葉梓鵬 徐俊杰 董士奎 蔣佳 趙金忠

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)(PLC)對維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和力線穩(wěn)定具有重要作用。各種原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)過伸、內(nèi)翻和扭轉(zhuǎn)都可能引發(fā)PLC損傷。研究報道，PLC損傷發(fā)生率低于前交叉韌帶(ACL)和后交叉韌帶(PCL)損傷，占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷總數(shù)的16%；PLC單獨損傷非常少見，87%的PLC損傷合并其他韌帶損傷[1]。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且常合并損傷，導(dǎo)致PLC損傷不易診斷，而持續(xù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)可能引起移植物斷裂、骨性內(nèi)翻等不良結(jié)果。

1 PLC解剖和生物力學(xué)

PLC又稱膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角，解剖學(xué)上可將其分為淺層、中層和深層，其中最重要的結(jié)構(gòu)是外側(cè)副韌帶(LCL)、腘肌肌腱(PT)和腘腓韌帶(PFL)所形成的三角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[2]。LCL起自股骨外上髁頂點后方，止于腓骨頭外側(cè)，主要限制脛骨內(nèi)翻，以及較低屈膝角度下的脛骨外旋。PT走行于股骨髁腘肌切跡與半月板腘肌裂隙，股骨附著點位于LCL遠(yuǎn)端。PFL自PT發(fā)出，止于腓骨頭后側(cè)莖突，PFL和PT主要限制脛骨外旋。

Liu等[3]分析6具尸腿的生物力學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)隨屈膝角度增大，LCL逐漸松弛；分別施加5 N·m外旋扭矩和10 N·m內(nèi)翻扭矩，LCL最大應(yīng)力均出現(xiàn)在屈膝15 °，且兩者數(shù)值相近。Vap等[4]分別從后內(nèi)側(cè)向后外側(cè)和從后外側(cè)向后內(nèi)側(cè)的順序切斷維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)并施加5 N·m旋轉(zhuǎn)扭矩，發(fā)現(xiàn)切斷同屬于PLC的髂脛束和前外側(cè)韌帶后，外旋角度只增加不到0.3 °，而PT和PFL作為限制外旋的主要結(jié)構(gòu)，切斷后在屈膝60 °和90 °時外旋角度分別增加2.7 °和2.9 °。

Thaunat等[5]和Domnick等[6]分別按不同順序(LCL-PFL-PT-PCL和PCL-PFL-PT-LCL)切斷維持膝關(guān)節(jié)后向和外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，屈膝90 °時LCL作為最后切斷的結(jié)構(gòu)可輔助限制脛骨后移和外旋，而其作為最先切斷的結(jié)構(gòu)只發(fā)揮限制內(nèi)翻的主要作用，可見次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)通常在主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞后才起輔助作用；腘肌肌腱復(fù)合體相關(guān)結(jié)構(gòu)具有一定的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定作用，當(dāng)它們?nèi)繌哪N肌肌腱復(fù)合體上切除后，PT幾乎不能發(fā)揮限制外旋的作用。

2 PLC損傷臨床診斷

2.1 體檢

PLC損傷的體檢結(jié)果包括脛骨內(nèi)翻、外旋程度增大伴膝關(guān)節(jié)反張，脛骨平臺外側(cè)后移增大，反向軸移試驗陽性和內(nèi)翻步態(tài)等，通常在屈膝30 °時癥狀最明顯。根據(jù)內(nèi)翻、外旋試驗偏移角度，可將嚴(yán)重程度分為Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°。Ellera Gomes等[7]改進原先需分別檢查雙膝的內(nèi)翻應(yīng)力試驗，提出“蛙腿試驗”，患者平臥位屈膝90 °雙足底相對，醫(yī)生雙手觸診膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，明顯增大的一側(cè)提示存在PLC損傷，其靈敏度和特異度分別達到91.7%和94.5%。Branch等[8]對比人工與機器人系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)LCL損傷所致的內(nèi)翻不穩(wěn)在體檢中易被認(rèn)為外翻增大而誤診為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，應(yīng)根據(jù)脛骨后移、外移量進行判斷，機器人系統(tǒng)測量的數(shù)據(jù)有助于得出可靠結(jié)論。

2.2 影像學(xué)檢查

PLC損傷的影像學(xué)檢查主要包括MRI檢查和內(nèi)翻應(yīng)力X線檢查。Kane等[9]分析232例PLC損傷患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)MRI檢查對急性PLC損傷靈敏度更高，而內(nèi)翻應(yīng)力X線檢查對慢性PLC損傷靈敏度更高，兩者可結(jié)合運用。

PLC損傷時，MRI檢查表現(xiàn)為PDWI等序列高信號，MRI檢查尤其適用于合并交叉韌帶損傷的PLC損傷，但當(dāng)其作為獨立診斷工具時準(zhǔn)確率并不高，需結(jié)合體檢等結(jié)果綜合判斷。Bonadio等[10]分析33例PLC損傷手術(shù)患者的MRI檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MRI檢查對LCL和PT損傷的靈敏度分別為57.58%和24.24%。Choi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，正常人群中亦存在PLC異常增厚和信號異常，膝關(guān)節(jié)骨性內(nèi)翻時LCL影像學(xué)異常率更高，易導(dǎo)致假陽性。Ahn等[12]研究發(fā)現(xiàn)，3D MRI檢查可靠性高于2D MRI檢查，并提出3D MRI檢查中的“腓骨帽征”作為預(yù)測PLC損傷的指征，其靈敏度和特異度分別達到65%和96%。

既往臨床上基于內(nèi)翻應(yīng)力X線檢查測量屈膝20 °時股骨外側(cè)髁最遠(yuǎn)端至脛骨平臺距離，根據(jù)其雙側(cè)差值(SSD)的不同臨界點區(qū)分單獨LCL損傷和Ⅰ°～Ⅲ°PLC損傷，但對由體外試驗所確定的臨界點可靠性尚存疑異。Kane等[13]回顧98例行LCL重建但PT、PFL完好的內(nèi)翻應(yīng)力X線檢查影像學(xué)資料，分別用3種方法測量膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，發(fā)現(xiàn)用外側(cè)脛骨平臺中點垂線的方法誤差最小且可重復(fù)性強，此方法SSD平均值為2.0 mm，同時指出平均值作為閾值會導(dǎo)致漏診。

3 PLC損傷治療方法

3.1 治療決策

目前PLC損傷的治療方案大體由損傷嚴(yán)重程度決定，一般認(rèn)為對功能要求較低的Ⅰ°、Ⅱ°PLC損傷患者可采用非手術(shù)治療，而功能要求較高的Ⅱ°PLC損傷以及Ⅲ°PLC損傷患者需要手術(shù)治療[14]。

PLC損傷手術(shù)主要包括PLC修復(fù)術(shù)和重建術(shù)。Black等[15]的系統(tǒng)評價顯示，急性(小于3周)PLC損傷修復(fù)術(shù)失敗率(39%)顯著高于急、慢性PLC損傷重建術(shù)(8%)。McCarthy等[16]和Westermann等[17]分別對26例和34例PLC伴或不伴ACL損傷行回顧性和前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)PLC修復(fù)術(shù)與重建術(shù)后國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)評分和失敗率均無顯著差異，采用PLC修復(fù)術(shù)的多為遠(yuǎn)端附著點撕脫的急性韌帶撕裂，而對多韌帶損傷、損傷超過3周及軟組織狀況不佳者推薦PLC重建術(shù)，可見對手術(shù)方式的恰當(dāng)決策可以使兩者達到同樣效果。

3.2 重建方式

目前主流的PLC重建方式是開放性手術(shù)建立隧道，可選用自體、異體PLC附近保留附著點的肌腱或其他肌腱，尚無公認(rèn)的最優(yōu)方法。常用的手術(shù)方式有：Larson等基于單個腓骨隧道肌腱懸吊法重建LCL和PFL；Arciero等在其基礎(chǔ)上改為雙股骨隧道，增加腓骨界面螺釘以在不同屈膝角度下固定兩部分移植物；Laprade等基于脛骨和腓骨隧道用2根移植物重建PLC 3個主要結(jié)構(gòu)(PFL跨上脛腓關(guān)節(jié))；Yoon等結(jié)合腓骨懸吊法與脛骨隧道法重建PLC(PFL跨脛股關(guān)節(jié))；Versaillaise等采用單根游離肌腱“Y”型成角重建PLC。

完好的PT的靜態(tài)穩(wěn)定作用主要依靠各附著結(jié)構(gòu)，但功能重建的PT可單獨限制旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。Zhang等[18]的生物力學(xué)研究顯示，跨脛股關(guān)節(jié)重建PFL后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性完全恢復(fù)，而PT聯(lián)合PFL重建則過度限制外旋。van Gennip等[19]對27例PCL損傷患者的隊列研究表明，Larson法和Laprade法重建后膝關(guān)節(jié)評分均顯著提高，內(nèi)翻應(yīng)力X線片上患側(cè)外側(cè)間距仍高于正常側(cè)，兩種方法無顯著性差異。Treme等[20]對比同樣使用腓骨界面螺釘?shù)腁rciero法和Laprade法，兩種方法術(shù)后膝關(guān)節(jié)對抗內(nèi)翻和外旋作用均完全恢復(fù)。Yoon等[21]對20例PLC損傷患者的隊列研究顯示，同樣使用分叉跟腱，Yoon法和Laprade法在術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分、內(nèi)翻應(yīng)力X線檢查中無顯著性差異，但Yoon法對抗外旋不穩(wěn)能力稍弱于Laprade法。Serbino Junior等[22]用半腱肌和股薄肌替換跟腱，采用Laprade法重建PLC，結(jié)果未能完全恢復(fù)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Miyatake等[23]采用Larson法進行兩股與四股解剖重建，結(jié)果顯示四股解剖重建可以完全恢復(fù)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但兩股解剖重建則不能完全恢復(fù)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。這些研究提示，相比手術(shù)方式，移植物強度和固定方法可能對PLC重建效果更為重要。

3.3 關(guān)鍵解剖點定位

各種PLC重建方法都重視復(fù)原其在股骨和腓骨上的附著點，以盡可能接近解剖重建。Lee等[24]研究發(fā)現(xiàn)，單個腓骨隧道同時通過LCL和PFL足印區(qū)中心時，其隧道深度平均只有1.8 mm，而通過LCL足印區(qū)前下界和PFL足印區(qū)后下界的隧道深度可達6.4 mm，該方法建立的腓骨隧道更為可靠。PT與LCL在股骨外上髁附著點相距平均不到10 mm。Selim[25]提出，采用graft-to-graft方式制備移植物后用單個股骨隧道完成ACL和PLC重建，將常規(guī)的股骨外側(cè)髁3條隧道減少到1條，可減少骨質(zhì)破壞并增加移植物穩(wěn)定性。

相比之下，由于完整腘肌肌腱復(fù)合體無法解剖重建，PT重建的脛骨附著點并非自然解剖點，一般定位在腘肌肌肉-肌腱交界處。Krause等[26]分析30例腘肌完整的MRI影像，將脛骨隧道定位點描述為過腓骨頭尖端的水平線與過腓骨頭內(nèi)側(cè)緣的垂直線的交點(誤差不超過1 mm)，該點距外側(cè)半月板下緣12.70 mm，距血管神經(jīng)束外側(cè)緣8.68 mm。

3.4 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

近年來有研究報道，相對于開放性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下PLC重建術(shù)有同樣的成功率，并具有減小軟組織損傷、解剖點定位精確、保護腓神經(jīng)、可同時重建交叉韌帶等優(yōu)勢。Frosch等[27]報道了關(guān)節(jié)鏡下PT重建法，建立6個入路，用鉤型PCL重建定位器建立脛骨隧道，該方法尤其適用于Fanelli A型PLC損傷。Li等[28]對分別進行開放性手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下PT重建術(shù)的38例Fanelli A型PLC損傷患者進行隊列研究，術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)評分、體檢、內(nèi)翻應(yīng)力X線檢查均無顯著性差異。Frings等[29]基于上述方式提出全關(guān)節(jié)鏡下完成PLC解剖重建(適用Fanelli B型和C型PLC損傷)。

4 PLC損傷并發(fā)癥處理

4.1 毗鄰結(jié)構(gòu)損傷

急性PLC損傷中，腓神經(jīng)損傷發(fā)生率達26.2%，除完全斷裂外均有恢復(fù)可能性[30]，故應(yīng)及時檢查并發(fā)的血管神經(jīng)損傷，避免發(fā)生骨筋膜室綜合征和神經(jīng)失用，同時應(yīng)檢查是否合并脛骨平臺后外側(cè)骨折，避免力線變化導(dǎo)致PLC重建術(shù)后殘余內(nèi)翻不穩(wěn)[31]。Freychet等[32]選取PLC合并血管、神經(jīng)、半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷，分期(一期先行血管神經(jīng)等修復(fù))與同期重建PLC病例各20例，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分無顯著性差異。

4.2 力線不穩(wěn)

對于慢性Ⅲ°PLC損傷，必須檢查下肢站立位力線，并對內(nèi)翻嚴(yán)重者進行矯正。目前多采用脛骨高位截骨矯形術(shù)和PLC重建分期手術(shù)治療力線不穩(wěn)，采用PLC重建分期手術(shù)時視一期手術(shù)后是否有殘余不穩(wěn)決定二期手術(shù)的必要性。Hinckel等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在屈膝0 °、30 °時，相比于正常力線，膝關(guān)節(jié)5 °內(nèi)翻可分別導(dǎo)致ACL應(yīng)力增加68%和264%，LCL應(yīng)力增加19倍和38 000倍。Tischer等[34]的系統(tǒng)評價顯示，內(nèi)翻力線未矯正與PLC、PCL重建失敗正相關(guān)，而對采用開放性楔形截骨的患者無論是否行韌帶重建，都能提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，PLC單獨損傷的患者大多無需再行二期重建。Helito等[35]研究發(fā)現(xiàn)，同期截骨聯(lián)合PLC重建術(shù)可行且術(shù)后功能恢復(fù)良好，對于內(nèi)翻嚴(yán)重、運動功能要求高的年輕患者可予以考慮。

4.3 多發(fā)韌帶損傷

PLC損傷多合并交叉韌帶損傷，由于交叉韌帶同樣利于旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，增加了PLC損傷診斷難度，被忽略的后外側(cè)不穩(wěn)易導(dǎo)致重建的交叉韌帶因應(yīng)力過大而再次斷裂。Kang等[36]利用動態(tài)影像學(xué)資料測算出在步態(tài)周期和下蹲過程中PLC損傷均會顯著增加ACL和PCL負(fù)荷，且下蹲狀態(tài)的PCL負(fù)荷增加較大。因此，診斷交叉韌帶損傷時應(yīng)關(guān)注PLC狀態(tài)。ACL損傷中PLC損傷發(fā)生率為20%[37]，而在PCL損傷中PLC損傷發(fā)生率可達60%～80%。Lee等[38]的診斷試驗表明，PCL損傷會導(dǎo)致PLC損傷程度低估，體檢中解除脛骨向后半脫位狀態(tài)有助于正確評估。

PLC損傷可見于嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的膝關(guān)節(jié)脫位、多發(fā)韌帶損傷患者，導(dǎo)致多向不穩(wěn)，其最佳手術(shù)方案尚未達成共識，目前提倡一期恢復(fù)PCL和內(nèi)、外側(cè)副韌帶功能，二期重建ACL。Jiang等[39]對153例膝關(guān)節(jié)脫位的Ⅲ°PLC損傷患者進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示分期手術(shù)后IKDC評分良好率顯著高于早期手術(shù)(損傷后3周內(nèi))和延期手術(shù)，而早期手術(shù)與延期手術(shù)IKDC評分無顯著性差異。Vicenti等[40]的系統(tǒng)評價則得出，多發(fā)韌帶損傷患者早期手術(shù)臨床結(jié)局優(yōu)于延期手術(shù)。Moatshe等[41]在10具尸腿上分別采用不同固定順序研究其對術(shù)后功能的影響，發(fā)現(xiàn)先固定PLC，內(nèi)旋增加最多，而先固定ACL，會增加脛骨后移，因此推薦在單期重建中按照PCL-ACL-PLC順序固定各移植物。

5 結(jié)語

隨著對PLC損傷的深入研究，既往因不重視PLC功能恢復(fù)所造成的治療失敗逐漸減少，現(xiàn)已達成膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)的診療共識[42]。近年來的研究主要關(guān)注PLC各組成結(jié)構(gòu)及PLC與其他膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如何發(fā)揮協(xié)同作用、如何進一步提高PLC損傷診斷準(zhǔn)確率、在PLC單獨及合并損傷中如何調(diào)整手術(shù)方式和步驟以提高膝關(guān)節(jié)總體穩(wěn)定性等。