姚國晉 張迎春 王曉敏 韓紅偉

張迎春教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，湖北中醫(yī)名師，主任醫(yī)師，從事臨床工作30年，致力于中醫(yī)藥方法治療婦科相關(guān)疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將張迎春教授中醫(yī)治療3例產(chǎn)后醫(yī)案淺析如下。

1 剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良

李某，女，28歲，2018年6月20日初診：剖宮產(chǎn)術(shù)后惡露不絕40 d，患者5月10日足月剖宮產(chǎn)，術(shù)后至今已40 d血性惡露一直未凈，曾口服產(chǎn)婦康與益母草顆粒等藥，惡露量時多時少，時有血塊，小腹有痛感，無發(fā)熱，乳汁暢，近一周自覺頭昏，疲乏，納眠可，二便調(diào)，察其面色稍暗，唇淡，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦細。B超提示：子宮偏大(8.7 cm×6.6 cm×6.2 cm)，子宮切口可見2.1 cm×1.1 cm×0.8 cm的低回聲。辨證：氣血虛弱、氣滯血瘀、沖任不固。治法：益氣養(yǎng)血、行氣活血兼化瘀散結(jié)。處方：桃仁12 g，當歸15 g，川芎10 g，丹參15 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，益母草15 g，炮姜10 g，黃芪20 g，阿膠12 g，敗醬草15 g，金剛藤15 g。二診：2018年6月27日，服藥后惡露量減少，色變淡，血塊少，頭昏減輕，乳汁不足，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦細。守上方加黨參10 g，奶母果30 g，7劑。三診，2018年7月4日，訴惡露已凈，現(xiàn)無頭昏，小腹無明顯不適，時有乳房脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈較前有力。守前方加荔枝核20 g，橘核20 g，20劑。四診：2018年8月10日，訴以上諸證均消失，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈象較和緩，復(fù)查B超：子宮形態(tài)正常(5.2 cm×4.3 cm×4.0 cm)，子宮聲像圖未見明顯異常。

按：凡新產(chǎn)之婦，百節(jié)空虛，衛(wèi)表不顧，稍有不慎則可發(fā)生各種產(chǎn)后疾病。古代醫(yī)籍并無與子宮切口愈合不良相對應(yīng)的疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，該病屬中醫(yī)“惡露不絕”范疇。產(chǎn)后惡露不絕指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10 d以上仍淋漓不盡者。張迎春教授認為剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良乃產(chǎn)后“正虛、瘀停、感邪”所致[1]，若新產(chǎn)之婦，感受風(fēng)冷外邪，阻滯氣血運行，致瘀血停滯，瘀阻胞宮，則惡血不去，新血不得歸經(jīng)，惡露淋漓不盡。如瘀久入里化熱，則熱瘀血腐而易成內(nèi)癰。因此益氣、活血、清熱為基本治法。氣血虧虛，瘀血內(nèi)阻成為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的主要病機。本例用生化湯合失笑散加減而成。方中當歸、川芎、桃仁活血祛瘀，均為主藥。桃仁味辛苦性平，善散血滯，有活血通滯作用。丹參性寒，涼血活血而不傷正，又兼活血消腫祛瘀生新，與清熱解毒藥同用可消切口愈合不良之內(nèi)癰。蒲黃、五靈脂活血化瘀，使瘀祛新生，尤善治療“于產(chǎn)后瘀阻不通，郁阻于心腹，不通則痛”之病，其中五靈脂味甘性溫，《本草經(jīng)疏》中曰：“其功長于破血行血，故凡瘀血停滯作痛……血滯經(jīng)脈，氣不得行，攻刺疼痛等證，在所必用”；蒲黃性甘平，《本草正義》言其：“專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血停滯之痛”，二藥相伍，活血散結(jié)，祛瘀止痛之功顯著。加黨參、黃芪、阿膠益氣養(yǎng)血，有扶正托毒生肌之功；益母草可增強活血化瘀之功，且能消腫；另配以敗醬草、金剛藤清熱解毒，消癰止痛；佐炮姜使清熱不過苦寒。全方以益氣養(yǎng)血、活血化瘀為主，兼清熱解毒消癰，標本兼顧。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室

患者：付某某，女，37歲，2018年3月12日初診：經(jīng)期延長半年余?；颊呒韧?次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2006年1月及2016年10月，第二次剖宮產(chǎn)術(shù)后半年月經(jīng)復(fù)潮，周期不規(guī)則，1～5個月一行，經(jīng)期延長至20～28 d之久，末次月經(jīng)：2018年2月19日至3月11日，經(jīng)量中等，色紅，無血塊，自覺疲勞，伴有腰酸、怕冷，時有腹痛。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細。行B超提示：子宮內(nèi)膜厚約0.6 cm，子宮前壁切口處可見0.6 cm×0.3 cm的無回聲，憩室可能，陶氏腔內(nèi)可見1.8 cm×3.1 cm×1.2 cm的液性暗區(qū)。處方：婦炎一號(自創(chuàng))加減：黃芪15 g，黨參15 g，香附12 g，荔枝核20 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，三七3 g，血竭3 g，當歸15 g，王不留行15 g，敗醬草15 g，金剛藤15 g，土茯苓15 g，15劑。2018年4月23日二診：末次月經(jīng)2018年3月30日，已持續(xù)20余天仍未凈，經(jīng)量由少漸多后減少，色鮮紅，有血塊，稍有痛經(jīng)，自覺頭暈乏力，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。根據(jù)舌脈考慮其氣血虧虛，氣不攝血，故陰道出血不止，處以補中益氣、收斂止血之方，以舉元煎加減，處方：黨參15 g，黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，升麻10 g，陳皮10 g，山藥20 g，甘草10 g，當歸15 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，仙鶴草15 g，7劑。服上述中藥后陰道出血漸止。2018年5月23日三診：末次月經(jīng)2019年5月19日至今，量可，色紅，有血塊，無痛經(jīng)，現(xiàn)陰道仍有少許出血，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細數(shù)。復(fù)查B超示：子宮內(nèi)膜厚約0.6 cm，子宮下段切口處可見0.5 cm×0.4 cm的低回聲。考慮陰虛血熱出血，遂處以滋陰清熱、收斂止血之方：黃柏15 g，牡丹皮15 g，黃芩15 g，青蒿10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，地骨皮15 g，地榆炭10 g，茜草15 g，7劑。服上述中藥后5劑后出血漸止。2018年8月6日四診：前次月經(jīng)2018年6月18日，仍持續(xù)約18天方凈，末次月經(jīng)：2018年8月3日至今，量多，色偏暗，血塊多，微痛經(jīng)，無腰酸，無畏寒等不適，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細。處方：益母草15 g，當歸15 g，川芎10 g，澤蘭10 g，黨參15 g，山藥15 g，天花粉15 g，蒲公英15 g，紫花地丁20 g，敗醬草15 g，忍冬20 g，7劑，經(jīng)期服用。2018年9月4日五診：末次月經(jīng)2018年8月31日，量多，色紅，血塊多，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。處方1：守8月6日方，5劑(經(jīng)期)；處方2：守3月12日方，10劑(非經(jīng)期)。2018年10月9日六診：末次月經(jīng)9月28日，持續(xù)約7天已凈，復(fù)查B超示：子宮前壁下段切口處可見0.3 cm×0.2 cm的低回聲，與宮腔相通。守9月4日方，10劑。2019年3月18日七診：患者訴自去年9月起月經(jīng)周期約30～35 d，經(jīng)期縮短至7～9 d，末次月經(jīng)2019年3月9日至3月17日。量中，色紅，無痛經(jīng)，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉細。處方：黨參20 g，黃芪30 g，炒白芍15 g，炒白術(shù)15 g，柴胡10 g，枳實20 g，甘草10 g，三七3 g，紅花15 g，血竭3 g，天花粉15 g，土茯苓15 g，敗醬草15 g，忍冬20 g，15劑。

按：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室是指產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩后，子宮下段切口處的肌層或漿膜層發(fā)生斷裂缺損，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜凸向肌層方向，形成一個空腔，且與宮腔相通，通常會導(dǎo)致產(chǎn)后陰道出血淋漓不盡、經(jīng)期延長、痛經(jīng)、小腹墜脹甚至繼發(fā)性不孕等[2]。其無對應(yīng)的中醫(yī)病名，該醫(yī)案根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“經(jīng)期延長”范疇。張迎春教授認為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室的形成是由于金刃阻斷胞脈，損傷沖任，導(dǎo)致胞宮血運欠佳，或產(chǎn)時產(chǎn)后耗竭精氣，亡血傷津，瘡口失于濡養(yǎng)，或久病體虛，邪毒內(nèi)侵，客于胞宮，導(dǎo)致瘡口難斂。憩室的成因的根本在于氣虛、血瘀及邪毒。氣虛無力運血，可致氣虛血瘀；久病體虛，易感外邪，搏結(jié)于胞宮沖任，阻滯氣機，血液凝滯而成瘀，故均可致瘀血阻滯胞宮，絡(luò)脈損傷，氣血失調(diào)，沖任不固或損傷均可至經(jīng)血失于約束，而表現(xiàn)為經(jīng)期延長。因此張迎春教授在治療該類疾病的過程中，以縮短經(jīng)期為主，以固沖止血調(diào)經(jīng)為主要原則，故經(jīng)期用藥較為重要?；颊呤状尉驮\于產(chǎn)后1年余，行經(jīng)結(jié)束后，予以行氣、活血、清熱為法。二診患者出現(xiàn)氣虛之象，予以補氣升提之法予以止血治療，效果可。三診經(jīng)期患者出現(xiàn)一派熱象，遂處以清熱涼血止血之品。就診兩次后復(fù)查B超提示子宮切口憩室已愈合，僅余低回聲，考慮切口愈合欠佳，經(jīng)期延長未見明顯改善，遂囑患者經(jīng)期就診，經(jīng)期予以“引血歸經(jīng)”為主，益母草、當歸、川芎、澤蘭活血調(diào)經(jīng)，黨參、黃芪、山藥補氣養(yǎng)血，佐以天花粉、蒲公英、紫花地丁、敗醬草清熱解毒消癰，經(jīng)后期以行氣活血、祛瘀生新為主。其中香附、荔枝核、赤芍、炒白芍行氣活血，當歸補血活血，王不留行活血通經(jīng)，三七、血竭活血散瘀，尤其血竭在中醫(yī)界稱為“和血圣藥”，具有活血化瘀、祛腐生肌、止血散結(jié)、消腫止痛之功，敗醬草、金剛藤、土茯苓清熱解毒消癰。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，張迎春教授認為，“子宮切口憩室”在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)調(diào)理為最佳時期，錯過此期，不僅調(diào)理時間更長且大多患者預(yù)后欠佳。

3 胎盤植入

陳某某，女，36歲，2019年4月15日初診：剖宮產(chǎn)術(shù)后42 d，B超發(fā)現(xiàn)宮腔胎盤殘留。患者因“兇險性前置胎盤”于2019年3月4日行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中因大出血行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)中胎盤胎膜娩出欠完整，產(chǎn)后予以口服米非司酮，現(xiàn)仍有少許陰道出血，色暗紅，有異味，無腹痛，納眠可，便秘。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。4月15日行B超提示：子宮增大(13.2 cm×7.0 cm×5.5 cm)，宮腔中下段回聲雜亂，內(nèi)可見似胎盤強回聲，范圍約6.8 cm×4.3 cm×3.3 cm，內(nèi)可見血流信號，宮頸短，內(nèi)可見似胎盤強回聲。產(chǎn)科醫(yī)師建議患者尋求中醫(yī)治療。根據(jù)患者癥狀體征及舌脈象辨證為氣虛血瘀，予以生化湯加減：當歸15 g，川芎10 g，黨參20 g，黃芪20 g，益母草15 g，枳殼15 g，丹參15 g，桃仁10 g，澤蘭10 g，川牛膝10 g，凌霄花10 g，生山楂10 g，生水蛭3 g，蜈蚣1條，敗醬草15 g，炮姜10 g，15劑。4月29日二診，訴陰道仍有少許褐色分泌物，有異味，無腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉，復(fù)查B超提示：子宮增大(8.6 cm×6.6 cm×5.2 cm)，宮腔內(nèi)可見少許不規(guī)則液性暗區(qū)，宮腔下段可見3.6 cm×2.5 cm×1.9 cm的稍高回聲，邊界欠清，內(nèi)未見明顯血流信號，與子宮下段前壁肌層界限欠清。繼服上方中藥15劑。5月16日三診，訴無陰道出血，無腹痛不適，復(fù)查B超提示：子宮增大(7.2 cm×7.4 cm×4.4 cm)，子宮前壁及下段可見稍高回聲及散在強光斑回聲，宮腔分離約0.6 cm，內(nèi)可見少許液性暗區(qū)。處方：當歸15 g，丹參15 g，炮姜10 g，敗醬草15 g，桃仁10 g，川芎10 g，益母草15 g，枳殼15 g，黨參20 g，黃芪20 g，澤蘭10 g，天丁15 g，川牛膝15 g，三七3 g，蜈蚣1條，芡實15 g，土茯苓15 g，15劑。7月24日四診，產(chǎn)后五月余，6月13日月經(jīng)復(fù)潮，量不多，色紅。復(fù)查B超提示：子宮大小形態(tài)基本正常(4.5 cm×4.5 cm×3.6 cm)，宮腔分離約0.17 cm。守5月16日方去蜈蚣，10劑。

按：胎盤植入是指因胎盤種植部位的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或缺損，導(dǎo)致絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層，是侵入性胎盤的一種[3]。古代醫(yī)籍無“胎盤植入”的病名，根據(jù)其癥候表現(xiàn)可將該病歸入“產(chǎn)后惡露不絕”“胞衣不下”“產(chǎn)后腹痛”等范疇?！秼D人大全良方·卷之十八》：“夫有產(chǎn)兒出，胞衣不落者，世謂之息胞。由產(chǎn)出時用力，此產(chǎn)兒出而體已疲憊，不能更用力產(chǎn)胞；經(jīng)停之間，而外冷氣乘之，則血道澀，故胞衣不出”。婦人產(chǎn)后血虧氣弱，胎盤胎衣殘留，氣血運行不暢，故瘀血阻滯脈絡(luò)；復(fù)因瘀血內(nèi)阻，阻礙胎盤胎衣排出，故積久不下?！夺t(yī)學(xué)心悟·婦人門》謂“產(chǎn)后惡露不絕，大抵因產(chǎn)時勞傷經(jīng)脈所致也……先去其瘀而后補其新，則血歸經(jīng)矣”。產(chǎn)婦分娩的時候易耗傷氣血，導(dǎo)致產(chǎn)后多虛多瘀，治療產(chǎn)后疾病需謹記“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，兼顧扶正與祛瘀，使祛瘀而不傷正。故選用益氣行滯，活血祛瘀之法，張迎春教授應(yīng)用傅青主產(chǎn)后經(jīng)典方“生化湯”[4]加減，方中重用當歸補血活血，化瘀生新；黨參、黃芪大補元氣，氣旺則血旺，氣能推則血能送；益母草活血又善下積塊；枳殼理氣行滯，使氣行則血行，以助胎盤、胎衣排出；輔以川芎、桃仁、丹參、凌霄花加強活血之力；山楂活血化瘀，同時具有收縮子宮，促進宮腔內(nèi)容物排出；水蛭善破瘀血而不傷新血，具有消瘀血于無形的特性[5]；蜈蚣活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)；予以敗醬草清熱解毒；仍佐炮姜使清熱不過苦寒。胎物滯留胞宮，當下之，然猛攻峻伐之品易耗傷氣血，因此同時予以補氣生血之品，以免變生他證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胎盤植入常采用化療藥物甲氨喋呤、米非司酮等藥物，或者采用清宮、子宮切除等手術(shù)治療，然效果欠佳。相對而言，應(yīng)用中藥治療胎盤植入可以避免子宮的機械性損傷，避免宮腔感染及再次胎盤植入的可能，降低月經(jīng)量少、宮腔粘連等一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生，具有創(chuàng)傷少、毒副作用小的優(yōu)點。

在多年的臨床實踐中，張迎春教授應(yīng)用中藥辨證治療產(chǎn)后疾病案例較多，也取得了較為顯著的臨床療效，總觀以上三例產(chǎn)后驗案治療全程，益氣養(yǎng)血活血全程扶助，化瘀軟堅亦不可缺，彰顯了中醫(yī)在攻逐祛邪時重視扶正、隨證變化遣方的思維。