陳河雨,陳瀅宇

(1.廣東藥科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006； 2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥，一年四季均可發(fā)病，但以冬春兩季多見，呈爆發(fā)或散發(fā)流行[1]，通過空氣(飛沫)、接觸、糞口等傳播。臨床表現(xiàn)主要有頭痛、發(fā)熱、干咳、氣喘及肺浸潤性病變等，嚴(yán)重者可危及生命。中醫(yī)無病毒性肺炎的命名，將其歸于“風(fēng)溫”、“溫毒”范疇。2019年的新型冠狀病毒肺炎根據(jù)其發(fā)病季節(jié)及病邪性質(zhì)可歸為“濕毒疫”[2]，其傳染性強(qiáng)。大多數(shù)患者預(yù)后良好，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病患者預(yù)后較差，少數(shù)患者病情危重[3]。

目前新型冠狀病毒肺炎尚無特效藥，中醫(yī)藥在防治“疫病”這類傳染性疾病中發(fā)揮了重要作用，如2013年中醫(yī)藥在抗擊 SARS中發(fā)揮特色優(yōu)勢。本文通過查閱中醫(yī)藥治療病毒性肺炎臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)，對病毒性肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)藥治療方法等進(jìn)行總結(jié)，為中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎提供參考依據(jù)。

1 中醫(yī)對病毒性肺炎的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)對病名的認(rèn)識

病毒性肺炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無此病名，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“外感病”、“咳嗽”、“喘證”等范疇，從病因病機(jī)的角度上多將其歸屬于“風(fēng)溫”、“春溫”[4]，具有強(qiáng)烈傳染性的歸屬于“溫毒”、“疫癘”[5]。

1.2 中醫(yī)對病因病機(jī)的認(rèn)識

李傳智[6]總結(jié)張忠魯教授治療病毒性肺炎的經(jīng)驗，認(rèn)為病毒性肺炎的病因病機(jī)為：一是正氣不足、肺氣不宣；二是正邪相爭、內(nèi)毒續(xù)生；三是痰阻氣道、瘀阻血絡(luò)。風(fēng)熱疫毒之邪自口鼻而入，肺衛(wèi)受傷，化熱入里，肺失清肅，發(fā)為喘咳、胸痛等癥，嚴(yán)重者可引發(fā)心、肺等臟腑功能失常。李高陽等[7]分析現(xiàn)代名老中醫(yī)治療肺炎的文獻(xiàn)，認(rèn)為肺炎的病因多以溫邪、外感、體虛為主，其病機(jī)以肺熱熾盛、痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、風(fēng)熱犯肺、肺陰虧虛為多見，其病位在肺，涉及脾、肝、心等多個臟腑。梁文其[8]對91例平素體質(zhì)健壯少病的病毒性肺炎患者的臨床資料分析，根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證及其臨床癥狀將其分為風(fēng)熱犯衛(wèi)、氣分熱盛、熱灼營陰，病因主要為風(fēng)、熱，病機(jī)為風(fēng)熱犯肺、肺氣失宣。

1.3 中醫(yī)對新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識

新型冠狀病毒肺炎在武漢爆發(fā)于2019年12月。醫(yī)家葉天士言：“冬傷于寒，春必病溫、冬不藏精，春必病溫?！蔽錆h2019年冬天氣溫異常，該寒反溫，導(dǎo)致冬不藏精，“非時之邪”侵犯人體而發(fā)溫病。武漢為水陸要道，空氣濕度大，冬春季節(jié)雨雪交織，易產(chǎn)生寒濕外邪，與疫毒內(nèi)外合邪形成濕毒疫[9]。周銘心[10]從五運(yùn)六氣角度分析認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎屬濕毒疫癘，病位主要為肺和脾，后波及五臟，主要病機(jī)為濕毒壅阻機(jī)體，氣機(jī)不暢[11]。

另外，人體正氣虛弱是邪氣入侵人體并導(dǎo)致發(fā)病的一個決定性因素[12]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！薄鹅`樞·百病始生》言“風(fēng)、雨、寒、熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！爆F(xiàn)代人常因飲食不規(guī)律、生活壓力大、睡眠時間嚴(yán)重不足等因素導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的正氣不足[13]，老年人年老體弱，五臟皆虛導(dǎo)致臟腑職司功能失常，易心神失養(yǎng)[14]，更易感染新型冠狀病毒肺炎。相對于成年人，兒童較少出入人群密集的區(qū)域[15]，或兒童對病毒不易感性[16]。因此，新型冠狀病毒肺炎的患者人群主要為成年人和老年人。

2 治療方法研究

2.1 中藥湯劑口服法

清肺祛瘀湯是由石膏、麻黃、北杏、側(cè)柏葉、甘草、黃芩、川芎、蘇子、地龍組成的，具有清宣肺熱，活血化瘀等功效。呂彩英等[17]用清肺祛瘀湯治療小兒呼吸道合胞病毒性肺炎，患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各48例，對照組給予利巴韋林等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用清肺祛瘀湯，連續(xù)治療10 d。結(jié)果顯示觀察組的總有效率為77.08%，對照組總有效率為54.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.587,P<0.05)，且觀察組患兒發(fā)熱消退、止咳等臨床療效均明顯優(yōu)于對照組。

麻杏石甘湯是“辛涼重劑”，由麻黃、杏仁、石膏、甘草組成，善用于治療外感風(fēng)邪、邪熱壅肺證。在治療風(fēng)熱郁肺型小兒病毒性肺炎時，張津[18]將70例患兒隨機(jī)分為2組，均給予西醫(yī)常規(guī)治療，但治療組加用麻杏石甘湯治療，對照組則加用利巴韋林注射液治療，連續(xù)治療5 d。結(jié)果顯示治療組的總有效率為91.4%，對照組總有效率為74.3%，治療組退熱消炎、止咳平喘等臨床療效皆優(yōu)于對照組，且治療組的不良反應(yīng)更少。

增液承氣湯由浙貝、麥冬、生地、玄參、全瓜蔞、厚樸、芒硝和大黃8味藥組成，其主要功效為滋陰增液、辛涼宣泄以及清肺平喘。趙玉敏[19]使用增液承氣湯加減治療50例小兒病毒性肺炎患者作為觀察組，對照組給予50例患者利巴韋林注射液治療，研究顯示觀察組的總有效率為98%，不良反應(yīng)發(fā)生率為6%；對照組的總有效率為78%，不良反應(yīng)發(fā)生率為28%，且觀察組患兒的退熱時間、住院時間等皆優(yōu)于對照組。觀察組的中藥麥冬、玄參等具有滋養(yǎng)陰液、固護(hù)脾胃的功效。脾胃為后天之本、氣血生化之源，提示在治療病毒性疾病的同時需要注意固護(hù)脾胃和津液。

清肺排毒湯由麻黃、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝、澤瀉、豬苓、白術(shù)、茯苓、柴胡、黃芩、姜半夏、生姜、紫苑、冬花、射干、細(xì)辛、山藥、枳實、陳皮、藿香共21味中藥組成，有疏通三焦、清肺排毒、平喘止咳功效。王饒瓊等[20]分析清肺排毒湯治療新型冠狀病毒肺炎的臨床療效，對98例新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行了3 d為一療程的治療，總共治療3個療程，其中根據(jù)《中醫(yī)證候量表評分量表》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》計分和判斷療效，以[(治療前積分-治療后積分)/治療后積分]×100%，臨床痊愈率+顯效率+有效率=總有效率為計算公式算得治療3 d后的總有效率為84.22%，其中臨床痊愈率為21.14%，有效率為33.99%，顯效率為29.09%；治療6 d后的總有效率為90.15%，其中顯效率為30.15%，痊愈率為31.34%，有效率為28.66%；治療9 d后的總有效率為92.09%，其中有效率為24.04%，顯效率為26.92%，痊愈率為41.13%，且隨著治療時間的延長，其發(fā)熱、咳嗽、咳痰等主癥積分和心悸、紫紺等次癥積分均顯著下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實驗室檢查結(jié)果和CT影像明顯好轉(zhuǎn)。

丁曉娟等[21]將100例新型冠狀病毒肺炎患者隨機(jī)分為兩組，兩組均給予抗病毒、抗感染等治療，治療組同時給予清肺透邪扶正方加減治療，此方方藥組成有炙麻黃、生石膏、杏仁、金銀花、連翹、蘆根、生薏苡仁、僵蠶、蟬蛻、虎杖、姜黃、白芍、太子參和生甘草。治療10 d后，治療組發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀好轉(zhuǎn)率均明顯高于對照組，且治療組紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞介素6(IL-6)等指標(biāo)均明顯下降。在改善通氣、提高氧飽和度方面，治療組明顯優(yōu)于單純西藥組。

2.2 中成藥口服法

蒲地藍(lán)消炎口服液主要成分有蒲公英、苦地丁、板藍(lán)根和黃芩，具有抑制病毒增殖、抑制機(jī)體炎癥、增強(qiáng)免疫力的作用[22]。姜勇超等[23]將110例病毒性肺炎患兒隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組患兒給予炎琥寧和葡萄糖靜脈滴注，治療組在此基礎(chǔ)上口服蒲地藍(lán)消炎口服液，兩組患兒均連續(xù)治療10 d。結(jié)果顯示治療組的總有效率為90.91%，對照組的總有效率為74.55%，且治療后治療組患兒肺功能指標(biāo)、血清炎性水平均顯著高于對照組，研究顯示蒲地藍(lán)消炎口服液可明顯改善肺功能、緩解炎癥反應(yīng)。

金葉敗毒顆粒由大青葉、金銀花、魚腥草和蒲公英組成，具有清熱解毒的功效，對于多種致病原如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等均具有一定的抑制作用[24]。白濤敏等[25]將80例病毒性肺炎患者隨機(jī)分為對照組和治療組各40例，對照組患兒靜脈滴注熱毒寧注射液，治療組患兒在此基礎(chǔ)上口服金葉敗毒口服液，兩組患兒均治療7 d。結(jié)果顯示治療組總有效率為92.50%，對照組總有效率為72.50%，且治療后治療組退熱時間、肺部濕啰音消失時間等均顯著短于對照組，而治療組患兒咳嗽評分、氣促評分、炎性指標(biāo)水平等均顯著低于對照組，聯(lián)合使用后的不良反應(yīng)少。

蓮花清瘟顆粒由連翹、金銀花、炙麻黃、炒杏仁、石膏、板藍(lán)根、綿馬貫眾、魚腥草等組成，具有清瘟解毒、宣肺泄熱的功效。既往臨床研究顯示，蓮花清瘟顆粒能顯著抑制體外培養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)的SARS-CoV病毒[26]，同時對H1N1、H3N2、H7N9等多種流感病毒具有顯著的抑制作用[27-28]。程德忠等[29]應(yīng)用蓮花清瘟顆粒聯(lián)合常規(guī)治療54例新型冠狀病毒肺炎患者。結(jié)果治療3 d后，54例患者中有效23例(有效率為46.9%)，發(fā)熱癥狀由40例降為21例(消失率為47.5%)；咳嗽癥狀由30例降為24例(消失率為20.0%)；治療5 d后，有效34例(有效率為69.4%)，發(fā)熱癥狀總共消失25例(消失率為62.5%)，咳嗽癥狀消失15例(消失率為50.0%)；治療7 d后，有效40例(有效率為81.6%)，發(fā)熱癥狀消失32例(消失率為80.0%)；咳嗽癥狀由30例降為7例(消失率為76.7%)，治療期間均未出現(xiàn)肝腎副作用。

2.3 中藥注射劑

齊蕊涵等[30]系統(tǒng)評價了喜炎平注射液治療成人病毒性肺炎的有效性與安全性。研究顯示相比于利巴韋林組，喜炎平組能明顯提高治愈率和降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，且其能明顯縮短咳嗽消失時間及肺部啰音消失時間。而喜炎平注射液作為穿心蓮的提取物，具有清熱解毒、抗菌等功效，對于病毒性疾病的治療具有一定臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)已被納入新型冠狀病毒感染肺炎的治療方案中，適用證型為熱毒閉肺、熱毒生瘀[31]。

痰熱清注射液為國家二類中藥針劑，由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等藥配伍而成，用于治療急性支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病[32]。陳強(qiáng)等[33]將80例病毒性肺炎患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予利巴韋林治療，治療組給予痰熱清注射液治療,兩組均連續(xù)治療7 d。結(jié)果顯示治療組總有效率為95.00%，對照組總有效率為82.5%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組痊愈率顯著高于對照組(P<0.01),治療組體溫恢復(fù)時間、頭痛緩解時間等癥狀均明顯短于對照組。臨床研究還發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液抗菌、抗病毒、消炎、退熱等功效顯著，特別是對于兒童和老年人的治療，可明顯減輕患者臨床癥狀和提高臨床治愈率，同時有助于預(yù)防抗生素耐藥菌株的產(chǎn)生。

2.4 中醫(yī)藥霧化吸入法

中藥霧化吸入療法是指經(jīng)霧化裝置的中藥液體變成微小霧粒或霧滴，懸浮于吸入氣中，使氣道濕化和中藥藥液吸入呼吸道，以達(dá)到使呼吸道黏膜濕潤、祛痰、止喘等目的。張生信[34]將240例流感病毒感染致病毒性肺炎患者隨機(jī)分為兩組各120例，參照組給予利巴韋林注射液滴注治療，研究組給予利巴韋林注射液聯(lián)合痰熱清超聲霧化治療，兩組給藥次數(shù)均為2次/d。結(jié)果顯示研究組的治療有效率為93.33%，參照組治療有效率為80.83%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組的發(fā)熱消退時長、咳痰消退時長、氣喘消退時長以及濕啰音消退時長明顯短于參照組。由于超聲霧化具有促進(jìn)藥效吸收、加快藥物出現(xiàn)療效、毒副作用少等的優(yōu)點，因此中藥超聲霧化法對危病患者或中老年人具有一定的治療價值。

2.5 中藥灌腸法

中藥灌腸法又稱肛腸納藥法，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下選配中藥煎煮并將藥液自肛門灌入，保留在直腸、結(jié)腸內(nèi)，通過腸黏膜吸收而達(dá)到治療疾病的一種方法，其具有清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血化瘀等作用。早在東漢末年，張仲景所著《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中記載“大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效”，此開創(chuàng)了中藥腸道給藥的先河，至今已應(yīng)用于兒科、婦科、內(nèi)科、外科等多個臨床科室[35]。張劍[36]將72例支氣管肺炎患兒隨機(jī)分為兩組各36例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組加用中藥保留灌腸治療，藥方基本組成為紫蘇子、甘草、桑白皮、葶藶子、杏仁、魚腥草、炙麻黃，每日1次。研究顯示，觀察組治療總有效率為94.44%，對照組治療總有效率為75.00%，且治療組喘息消失時間、發(fā)熱消失時間、肺部啰音消失時間、胸片恢復(fù)正常時間、血白細(xì)胞恢復(fù)正常時間均短于對照組。中藥保留灌腸避免了肝臟的消除效應(yīng)，減輕胃腸消化酶對藥物的破壞，迅速發(fā)揮了藥物效應(yīng)。同時也解決了小兒口服喂藥不易灌喂、中藥湯劑口感較差等問題。

2.6 經(jīng)皮給藥法

經(jīng)皮給藥是藥物促滲新技術(shù)，其中一種作用機(jī)制是脈沖電流刺激引起的皮膚滲透性增加及熱效應(yīng)亦可促進(jìn)藥物透皮吸收，從而產(chǎn)生臨床療效。李紅星等[37]將86例風(fēng)熱閉肺型病毒性肺炎患兒分為3組，即A組(治療組)患兒通過靜滴利巴韋林、口服麻杏石甘湯加味和經(jīng)皮給藥治療；B組患兒則通過靜滴利巴韋林和經(jīng)皮給藥治療；C組患兒則通過靜滴利巴韋林和口服麻杏石甘湯加味治療。其中經(jīng)皮給藥治療采用的是北京華醫(yī)新技術(shù)研究所制造的HY-D01型電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀及配套中藥貼片，中藥貼片組成為柴胡、黃芩、板藍(lán)根、川貝、生大黃、白芥子等。連續(xù)治療10 d后結(jié)果顯示治療后A組(治療組)咳嗽、發(fā)熱等主癥狀積分和咽紅、尿黃等次癥狀積分和總癥狀積分均明顯低于B、C兩組，且住院時間明顯短。

2.7 推拿療法

陳團(tuán)營等[38]將80例肺炎患兒隨機(jī)分為兩組各40例，均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上，通過運(yùn)用中醫(yī)辨證理論給予以蘇葉、連翹、黃芩、清半夏、桔梗、桑白皮、炙紫苑、炙百部、蟬蛻為基礎(chǔ)藥方，同時加以推拿的治療：運(yùn)八卦、清天河水、清胃經(jīng)等，1次/d。治療7 d后研究顯示，治療組治療總有效率為80.0%，對照組的治療總有效率為55.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且治療組的臨床治愈率明顯提高，退熱消炎時長、咳痰消退時長等明顯降低。

2.8 針灸火罐療法

周雁蓉等[39]應(yīng)用針灸療法和火罐療法治療慢性肺炎及急性肺炎恢復(fù)期患兒32例。針灸取穴為合谷、曲池、足三里、三陰交、豐隆，發(fā)熱者配少商、大椎，取1.5寸毫針淺刺穴位，得氣后立即取針?；鸸薹ㄈ〈笞怠L(fēng)門、大杼、肺俞、神堂，在所選穴位處進(jìn)行閃罐直至皮膚瘀血。就診3日內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)者有26例，2周內(nèi)患者全部治愈。針灸火罐療法對肺炎有良好的療效。

趙宏等[40]選取了9名SARS恢復(fù)期患者，采用艾灸大椎、膏肓俞、足三里穴配合中醫(yī)藥物治療。結(jié)果顯示艾灸治療后，CD4+百分比升高，提示艾灸具有增強(qiáng)自身免疫力的作用，對傳染性疾病的治療和預(yù)防具有一定的臨床意義。

陳波等[41]認(rèn)為針刺可通過自主神經(jīng)反饋系統(tǒng)和免疫調(diào)節(jié)產(chǎn)生抗炎效應(yīng)，降低膿毒癥的轉(zhuǎn)化率和死亡率，還可對抗膿毒癥引起的多臟腑功能損傷，具有良好的臟器保護(hù)作用。其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)單核/巨噬細(xì)胞極化參與新型冠狀病毒肺炎并發(fā)的膿毒癥過度炎性反應(yīng)與免疫抑制，發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用。由于針刺治療具有操作簡便、無副作用、抗炎作用顯著等優(yōu)點，所以針刺治療應(yīng)盡早用于新型冠狀病毒肺炎并發(fā)膿毒癥的預(yù)防和治療中。

3 總結(jié)

綜上所述，近年來應(yīng)用中醫(yī)藥治療病毒性肺炎的臨床研究越來越多，臨床上取得了一定的療效，比如發(fā)熱消退時間、咳嗽、咳痰、氣喘、肺部啰音等癥狀消失時間、胸片、血白細(xì)胞恢復(fù)正常時間均明顯變短。

近代以來，面對各種疫情的發(fā)生，中醫(yī)藥治療一直處于參與者的地位，但面對2019年新型冠狀病毒肺炎的疫情，中醫(yī)藥治療由參與者變成了主力軍，根據(jù)目前收集的數(shù)據(jù)資料認(rèn)為確診病例的治愈率與中醫(yī)藥參與治療率可能呈正相關(guān)關(guān)系[42]。

中醫(yī)認(rèn)為此次疫情的病因為正氣虧虛，外邪入侵。治療講究整體觀，治宜扶正祛邪，以不變應(yīng)變；辨證論治，以變應(yīng)變，以增強(qiáng)人體正氣，改善臨床癥狀，縮短疾病周期[43]。由于中藥可以通過相關(guān)靶點干預(yù)細(xì)胞因子風(fēng)暴的發(fā)生，降低膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征等危重癥狀的發(fā)生率[44]，所以應(yīng)盡早介入中醫(yī)藥治療，預(yù)防輕癥患者向重癥轉(zhuǎn)化。

目前新型冠狀病毒肺炎的治療主要根據(jù)《新型冠狀病毒診療方案》進(jìn)行辨證論治，醫(yī)學(xué)觀察期可根據(jù)臨床表現(xiàn)選用藿香正氣水(丸、膠囊、口服液)、蓮花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)；在臨床治療期按證型選藥，如疫毒閉肺，可選用喜炎平注射液、痰熱清注射液等；若膿毒癥，可選用血必凈注射液、喜炎平注射液，或是通過針刺穴位輔助治療；意識模糊或不清甚至是休克時可用醒神注射液或參麥注射液。中醫(yī)提倡未病先防，既病防變，普通人正常生活中可通過艾灸、佩戴中藥香囊驅(qū)邪辟穢。

另外，中醫(yī)藥治療病毒性肺炎臨床研究循證等級有待提高，可通過擴(kuò)大樣本量、采用隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗等臨床研究，提供更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期為中醫(yī)藥治療病毒性肺炎提供更有力的依據(jù)。