趙祥光 李江全

便秘是指大便秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少或排便時(shí)間延長(zhǎng)，或大便艱澀排出不暢超過(guò)48 h的病證。便秘包括器質(zhì)性便秘與功能性便秘兩大類。器質(zhì)性便秘主要是指如腸粘連或不完全腸梗阻等導(dǎo)致臟器損傷性的便秘。功能性便秘，是指結(jié)腸、直腸未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)病變而以功能性改變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K。功能性便秘約占兒童便秘的90%以上，其發(fā)生可能與腸動(dòng)力缺乏、腸道刺激不夠而引起的腸黏膜應(yīng)激力減弱等有關(guān)[1]。

本病一年四季均可發(fā)生。在2～14 歲的小兒中發(fā)病率為3.8%，并呈逐步上升趨勢(shì)，可能與目前兒童食譜和生活習(xí)慣的改變有關(guān)，如粗纖維類飲食明顯減少，日?；顒?dòng)量不足等。本病經(jīng)過(guò)合理治療，一般預(yù)后良好，但由于小兒臟器嬌弱，發(fā)生便秘易造成肛裂，遷延不愈者，可引起脫肛、痔瘡等疾病。

1 病因

便秘的常見(jiàn)中醫(yī)病因有飲食因素、情志因素、熱病傷津及正虛等因素。

便秘的主要病位在大腸，常與脾、肝、腎三臟相關(guān)，病機(jī)主要是大腸傳導(dǎo)功能失常。大腸主津液和傳導(dǎo)糟粕，飲食由口入胃，經(jīng)過(guò)脾胃腐熟運(yùn)化，水谷精氣游溢上升經(jīng)由胃、小腸、大腸吸收，濁氣糟粕不斷下行，最后在大腸形成糞便，由肛門排出體外。脾胃升降功能失常，大腸傳導(dǎo)必然失職，不能順利降濁而便秘。肝主疏泄，與脾胃之氣關(guān)系密切，肝氣失疏則胃失和降；腎司二便，腎氣失煦則脾胃升降無(wú)力，濁氣難以下降。故凡能影響脾、肝、腎三臟功能者，皆可致大腸傳導(dǎo)功能失常而成便秘。

1.1 飲食積滯在目前的生活環(huán)境下，父母大多過(guò)度寵愛(ài)，常喂養(yǎng)過(guò)度，小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，若飲食喂養(yǎng)不當(dāng)，或過(guò)進(jìn)炙煿葷腥，易于內(nèi)生燥熱；少進(jìn)清淡素食或飲水過(guò)少，則陰津化生不足。食積中焦，損傷脾胃；積滯化熱，耗傷津液；水津不足，腸道失潤(rùn)。以上飲食因素均造成納化失職，升降失調(diào)，腸腑傳導(dǎo)功能失常，發(fā)為便秘。

1.2 情志因素小兒由于受到突然地精神刺激，或者突然更換環(huán)境和生活習(xí)慣也會(huì)導(dǎo)致短暫性便秘，但一般適應(yīng)之后便會(huì)自行恢復(fù)。

1.3 氣機(jī)郁滯小兒受到驚嚇，遭打罵訓(xùn)斥，或所欲不遂，或環(huán)境、生活習(xí)慣改變，情志抑郁，肝氣不疏，氣機(jī)不利?；蛘咝壕米嗯P，活動(dòng)過(guò)少，亦可致氣機(jī)郁滯?；蛘弑緸榕既槐忝?，排便痛苦，使小兒對(duì)排便形成恐懼心理，有便意而不愿排便，使氣機(jī)內(nèi)郁而不暢。脾胃納化賴氣機(jī)條達(dá)，氣滯則升降之令不行，腸腑傳導(dǎo)功能失常，糟粕內(nèi)停，不得下行，而大便秘結(jié)。

1.4 邪熱傷津小兒肺臟嬌嫩，易感溫?zé)釙r(shí)邪。邪熱熾盛，傳于氣分，入于陽(yáng)明，則熱邪燥屎內(nèi)結(jié)，形成“痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)”俱見(jiàn)的陽(yáng)明腑實(shí)證；邪熱稽留，必然灼津傷陰，使陰津耗傷，腸腑少津失濡，大便干結(jié)難解。又有各種疾病過(guò)程中過(guò)用溫燥藥物，也能損傷陰津，形成便秘。

1.5 氣血虧虛小兒若先天稟賦不足，或后天調(diào)護(hù)失宜，或疾病影響、藥物克伐等皆可致臟腑虛損，氣血不足。氣虛則腸腑傳導(dǎo)無(wú)力，血虛則腸道失養(yǎng)干澀。若病久及腎，耗損真陰，則腸道更為干澀；陰損及陽(yáng)，不能蒸化津液溫潤(rùn)腸道，則便秘由生。

西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)生可能與腸道刺激不夠、腸動(dòng)力缺乏而引起的腸粘膜應(yīng)激力減弱等有關(guān)。

2 診斷

患兒常表現(xiàn)為不同程度的大便干燥，大便僅前部干燥為輕者，大便全干燥或者如羊屎狀，或大便粗為重者;且排便次數(shù)減少，排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，大概2～3 d排便一次，嚴(yán)重的6～7 d排一次。有的患兒食欲減退、腸絞痛、腹痛或肛裂出血疼痛[2]。

左下腹體檢可觸及條索狀腸管或糞塊。便秘在很多臨床疾病里面只是一個(gè)癥狀，所以為了探求病因,需詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)病史和進(jìn)行相關(guān)體檢,必要時(shí)進(jìn)行肛門指檢。

鋇灌腸檢查對(duì)診斷結(jié)腸及直腸疾病有重要的診斷意義。通過(guò)鋇劑的顯影作用，可以比較直觀的觀察到排便動(dòng)作前后肛門直腸的變化。如特發(fā)性巨結(jié)腸的頑固性便秘與先天性巨結(jié)腸易混淆,鋇灌腸有助于鑒別。特發(fā)性巨結(jié)腸的頑固性便秘直腸及結(jié)腸均擴(kuò)張并延及肛門,缺乏移行段;后者直腸狹窄或正常,乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張,移行段明顯；在乙酰膽堿酯酶測(cè)定中也能明顯的鑒別，特發(fā)性巨結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常,乙酰膽堿酯酶呈陰性,而后者的黏膜下神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失,乙酰膽堿酯酶陽(yáng)性。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療中醫(yī)講究辨證論治，對(duì)于便秘的治療應(yīng)根據(jù)其不同的證型進(jìn)行施治。在本病中主要根據(jù)八綱辨證為主進(jìn)行辨證；治療以濡潤(rùn)腸腑，通導(dǎo)大便為基本原則，在臨床上根據(jù)病因證型不同可采用消食導(dǎo)滯、疏肝理氣、益氣養(yǎng)血、清胃瀉熱等治法[3]。因?yàn)橹委煂?duì)象為小兒，所以用藥時(shí)不能用過(guò)于峻猛的通下藥，避免損傷小兒的正氣[4]。

3.1.1 飲食積滯辨證要點(diǎn)：曾經(jīng)有傷食或傷乳史，同時(shí)又脘腹脹痛、納差口臭等中焦脾胃食滯等癥狀。治法方藥：以消食導(dǎo)滯、清熱和中的枳實(shí)導(dǎo)滯丸或者保和丸治療為主。大便干結(jié)嚴(yán)重的可以加大黃、郁李仁、瓜蔞子清熱潤(rùn)腸通便；食積嚴(yán)重的加焦六神曲、雞內(nèi)金消食化積；腹脹比較明顯的加厚樸理氣除脹；口氣臭穢的加胡黃連消積清熱。

3.1.2 氣機(jī)郁滯辨證要點(diǎn)：這個(gè)證型見(jiàn)于年齡比較大的兒童，有情感變故史或者有經(jīng)常坐而不動(dòng)的習(xí)慣，以欲便不得便，脅腹脹痛，痞滿噯氣為主要表現(xiàn)。治法方藥：以疏肝理氣，導(dǎo)滯通便的六磨湯為主要施治方；由木香、枳殼、烏藥、沉香、檳榔、大黃組成，具有行氣導(dǎo)滯、止痛、通腑導(dǎo)下的功效。噯氣明顯的加旋覆花、青皮順氣降逆。

3.1.3 燥熱腸結(jié)辨證要點(diǎn)：常見(jiàn)于乳食肥甘炙辣，或?yàn)闊岵≈泻笃?，或之前使用較多辛香溫燥、甘溫補(bǔ)益的藥物，突出表現(xiàn)為便秘較重，且伴有內(nèi)熱津虧。治法方藥：使用清腑泄熱，潤(rùn)腸通便的麻子仁丸施治。常用大黃、火麻仁、杏仁清腑泄熱，潤(rùn)腸通便；枳實(shí)、厚樸下氣破結(jié)?？诟蓢?yán)重的加天花粉、北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津止渴；口舌生瘡者，加黃連、梔子清熱瀉火解毒。

3.1.4 血虛腸燥辨證要點(diǎn)：有大便干燥，頭暈心悸，艱澀難下等一派血虛之象。治法方藥：以滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便的潤(rùn)腸丸為主要的治療方劑[5]；常用地黃、當(dāng)歸、何首烏滋陰養(yǎng)血；火麻仁、桃仁、桑椹、郁李仁潤(rùn)腸通便；枳殼引氣下行。大便干燥嚴(yán)重的加玄參、麥冬增液；心悸者加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；血虛有熱、口干心煩者加玄參、牡丹皮、梔子滋陰養(yǎng)血清熱。

除了使用中藥飲片治療外，還有中藥成藥和針灸推拿療法[6]。中藥成藥有保和丸、麻仁丸、木香檳榔丸、補(bǔ)中益氣口服液、通便靈等等，具體用量隨著年齡的變化而變化。針灸療法[7]主刺大腸腧、天樞、支溝、上巨虛，可配合合谷、曲池、中脘等穴位，療效因小兒個(gè)人體質(zhì)及病因病情有差異。推拿療法主要根據(jù)不同的病因病機(jī)確定推拿的經(jīng)絡(luò)，如飲食積滯的主要清胃經(jīng)，可推板門、拿肚角；氣機(jī)郁滯主推肝經(jīng)，因肺主氣，也常配合肺經(jīng)推拿。

3.2 西醫(yī)治療西醫(yī)治療便秘比較直觀，采用的療法大都是緩瀉劑，有的需要使用較長(zhǎng)時(shí)間的緩瀉劑,如睡前服鎂乳,嬰兒用2～8 ml加入奶瓶中，也可以使用液體石蠟10 ml但嬰兒忌用，酚肽可用0.05～0.1 g左右和雙醋酚酊5～10 mg睡前服用,藥量可以隨之加減，直至患兒每日可排出大便為佳,使患兒結(jié)腸恢復(fù)功能,再漸減量,乃至停藥。長(zhǎng)期服用液體石蠟可影響脂溶性維生素的吸收,可在中午服用適量維生素K及A、D。

3.2.1 乳果糖是果糖與半乳糖組成的一種雙糖，因其不會(huì)在小腸中水解吸收，所以可以提高小腸內(nèi)的滲透壓，保持小腸內(nèi)的水分。當(dāng)乳果糖到達(dá)結(jié)腸時(shí)可被發(fā)醇產(chǎn)酸性物質(zhì),使結(jié)腸部pH下降,二者均可刺激結(jié)腸蠕動(dòng),提高患兒的排便能力，原理也可作為一種緩瀉劑[8]。

3.2.2 培菲康是一種雙歧桿菌制劑，雙歧桿菌能調(diào)整腸內(nèi)微生態(tài)平衡[9]，可補(bǔ)充腸道有益共生菌群，調(diào)節(jié)使pH值下降，也能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于排便[10]。小兒每日2～3次,每次1個(gè)膠囊。

對(duì)于平常的預(yù)防，要訓(xùn)練兒童的排便習(xí)慣，因?yàn)榧S便在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間越長(zhǎng),水份被持續(xù)吸收，使糞便愈加干結(jié)，因此訓(xùn)練養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣很重要。

4 總結(jié)

小兒臟器發(fā)育尚未完全，加上現(xiàn)代人飲食不缺，對(duì)小兒脾胃功能高估，很多青少年的胃腸道問(wèn)題都是幼兒時(shí)期落下的“病根”。據(jù)有關(guān)研究[11]，小兒長(zhǎng)期便秘容易影響小兒體格發(fā)育、影響智力發(fā)育、導(dǎo)致遺尿、影響面部美容，因此對(duì)于小兒便秘我們應(yīng)該提前預(yù)防。在預(yù)防方面飲食主要多吃蔬菜，尤其是粗纖維蔬菜，多飲水；適當(dāng)進(jìn)食有通便作用的水果，如香蕉、獼猴桃、火龍果等；亦要多參加運(yùn)動(dòng)。在日常尤其要養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)可對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練。