潘 悅 肖長江 趙春舫 馬常敏夫 吳永勝

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，從而心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病(IHD)[1]。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》概要[2]推算，我國冠心病的患病人數(shù)達(dá)1100萬，其中男性高于女性，中國城市居民和農(nóng)村居民冠心病死亡率逐年上升，且農(nóng)村地區(qū)上升勢頭更加迅猛。冠心病原本在我國并不多見，近年來，隨著人口結(jié)構(gòu)的變化及生活方式的改變，新生兒出生率降低，老齡人口增加，過度肥胖、 A型性格、高血壓病、糖尿病、代謝綜合征、吸煙等危險(xiǎn)因素的增加，使冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著增高的趨勢。冠心病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，除了目前已經(jīng)基本得到公認(rèn)的血栓形成和血小板聚集學(xué)說、脂肪浸潤學(xué)說、內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說、平滑肌克隆學(xué)說、炎癥學(xué)說、免疫學(xué)說等，近年來一些研究人員提出的同型半胱氨酸血癥機(jī)制、瘦素機(jī)制、胰島素抵抗、尿酸機(jī)制等仍存在爭議，尚需現(xiàn)代科研人員進(jìn)一步深入研究和反復(fù)驗(yàn)證。中醫(yī)學(xué)通常將冠心病歸于“胸痹”“心悸”“心痛”等范圍。漢代張仲景在其所著的《金匱要略》一書中，首次將“胸痹心痛”共同論述，確立“胸痹”之名，并將其病機(jī)概括為“陽微陰弦”。

1 病名及病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中“心痛”一詞最早源于《足臂十一脈灸經(jīng)》，直至漢代時(shí)期，醫(yī)圣張仲景正式提出了“胸痹”的病名。胸痹的臨床表現(xiàn)最早可追溯自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》指出“邪在心，則病心痛”。數(shù)千年來，古今歷代醫(yī)家對(duì)胸痹病名描述者甚多，但癥狀主要涉及心、胸等部位，主要表現(xiàn)為胸部悶痛，痛引肩背，伴有氣短、心悸、自汗，甚至喘息不能平臥等癥狀，這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對(duì)冠心病發(fā)作時(shí)癥狀的描述高度契合。胸痹的病因主要有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯及氣血陰陽虧虛，且虛實(shí)常常交互出現(xiàn)、互相兼夾，使病情更加復(fù)雜；病機(jī)主要為心脈痹阻，其病位在心，早期多涉及脾、肝，晚期可與腎臟相關(guān)，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜?！峨s病源流犀燭》曰“總之七情之由作心痛……而發(fā)心痛”，認(rèn)為七情失調(diào)都可以引起心痛，情志失節(jié)皆可致心脈痹阻，進(jìn)而發(fā)為胸痹?！端貑枴づe痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休……故卒然而痛”，認(rèn)為寒邪內(nèi)侵可痹阻胸陽，使經(jīng)脈拘急，血行不暢，以致邪氣痹阻胸中，發(fā)為胸痹。《金匱要略》指出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦……以其陰弦故也”，將“胸痹心痛”的基本病機(jī)高度概括為“陽微陰弦”。

綜上古人對(duì)胸痹病的描述，筆者依據(jù)“心主血脈、心主神志”的理論，認(rèn)為治療冠心病當(dāng)從活血、安神兩方面入手。心主血脈、心藏神，若情志通暢條達(dá)，氣血調(diào)和，機(jī)體功能正常，則健康無恙；若情志過激，心之氣血陰陽受損則發(fā)而為病。心之氣血陰陽受損不僅會(huì)引起胸痹、心痛、心悸等癥，往往也伴隨著神志方面的異常，如心氣虛，則神疲乏力、精神萎靡不振；心血虛可見失眠多夢、健忘；心陰虛可見失眠多夢、煩躁、驚恐等。治療冠心病，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，辨證論治，活血與安神同施，療效顯著。

2 心主血脈

心主血脈包括“心主血”和“心主脈”兩個(gè)方面，心主血脈功能的正常發(fā)揮須具備三個(gè)基本條件：脈道流利、心氣充足、脈管充盈。心主血脈，以通為用，宜流通，忌澀滯。冠心病患者由于脈管發(fā)生結(jié)構(gòu)性病變，脈道失利，血行不暢，使心脈痹阻，加重了患者的病情?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)血瘀是冠心病最主要的兩個(gè)證候要素之一[3～5]。針對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄閉塞、血小板聚集、血栓形成的病理機(jī)制，無論臨床辨證是氣滯血瘀、寒凝心脈，還是痰濁痹阻，總要施以活血化瘀之品以暢達(dá)脈道。血的化生是在心的主導(dǎo)作用下通過多個(gè)臟腑協(xié)調(diào)合作實(shí)現(xiàn)的，脈為心體，血為心用，因此血和脈是實(shí)現(xiàn)心主血脈功能的重要因素。胸中宗氣不足，心氣不充，無力鼓舞推動(dòng)心血的運(yùn)行，則胸中氣血運(yùn)行滯澀，不通則通，發(fā)為胸痹。“氣為血之帥，血為氣之母”，機(jī)體營血不足，脈管失于充盈，氣血無以遍達(dá)周身，機(jī)體失養(yǎng)，進(jìn)而影響心主血脈功能的實(shí)現(xiàn)。

3 心主神志

心主血脈功能的實(shí)現(xiàn)與神志關(guān)系密切，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為情志失節(jié)是引起胸痹的重要病因之一。憂思傷脾，脾運(yùn)化水濕功能失常，導(dǎo)致水飲之邪內(nèi)停，聚而成痰；善怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行失常，肝郁氣滯，郁久化火，灼津煉液為痰。痰阻經(jīng)脈，血瘀阻絡(luò)，相互交阻，遏抑胸陽，胸陽不運(yùn)，使心脈痹阻不通，發(fā)為疼痛；痰氣阻滯使血行不暢，脈道不利，而致氣血瘀滯。若情志條達(dá)，則氣血調(diào)和，衛(wèi)營通利，環(huán)周不休，人體健康無疾；若情志失節(jié)，則心氣郁滯，甚者心氣虛衰，血脈瘀阻則發(fā)為胸痹?！端貑枴け哉摗吩唬骸耙鶜鈶n思，痹聚在心”，提示情緒過激可誘發(fā)或加重心病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為情志異常是誘發(fā)和加重冠心病的重要因素，同時(shí)也常常是冠心病的伴隨癥狀。

4 活血安神法為主治療冠心病

血具有濡潤、養(yǎng)神和運(yùn)載的功能，不僅可以構(gòu)成人體、維持人體生命活動(dòng)，還是神志活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。《血證論》曰：“血虛則神不安而怔仲，有瘀血亦怔仲”。故而心主血脈與精神活動(dòng)密切相關(guān)，調(diào)養(yǎng)神志可以養(yǎng)血脈[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，“心”和“神”在生理功能上密不可分，在病理狀態(tài)下也彼此影響，養(yǎng)心可以安神，安神亦能養(yǎng)心，所以活血與安神聯(lián)用可起到事半功倍的作用[7]。張?jiān)频萚8]試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，活血藥合用安神藥能明顯改善心肌梗死后缺血心肌的結(jié)構(gòu)和功能?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，瘀血日久，心失所養(yǎng)，氣失所生，心氣虧虛則心神失養(yǎng)或心神不斂，故除胸痛外，多伴有焦慮緊張、心悸不安、失眠等神志病變[9]。是故，治療冠心病，需兼顧心血與心神，治以活血安神為法。

5 驗(yàn)案舉例

患者，男，54歲。2019年3月13日初診。主訴：反復(fù)胸悶胸痛2年，加重1個(gè)月?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈?年，最高血壓達(dá)180/100 mmHg，間斷服用降壓藥物，未監(jiān)測血壓，血壓控制情況不詳，2年前開始出現(xiàn)胸悶胸痛，至外院行冠脈造影后確診為“冠心病”，行支架植入術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用降壓、抗血小板、降脂等西藥治療，胸悶胸痛時(shí)有發(fā)作。1個(gè)月前上述癥狀加重，患者遂至我院尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。刻下癥見：胸悶胸痛、氣促，活動(dòng)后加劇，痰多，頭暈，神情焦慮，乏力倦怠，形體肥胖，食納一般，夜寐差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔少，脈沉細(xì)。BP132/83 mmHg，P72次/分，心肺聽診可。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬痰瘀互結(jié)，心脈痹阻。治以活血通脈，安神定志兼以寬胸化痰。西醫(yī)診斷：①冠心病 PCI術(shù)后 心功能II級(jí)，②高血壓病 3級(jí) 很高危。處方：川芎10 g，丹參15 g，郁金10 g，夜交藤15 g，酸棗仁20 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，枳殼10 g，姜黃6 g，麥冬15 g，五味子10 g，甘草6 g。每日 1劑，煎水 300 ml，分早晚2次口服。方中川芎、姜黃、丹參活血化瘀、通脈止痛；郁金活血止痛，兼以行氣解郁安神。夜交藤、酸棗仁安神定志；麥冬養(yǎng)心陰、清心熱，并除煩安神；五味子補(bǔ)腎寧心；瓜蔞皮、薤白、枳殼寬胸化痰；西藥予氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利，同時(shí)耐心傾聽患者，予心理疏導(dǎo)、科普教育，囑其適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉、積極參加公益活動(dòng)，保持良好心態(tài)，控制飲食，減低體質(zhì)量，從而達(dá)到形神共養(yǎng)。二診：2019年3月25日，服用上方10劑后，胸悶胸痛較前好轉(zhuǎn)，氣促減輕，頭暈得以改善，納寐一般，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈沉細(xì)，上方，加麥芽30 g，雞內(nèi)金10 g，水煎服15劑，西藥同前。三診：2019年4月10日，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守方繼服；后隨訪3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。

6 小結(jié)

中醫(yī)從整體觀念出發(fā)治療冠心病，既暢達(dá)情志，又調(diào)理和血。在冠心病的治療中，不僅要保持“形體”健康，還應(yīng)注意“神”的調(diào)護(hù)，以達(dá)到形神共養(yǎng)、神形一體，這與我國現(xiàn)代著名心血管病專家胡大一教授提出的“雙心同治”理論不謀而合。目前一些研究表明以活血安神為基礎(chǔ)的治療對(duì)冠心病患者有較好的臨床療效，但仍存在一些問題:1)臨床觀察所得樣本量小，隨機(jī)對(duì)照研究少，缺乏多中心、大樣本的證據(jù)支持；2)治療多采用活血安神類自擬方，缺乏固定配伍制劑，不利于推廣。中醫(yī)藥治療冠心病不良反應(yīng)小，在改善心肌缺血、緩解心絞痛、調(diào)節(jié)心律失常、改善心力衰竭等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，故中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病有著廣闊的發(fā)展方向，有待以后加強(qiáng)研究，促進(jìn)中醫(yī)藥在冠心病的治療中發(fā)揮更大的作用。