背痛，四肢疼痛或麻木，間歇性跛行，馬尾綜合征甚至截癱等[31]。Cushnie等[32]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外脂肪占椎管的比例是急性腰椎間盤突出和馬尾綜合征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，提示急性腰椎間盤突出患者中，伴SEL者較不伴SEL者出現(xiàn)馬尾綜合征的可能性更高。仔細(xì)的體格檢查是醫(yī)師了解和判斷SEL患者病情的有效方法。

2.2 影像學(xué)檢查

MRI檢查被認(rèn)為是SEL診斷和分級(jí)的最佳方法[33]，脊髓造影和CT掃描檢查也有一定價(jià)值，而X線檢查則無(wú)意義。

典型SEL的MRI表現(xiàn)為矢狀位上可見椎管內(nèi)硬膜外連續(xù)的梭形脂肪沉積，T1、T2均為高信號(hào)，脊髓可因壓迫導(dǎo)致部分前移[34]。MRI圖像橫斷面上可見特征性的“Y”征，該概念最早由Kuhn等[35]提出，即硬膜外過(guò)多的脂肪組織將硬膜囊擠壓成近似三葉狀外觀，類似于英文字母“Y”。

Borré等[2]對(duì)2 528例SEL患者的MRI參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，依據(jù)硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比和硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比，將SEL病情由輕至重分為4級(jí)：0級(jí)，硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比≥1.5，硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比≤0.4；Ⅰ級(jí)，1≤硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比≤1.49，0.41≤硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比≤0.5；Ⅱ級(jí)，0.34≤硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比≤0.99，0.51≤硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比≤0.74；Ⅲ級(jí)，硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比≤0.33，硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比≥0.75。其中0級(jí)與Ⅰ級(jí)患者無(wú)癥狀，Ⅱ級(jí)患者中14%有臨床癥狀，Ⅲ級(jí)患者100%有臨床癥狀。該分級(jí)對(duì)指導(dǎo)SEL的診斷和嚴(yán)重度分級(jí)有重要意義。

3 SEL的治療與預(yù)后

3.1 保守治療

無(wú)臨床癥狀或癥狀較輕的SEL患者可采取保守治療，根據(jù)患者自身特點(diǎn)采用不同方法，主要包括減少過(guò)多的類固醇激素(外源性或內(nèi)源性)，減輕體質(zhì)量。

對(duì)于長(zhǎng)期使用外源性類固醇激素的患者，激素減量或停用有益于減輕SEL病情[12]。

對(duì)于BMI較高的SEL患者，減輕體質(zhì)量對(duì)病情有緩解作用[36]。Beckworth等[17]報(bào)道，1例SEL患者通過(guò)飲食減重后，MRI圖像表現(xiàn)出硬膜外脂肪沉積減少和椎管狹窄程度減輕，但患者仍存在神經(jīng)源性跛行，后通過(guò)手術(shù)治療得到改善。他們認(rèn)為，盡管患者最終接受了手術(shù)治療，但該病例仍支持減重治療可以改善SEL病情。Trungu等[16]報(bào)道，1例SEL患者經(jīng)減重治療后，影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀均得到改善。Alsofyani等[37]也報(bào)道了通過(guò)減重成功治療SEL的病例。但總體來(lái)說(shuō)，減重可治療SEL的證據(jù)仍有限，需更多的樣本及更深入的研究。

對(duì)于原發(fā)疾病導(dǎo)致內(nèi)源性類固醇激素分泌過(guò)多的SEL患者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，原發(fā)內(nèi)分泌疾病得到治療后，SEL的癥狀也會(huì)得到改善[38]。

3.2 手術(shù)治療

臨床癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)功能損害且保守治療無(wú)效的SEL患者，建議手術(shù)治療。SEL手術(shù)治療常用術(shù)式為椎板切除術(shù)或椎板成形術(shù)，即通過(guò)去除硬膜外過(guò)多沉積的脂肪進(jìn)行減壓[31]。Ferlic等[39]收集并統(tǒng)計(jì)了22例通過(guò)椎板切除術(shù)(19例部分椎板切除，3例全椎板切除)治療SEL的患者情況，首次證明了手術(shù)減壓與有癥狀的SEL患者核心成果衡量指數(shù)(COMI)的改善顯著相關(guān)，認(rèn)為在初次手術(shù)中應(yīng)盡可能多地去除硬膜囊周圍的脂肪組織。Fujita等[40]回顧性分析了288例接受椎板開窗術(shù)治療腰椎管狹窄(LSS)的患者，其中60例合并SEL。他們認(rèn)為減壓手術(shù)可改善SEL患者日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)腰痛評(píng)分及Roland-Morris腰椎功能障礙問(wèn)卷評(píng)分，但合并SEL的LSS患者比無(wú)SEL患者減壓術(shù)后療效更差，尤其在行走功能方面有明顯差異。這種現(xiàn)象或許可以用腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-1β等炎癥因子在SEL患者硬膜外脂肪細(xì)胞中的高表達(dá)來(lái)解釋，這些過(guò)度表達(dá)的TNF-α和IL-1β可能導(dǎo)致SEL患者的神經(jīng)痛[20]，相關(guān)機(jī)制的研究有待進(jìn)一步開展。

4 小結(jié)

SEL是目前臨床上少見且易被忽視的疾病。MRI檢查是診斷SEL的最佳方法，臨床遇到有脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀的患者，如伴有長(zhǎng)期類固醇激素治療史、肥胖等其他與SEL相關(guān)的危險(xiǎn)因素，在排除骨科常見疾病后應(yīng)考慮到SEL的可能。通過(guò)手術(shù)去除多余脂肪進(jìn)行減壓是治療伴進(jìn)行性神經(jīng)癥狀的重度SEL患者的有效方法。目前將SEL作為代謝綜合征的一種表現(xiàn)形式的觀點(diǎn)已獲得越來(lái)越多的認(rèn)可，在更深入的病理生理機(jī)制研究后，可能開發(fā)出藥物療法等更多治療手段。創(chuàng)傷小、患者易于接受的保守治療可能是治療SEL的發(fā)展方向。