趙洪昊 郭建赟 趙蘇鑫 史雯霞 尚小花 郭曉燕 陳改花

1 對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

卒中后抑郁[1]是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，主要癥狀為心境低落，悲憂(yōu)善哭，興趣喪失，煩躁失眠，食欲減退等，是一種卒中后常見(jiàn)的情感障礙性疾病。有調(diào)查顯示，腦卒中后2～4個(gè)月內(nèi)的抑郁總發(fā)生率為32%～58%[2]，近年來(lái)此病發(fā)病率逐漸升高，引起越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)研究人員的重視。

導(dǎo)師認(rèn)為，卒中后大多數(shù)患者有肢體活動(dòng)不利，語(yǔ)言交流不順暢的后遺癥，多數(shù)情況下需要他人陪護(hù)，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，患者因而出現(xiàn)心情抑郁及思慮過(guò)度的表現(xiàn)。導(dǎo)師認(rèn)為本病病位主要在肝，涉及心、脾、腎等臟。如《素問(wèn)·舉痛論》所云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！被颊唛L(zhǎng)期心情抑郁、思慮過(guò)度導(dǎo)致氣結(jié)，而肝喜條達(dá)惡抑郁，故氣結(jié)使得肝氣被郁而失于疏泄，不能條達(dá)氣機(jī)?！兜は姆āち簟分幸嘀赋觯骸皻庋獩_和，百病不生；有一怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”這與導(dǎo)師所提出的“氣順弗郁，神清體健”的主張不謀而合?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣也”，肝主疏泄，調(diào)理全身氣機(jī)，肝氣疏泄失常，全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，常常會(huì)伴隨各種兼證，或出現(xiàn)種種變證。如肝氣郁久化火，使木旺乘土，患者常出現(xiàn)納差表現(xiàn)。據(jù)清代李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》所云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾土所生之痰與肝氣內(nèi)郁所化之火互結(jié)，上擾心神，反過(guò)來(lái)既加重了患者抑郁表現(xiàn)，又可引發(fā)不寐等兼證?！夺t(yī)碥》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！币嘤醒芯孔C明，中藥湯劑治療郁證以疏肝解郁[3]法療效顯著，安全且不良作用小，皆為導(dǎo)師在治療卒中后抑郁的大量臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出“抑郁常因肝郁，解郁首從肝論治”的主張?zhí)峁┝酥С帧?/p>

2 從辨證分型論治討論學(xué)術(shù)思想

2.1 氣順肝舒郁火清肝郁化火型卒中后抑郁常見(jiàn)急躁易怒、脅脹胸悶，口干苦，目赤、耳鳴等癥，望診可見(jiàn)舌質(zhì)紅、苔黃，可見(jiàn)弦數(shù)脈象。依《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，導(dǎo)師在治療肝郁化火型的卒中后抑郁過(guò)程中常用柴胡、枳殼、合歡花、玫瑰花、薄荷等疏肝理氣之品，使肝氣得舒，人體氣機(jī)上下內(nèi)外沖和條達(dá)，津液不停聚，血液不瘀積，故火無(wú)薪不燃，阻斷化火之源恰似釜底抽薪，在根本上解除了郁火。用藥常以梔子、黃芩、龍膽草、牡丹皮等清瀉肝火。選方常用丹梔逍遙散加味、龍膽瀉肝丸加減。

2.2 健脾以榮心，不忘疏肝郁心脾虧虛型的卒中后抑郁患者常有善思慮、心悸、失眠、健忘、納差以及舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱等表現(xiàn)?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》有言：“郁病雖多，皆用氣不周流”，導(dǎo)師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)此主張深以為然，此證型在臨床表現(xiàn)上雖然與心、脾關(guān)系密切，但根源還在于肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾土運(yùn)化功能失常，氣血生化乏源，血脈不充，上不榮心，心神因而失養(yǎng)，出現(xiàn)上述表現(xiàn)。唐勇等[4]以“健脾養(yǎng)心，疏肝理氣”為治法，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)自擬疏肝養(yǎng)心湯能明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損和日常生活能力，證明了疏肝健脾養(yǎng)心法在治療心脾虧虛型卒中后抑郁有顯著療效。導(dǎo)師在臨床治療此證型時(shí)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)疏肝解郁的重要性，在對(duì)我們臨床教學(xué)時(shí)說(shuō)：“治療心脾虧虛證時(shí)不僅要從心脾論治，還要不能忘記疏肝解郁”。導(dǎo)師常以柴胡疏肝散疏肝解郁加減為主，且合歸脾湯加減以調(diào)養(yǎng)心脾。

2.3 肝內(nèi)亦有癸水，肝郁化火傷腎陰腎陰虧虛型卒中后抑郁患者常見(jiàn)五心煩熱、腰膝酸軟、盜汗、失眠、健忘等表現(xiàn)，如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·崩淋經(jīng)漏不止》所言：“五臟之中皆有神氣、皆有肺氣、皆有肝氣、皆有腎氣”“五臟互移，精氣相錯(cuò)”，五行入于五臟，肝內(nèi)亦有癸水，木郁化火傷陰，久而子病侮母，涉及于腎，腎陰虧耗，導(dǎo)致卒中后抑郁患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)。胡丹等[5]治療卒中后抑郁以補(bǔ)腎填精、疏肝理氣化郁為治法，自擬補(bǔ)腎舒郁湯并進(jìn)行隨證加減，在治療卒中后抑郁方面療效顯著。導(dǎo)師以“疏肝郁，滋腎陰，益精髓”治法，常用柴胡疏肝散加減，從治肝入手，兼以治腎，辨證加入生地黃、枸杞子等滋腎益精之品，亦得到顯著療效。

2.4 善治痰者，不治痰而治氣痰飲內(nèi)結(jié)型卒中后抑郁患者可見(jiàn)胸部滿(mǎn)悶，脅肋脹滿(mǎn)，頭暈，口黏，舌質(zhì)淡、舌體胖大、邊有齒痕，舌苔厚膩，脈弦滑等表現(xiàn)。肝與脾為氣機(jī)升降之樞紐，肝脾為病影響全身氣機(jī)，氣為運(yùn)行津液之動(dòng)力，津液不行則為痰飲。導(dǎo)師認(rèn)為，卒中后患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，憂(yōu)思抑郁而致氣結(jié)，氣不行津，且患者多為中老年，素體本虛，氣虛亦無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行，使痰飲內(nèi)結(jié)，更有肝氣疏泄失職，氣機(jī)不暢，發(fā)為本病。憂(yōu)思傷脾且木不疏土，致脾失健運(yùn)，聚濕生痰，也是此證型病機(jī)之一。如《丹溪心法》所云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！贝俗C型根源在氣結(jié)，故疏肝理氣以開(kāi)郁，使氣機(jī)正常行津以化痰，并加入化痰或滌痰之品增治痰之力。導(dǎo)師常以柴胡疏肝散合溫膽湯加減、逍遙散合二陳湯等方治療此證，以清半夏、膽南星等增治痰之力。

2.5 從肝脾論治瘀血內(nèi)停證瘀血內(nèi)停型患者可見(jiàn)面色晦暗，口唇青紫、胸悶、心悸、膚色黯淡，舌質(zhì)暗、有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀或結(jié)代等癥。導(dǎo)師認(rèn)為，若肝氣郁結(jié)，全身氣機(jī)失調(diào)，血流失去氣的推動(dòng)作用如同河流失去勢(shì)能，便會(huì)運(yùn)行不暢而瘀停，形成瘀血。另外，肝氣郁滯涉及于脾，加之中老年患者身體機(jī)能下降，又脾乃氣血生化之源，脾的運(yùn)化功能失常，氣生成不足，推動(dòng)血液運(yùn)行的動(dòng)力不夠，久而局部脈道血液停滯而形成瘀血。治療當(dāng)行氣解郁，活血化瘀，導(dǎo)師常以柴胡疏肝散合通竅活血湯、逍遙散合桃紅四物湯等隨證加減，常用桃仁、紅花、川芎等藥物。

3 驗(yàn)案2則

3.1 肝郁化火證李某，女，68歲，退休。2019年9月2日初診。主訴：情緒低落，郁郁寡歡反復(fù)發(fā)作2月?；颊哂?019年5月10日因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利1 d”入院治療，診斷為：急性腦梗死。經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療后病情好轉(zhuǎn)，但遺留肢體功能障礙，生活不能自理出院。2個(gè)月后患者情緒逐漸低落，曾口服黛力新2周，癥狀改善后停藥，1個(gè)月后患者情緒低落等癥狀再次出現(xiàn)，口服黛力新效不顯遂前來(lái)就診?；颊甙Y見(jiàn)：多愁善感，情緒低落，郁郁寡歡，心神不安，煩躁易怒，口干、口苦，納可，少寐多夢(mèng)，大便干，5～6日一行，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))評(píng)分為15分。西醫(yī)診斷：卒中后抑郁，中醫(yī)診斷：郁證。辨證為肝郁化火證。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。選方：丹梔逍遙散加減。處方：牡丹皮12 g，梔子9 g，柴胡12 g，當(dāng)歸9 g，白芍12 g，茯神9 g，炒白術(shù)9 g，郁金12 g，黃連6 g，合歡花10 g，玫瑰花10 g，遠(yuǎn)志9 g，柏子仁9 g，知母6 g，甘草6 g，大棗3枚。10劑，每日1劑，水煎400 ml，早晚分服。二診：患者于2019年9月12日復(fù)診，情緒低落、郁郁寡歡、多愁善感，心神不寧，煩躁易怒。諸癥較前均有好轉(zhuǎn)，口干口苦改善，仍少寐多夢(mèng)，納可，大便3日一行，小便顏色恢復(fù)正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。將上方加炒酸棗仁30 g，夜交藤30 g。續(xù)服7劑。三診：患者于2019年9月19日來(lái)診，情緒低落，郁郁寡歡，多愁善感，心神不寧，煩躁易怒諸癥明顯好轉(zhuǎn)，睡眠可，多夢(mèng)情況改善，納食可，眠可，大便1～2日一行，小便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))評(píng)分結(jié)果為11分，較首診降低4分，諸郁癥狀明顯緩解，治療效果顯著。大便已正常，故將上方去黃連、知母、遠(yuǎn)志、柏子仁，繼服2周鞏固療效。

按：患者以多愁善感，情緒低落，郁郁寡歡，心神不安，煩躁易怒為主要癥狀，伴有口干、口苦，多夢(mèng)，大便干，5～6日一行，小便黃等兼癥，舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)的特點(diǎn)，不難診斷為郁證，辨證為肝郁化火證?；颊咭蜃渲惺股钭岳砟芰ο陆?，過(guò)度憂(yōu)思悲傷，思則氣結(jié)，肝失疏泄，郁久化熱，發(fā)為本病，故見(jiàn)多愁善感，情緒低落，郁郁寡歡，心神不安，煩躁易怒等表現(xiàn)。肝郁化火傷津，口失于濡潤(rùn)，膽氣隨火上泛，致口干、口苦；津傷使腸道失潤(rùn)，致大便秘結(jié)；火熱侵犯膀胱，致小便發(fā)黃。火熱上擾心神，致其多夢(mèng)。一診導(dǎo)師給予丹梔逍遙散以疏肝解郁降火，隨癥加減變化，方中牡丹皮藥味苦、辛，性微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，可清熱涼血，除心肝血分之熱，梔子味苦寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，清泄三焦火邪，瀉心火而除煩，兩藥合用，以疏泄肝之郁火。柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，可疏散退熱、疏肝解郁，以條達(dá)肝氣，調(diào)暢全身氣機(jī)；白芍歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰柔肝；當(dāng)歸歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)養(yǎng)肝血，滋養(yǎng)肝陰及潤(rùn)腸通便之功。柴胡、當(dāng)歸、白芍三藥合用，可補(bǔ)肝體、助肝用，肝得濡養(yǎng)而和柔，肝氣因而條達(dá)得疏，使氣血同調(diào)。茯神、遠(yuǎn)志、合歡花安神助眠，緩解多夢(mèng)癥狀。加炒白術(shù)健脾益氣，肝脾同調(diào)。郁金歸肝、膽、心、肺經(jīng)，以行氣解郁、疏肝利膽；黃連可入肝、膽經(jīng)，能瀉肝膽火；玫瑰花歸肝、脾經(jīng)，可行氣解郁，兩藥更增解郁之功。加柏子仁既能安神助眠，亦可潤(rùn)腸通便。加知母清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥，既可除煩又可潤(rùn)腸通便。大棗、甘草味甘，兼調(diào)諸藥。諸藥相合，共奏疏肝理氣瀉火、清心安神之功。二診患者仍多夢(mèng)，加炒酸棗仁、夜交藤以安神助眠。炒酸棗仁歸肝、膽、心經(jīng)，以養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神；夜交藤，歸心、肝經(jīng)，補(bǔ)養(yǎng)陰血、寧心安神。三診患者便秘癥狀好轉(zhuǎn)，其他主癥也明顯好轉(zhuǎn)，故去黃連、知母、遠(yuǎn)志、柏子仁。繼續(xù)服用2周鞏固療效。本病例驗(yàn)證了導(dǎo)師“氣順肝舒郁火清”及“抑郁常因肝郁，解郁首從肝論治”的主張，以丹梔逍遙散疏肝理氣解郁，輔以疏肝泄熱、寧心安神之品，以達(dá)到最佳治療效果。

3.2 痰飲內(nèi)結(jié)證王某，女，65歲，2019年11月20日初診。主訴：情緒低落，郁郁寡歡1個(gè)月余，加重1周。患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利1 d”于2019年8月收住入院，入院診斷為：急性腦梗死。住院系統(tǒng)治療后左側(cè)肢體無(wú)力及言語(yǔ)不利好轉(zhuǎn)出院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)情緒低落、郁郁寡歡、喜哭易怒、食欲不振、不愿交流，家人未予重視，近1周患者出現(xiàn)入睡困難、多夢(mèng)易醒，醒后不易入睡，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：情緒低落，郁郁寡歡，胸部滿(mǎn)悶，脅肋脹滿(mǎn)，頭暈，口黏、口苦，入睡困難，多夢(mèng)易醒，時(shí)有煩躁易怒，疲倦乏力，脘部脹滿(mǎn)，納差，大便不成形，小便可，舌尖紅，舌質(zhì)暗，舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔厚膩，脈弦滑。漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))評(píng)分為16分。診斷為：郁證(痰飲內(nèi)結(jié)證)。治法：疏肝解郁、健脾化痰。選方：柴胡疏肝散合溫膽湯加減。處方：柴胡15 g，白芍 9 g，麩炒枳殼9 g，陳皮12 g，香附12 g，清半夏9 g， 竹茹6 g，膽南星9 g，黨參9 g，炒白術(shù)9 g，川芎12 g，大棗5 g，生姜3 g，炙甘草3 g，炒酸棗仁24 g，合歡皮24 g，夜交藤24 g，茯苓9 g，梔子9 g，黃芩6 g。7劑，每日1劑，水煎400 ml，早晚分服。二診：患者于2019年11月28日復(fù)診，訴情緒低落、郁郁寡歡、睡眠質(zhì)量等癥狀較前有所改善，不再煩躁易怒，口不苦，納食尚可，大便依然不成形，小便可，舌尖不紅，舌苔變薄，脈弦滑。上方去竹茹，續(xù)服7劑。三診：患者于2019年12月3日復(fù)診，患者家屬訴患者情緒低落、郁郁寡歡諸癥明顯好轉(zhuǎn)，納食可，夜夢(mèng)明顯減少，大便尚可，小便正常，舌質(zhì)偏暗，苔薄白，脈細(xì)。漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))評(píng)分結(jié)果為11分，較首診降低5分，療效明顯。

按：患者因卒中后肢體障礙，生活質(zhì)量下降而出現(xiàn)悲憂(yōu)過(guò)度，導(dǎo)致氣機(jī)不利，肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝失疏泄，誘發(fā)本病，出現(xiàn)情緒低落、郁郁寡歡等癥；肝氣郁結(jié)橫逆犯脾，脾失于運(yùn)化，肝與脾為氣機(jī)升降之樞紐，肝脾為病致全身氣機(jī)不暢，行津能力減弱，且患者為中老年人，素體本虛，氣虛無(wú)力行津，津液不行則聚為痰，故見(jiàn)脘部脹滿(mǎn)、納差、大便不成形等癥，痰濁上蒙清竅，癥見(jiàn)眠差、多夢(mèng)易醒、醒后不易入睡、煩躁易怒等癥；脾主肌肉，脾虛輸布水谷精微失常，故見(jiàn)疲倦乏力。舌質(zhì)暗為瘀血之象。舌尖紅為心火旺。舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔厚膩，脈弦滑，均為痰飲內(nèi)結(jié)之象。初診予以柴胡疏肝散合溫膽湯加味以疏肝解郁、健脾化痰。方中柴胡歸肝、膽經(jīng)，理氣解郁，條達(dá)氣機(jī)；枳殼理氣寬中、行氣消脹。柴胡、枳殼升降相因，增強(qiáng)全身氣機(jī)調(diào)暢。香附以行氣疏肝解郁，理氣寬中。白芍歸肝、脾經(jīng)，以養(yǎng)血柔肝；陳皮味辛、苦，性溫，歸脾、肺經(jīng)，用以理氣健脾、燥濕化痰；清半夏味辛，性溫，以燥濕化痰消痞；膽南星性涼，味苦、微辛，歸肺、肝、脾經(jīng)，以助化痰之力。竹茹清熱化痰除煩；炒酸棗仁歸肝、膽、心經(jīng)，以養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神；夜交藤，補(bǔ)養(yǎng)陰血、寧心安神；合歡皮以疏肝解郁、悅心安神。加黃芩、梔子增強(qiáng)瀉火除煩之力，兼以除濕?；颊咦渲泻笳龤馍刑?，加黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草四君子以健脾益氣，扶助正氣，有“正氣存內(nèi)，邪不可干”之義；大棗、生姜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并調(diào)和諸藥。以上諸藥相合，共奏疏肝解郁、清熱化痰之功。二診患者癥狀明顯減輕，煩躁癥狀明顯改善，故去竹茹、梔子、黃芩，繼服7劑。三診，患者情緒低落、郁郁寡歡諸癥明顯好轉(zhuǎn)，繼服7劑?；颊?日后復(fù)診，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。此病案中患者主要由憂(yōu)思過(guò)度致肝郁氣滯，橫逆犯脾，土壅木郁，肝脾為氣機(jī)升降樞紐，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)功能失常，聚濕生痰，引發(fā)本病，故疏肝理氣以開(kāi)郁，使氣行痰消，并加入化痰之品增治痰之力。印證了導(dǎo)師“善治痰者，不治痰而治氣”的主張。

4 結(jié)語(yǔ)

如《丹溪手鏡》中所說(shuō)：“治病先調(diào)氣，久病要開(kāi)郁。諸病尋痰火，痰火生異證……”，導(dǎo)師認(rèn)為卒中后抑郁為本虛標(biāo)實(shí)之病，患者思慮過(guò)度導(dǎo)致氣結(jié)，且卒中后抑郁患者多為中老年人，臟腑功能下降，正氣不足，易使肝氣被郁而失于疏泄，又肝木郁而乘脾土致使脾病，肝脾為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)不暢使氣郁之病更甚，氣郁日久化火，故以疏肝行氣之法使得“氣順肝舒郁火清”。然而氣為運(yùn)行津液之動(dòng)力，氣病則無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行，津液病而聚為痰飲，若與郁火互結(jié)則化為痰火產(chǎn)生各種兼癥，但究其病理因素之根源還在于氣，故“善治痰者，不治痰而治氣”。因患者多為中老年人，人年過(guò)四十，腎氣始衰，然五行入于五臟，癸水亦藏于肝木之中，肝木病，肝氣郁而化火，久之涉及腎，傷及腎陰，故應(yīng)當(dāng)注意“肝內(nèi)亦有癸水，肝郁化火傷腎陰”，以“疏肝郁，滋腎陰，益精髓”之法治之。肝氣郁而橫逆犯脾，脾主運(yùn)化功能失常，氣血生化乏源，血不榮心，導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁之癥，追根溯源，責(zé)之于肝氣郁結(jié)，故“健脾以榮心，不忘疏肝郁”。

總而言之，導(dǎo)師主張從肝論治卒中后抑郁，認(rèn)為肝氣郁結(jié)為導(dǎo)致本病各種證型的關(guān)鍵所在，以“疏肝理氣解郁”為治療原則，善以柴胡疏肝散為引領(lǐng)方隨癥加減，百變不離其宗，以期“肝氣舒，郁自除”，大量的臨床實(shí)踐也證實(shí)了這一點(diǎn)。