孫淑梅 賈大鵬 孫云川△

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》乃民國初期大醫(yī)張錫純先生所著，書中內(nèi)容發(fā)皇古義、融匯西學(xué)、注重實(shí)踐，遣方用藥頗具特色，十分貼合臨床實(shí)際。其對痢疾的治療見解獨(dú)到、多有創(chuàng)新且療效卓著，現(xiàn)將其治痢特色進(jìn)行分析。

1 學(xué)術(shù)思想特色

1.1 痢證病機(jī) 寒火凝結(jié)對于痢疾病因病機(jī)，古代醫(yī)家治痢多以熱立論。但張錫純卻十分贊同唐宗海的觀點(diǎn)，認(rèn)為痢疾的病因病機(jī)為金木相犯，交迫于腸。他指出《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“諸嘔吐酸、暴注下迫，皆屬于熱”，下迫與吐酸同言，則知其屬肝熱；《傷寒論》中下利后重便膿血在厥陰篇敘述最詳，亦知痢屬于肝。肝主疏泄，肝熱疏泄太過，就會出現(xiàn)“暴注里急，有不能待之勢”。張氏又指出痢多發(fā)于秋，乃“肺金不清”。大腸為肺金之腑，金性收澀，秋日當(dāng)令，遂致肝木疏泄之大便滯塞難出，而成后重。所以其贊同唐氏肺金不清，肝木郁遏的病機(jī)之說。但張錫純又進(jìn)一步指出金木相犯之根源為寒火凝結(jié)，正如其《論痢證治法》所言：“惟其人先有蘊(yùn)熱，則肝木乘熱恣肆，當(dāng)斂而不斂，又于飲食起居之間感受寒涼，肺金乘寒涼之氣，愈施其收澀之權(quán)，則金木相犯，交迫于腸中，而痢作矣。是知痢之成也，固由金木相犯，而金木相犯，實(shí)又因寒火交爭之力以激動之也?！彼詮埵现委熈〖惨郧甯伍_肺，化寒火交爭為大法。“是以治痢者，開其肺氣，清其肝火，則下痢自愈?！?/p>

1.2 分期治痢 創(chuàng)制新方張氏治痢以開肺清肝為正法，但是張氏結(jié)合臨床實(shí)際認(rèn)識到開肺清肝之法只適用于痢疾初期，不適用于痢疾重癥?！疤剖纤^開肺清肝，原為正治之法，然止可施于病之初起，非所論于痢病之已深也。”其同時(shí)也指出古今治痢之方，大多亦只能用于痢疾初起，末則無效。所以張氏別具匠心，將痢疾分?jǐn)?shù)期治療[1]。痢疾初起，“時(shí)時(shí)下利膿血，后重，腹痛，而所下膿血甚稠，血?jiǎng)t甚鮮，腹痛亦不甚劇，脈之滑實(shí)者”，用小承氣湯加生杭芍、甘草下之。其中枳實(shí)、厚樸開肺，大黃、芍藥清肝。其中厚樸溫而芍、黃涼，二者配伍“更可交平其寒熱，以成滌腸蕩滯之功”。如果脈按之不實(shí)者，則可用化滯湯治療。方中芍藥清肝熱，甘草緩肝急，萊菔子開氣分之滯，當(dāng)歸、山楂化血分之滯，生姜、白芍并用，善調(diào)寒熱凝滯。如此則“其滯下愈而痢自愈”。若化滯湯期未治療，或用化滯湯治療而不愈，遷延數(shù)旬、累月，以至“腹痛浸劇，所下者雖未甚改色，而間雜以脂膜，其脈或略數(shù)或微虛”，此時(shí)期宜用燮理湯。燮理湯中黃連、肉桂等分并用，能交陰陽于頃刻，化寒火之凝結(jié)為主藥。山藥滋臟腑真陰，固下焦氣化；白芍清肝熱、利小便；牛蒡子通大便；金銀花、甘草解熱毒，預(yù)防腸中腐爛。如果單純白痢加生姜，單純赤痢加地榆；血痢或脈象有實(shí)熱或兼有懶進(jìn)飲食者，則需加用鴉膽子。化滯湯、燮理湯所治之新痢、久痢，其前提皆為腸中無腐爛。如果出現(xiàn)“腹中時(shí)時(shí)切痛后重，所下者多如爛炙，雜以脂膜”，則是腸中已腐爛，當(dāng)治以通變白頭翁湯。此方用白頭翁、秦皮、芍藥、生地黃榆清熱解毒、涼血止痢，三七、鴉膽子合用化瘀生新、治腸中腐爛，重用山藥滋久耗之津液，固已虛之氣化，因此其效甚捷。此種痢證又可用化生丹加生懷山藥一兩治療。因此時(shí)腸道腐爛潰瘍，不能只從痢治，宜半從瘡治?；ぶ杏媒疸y花、粉甘草解瘡家之熱毒，三七、鴉膽子以化瘀生新，療腸中腐爛；芍藥泄肝火，以治痢之本??；又恐其痢久傷陰及下焦氣化不固，所以重用生山藥已滋陰液、固氣化。另外，有下痢日久，虛熱上蒸而致飲食減少，大便形如炙爛，雜以脂膜，且兼腐敗之色，腥臭異常，腹中時(shí)時(shí)切痛加重。對此張氏指出，“此腹中生機(jī)將斷，其為病尤為嚴(yán)重矣”，宜用化生丹加潞黨參、天冬各三錢治療，用參以助生機(jī)，用天冬以調(diào)濟(jì)參之熱。

1.3 守常達(dá)變 靈活用藥人稟賦不同，體質(zhì)各異，隨著痢病發(fā)展或受六淫邪氣、飲食勞倦等影響，會出現(xiàn)不同的病情變化。因此張錫純治療痢疾時(shí)非常注意根據(jù)患者具體情況辨證論治，靈活用藥[2]。如有患者平素嗜煙好色，腎精虧虛，加之下痢日久、腸道已現(xiàn)腐爛，既有熱毒蘊(yùn)腸，又有下焦氣化虛弱，不能固攝。如此情況宜用三寶粥治療。方中用山藥末一兩煮粥送服鴉膽子、三七粉。以山藥粥補(bǔ)腎固護(hù)下焦虛脫之氣，鴉膽子合三七粉愈腸中之腐爛，攻補(bǔ)兼施，療效甚佳。另有患者外感之熱與痢相并之險(xiǎn)證。其表現(xiàn)為“下痢或赤、或白，或赤白參半，后重腹痛，表里俱覺發(fā)熱，服涼藥而熱不退，痢亦不愈，其脈確實(shí)有熱者”，張氏認(rèn)為此是痢疾原本兼有外感之熱，其熱隨痢陷入陽明胃府，而致痢為熱所助，日漸加重，遷延難愈，為痢之險(xiǎn)證。此時(shí)應(yīng)治以通變白虎加人參湯。此方以人參助石膏能使深陷之熱邪徐徐上升外散，給邪氣以出路；芍藥、甘草治療里急后重、腹痛；生山藥滋陰固下。故連服數(shù)劑而能熱退痢止。本方為白虎加人參湯化裁而來，用芍藥代知母、生山藥代粳米，既能治痢又與原方之意相符，實(shí)為活用經(jīng)方之典范。又有下痢日久而致清陽下陷者，其癥狀表現(xiàn)為“下墜腹痛，或痢或?yàn)a，多帶虛氣，呼吸短氣，或兼有寒熱往來，其脈象遲弱”。此等情況張錫純認(rèn)為是胸中大氣因痢下陷，治療用升陷湯去知母，加生懷山藥六錢、白頭翁三錢。方中用生黃芪補(bǔ)胸中大氣，柴胡、桔梗、升麻升清陽。因下焦氣化不固，瀉痢頻繁，所以用性涼而澀之白頭翁易性涼而滑的知母，且能制約黃芪之熱，并配伍山藥性溫而澀，固下焦氣化以止瀉。另有休息痢，此種痢疾不甚重但不易除根，屢次反復(fù)，遷延日久但病家體質(zhì)尚可支持。張氏認(rèn)為休息痢證近于熱者，用鴉膽子佐以治痢之藥；證近于涼者，用硫磺末佐以治痢之藥。且無論涼熱，皆宜加木賊一錢平肝并去腸風(fēng)止血。若脾胃不健壯者，兼用健脾胃之藥以清痢之上源。如此按法治療自然能拔出病根。另有一種罕見痢證，日日下痢頻頻，但其腸中仍有燥結(jié)。此種痢疾應(yīng)用承氣湯加生杭芍下之，去其燥結(jié)而痢始可愈。

1.4 補(bǔ)瀉兼施 固護(hù)正氣痢疾之成因?yàn)楹鹉Y(jié)，金木相犯，交爭于腸，初起治以清肝熱、開肺氣，用藥也以瀉為主。但患者或久痢傷正，或素體虛弱，則治痢既要清痢毒，又要時(shí)時(shí)注意固護(hù)正氣。如通變白頭翁湯中于大隊(duì)清熱止痢藥中配伍山藥一兩滋其久耗之津液、固其已虛之氣化。天水滌腸湯中用清熱之滑石、白頭翁、白芍配伍健脾扶正之潞黨參、生山藥治久痢不愈，腸中浸至腐爛，時(shí)時(shí)切痛，身體因病久羸弱者。三寶粥用解毒涼血之鴉膽子配伍益氣固脫之山藥治療痢久膿血腥臭、腸中欲腐，兼下焦虛憊，氣虛滑脫者。用升陷湯去知母加生懷山藥、白頭翁治療久痢而致使清陽下陷者，方藥應(yīng)用皆為補(bǔ)瀉兼施。觀張氏用藥，瀉法大致用白芍、大黃、白頭翁等藥清肝熱；開肺氣多用枳實(shí)、厚樸、萊菔子等；用三七粉、鴉膽子化瘀生新，療腸中腐爛；生地黃榆清熱毒、療腸道潰爛；金銀花、粉甘草解瘡之熱毒等。固護(hù)正氣主要用山藥滋臟腑之真陰，固下焦之氣化；用硫磺補(bǔ)下焦、暖氣化兼能治阿米巴痢蟲。胸中大氣下陷者重用黃芪，下焦陰陽虧虛較重者，則在重用生山藥的基礎(chǔ)上加龍眼肉、熟地黃補(bǔ)腎陰，硫磺末補(bǔ)充腎陽。

1.5 衷中參西 融會貫通張錫純乃中西醫(yī)結(jié)合的先驅(qū)，其探討痢疾病因病機(jī)、治法常參考西醫(yī)之說以論之。張氏對于西醫(yī)既不一味貶低，亦不盲從，而是根據(jù)臨床實(shí)際，去粗取精、融會貫通[1]。如其對西醫(yī)“腸潰瘍”“阿米巴痢疾”等學(xué)說頗為贊賞，謂“西人謂痢為腸中生炎，所謂炎者，紅腫熱痛，甚則腐爛也”“熱帶之地有阿米巴痢疾……其劇者，痢中混有壞疽潰瘍片，而帶有腐肉樣之臭氣，或?yàn)槲勰嗌?，至其癥狀之經(jīng)過，與慢性赤痢大略相似。”對于西醫(yī)應(yīng)用灌腸法、防腸腐爛之藥治痢疾亦十分推崇，如“至灌腸及注腸，不惟足以疏通腸內(nèi)之停滯，且有緩解里急后重之效，是以用之最宜?！薄爸廖麽t(yī)治痢用防腐除菌藥以浣腸，用痢門血清藥以注射，則皆佳方也。”但是張氏也看到了西醫(yī)治痢之不足，主要為三點(diǎn)：但注重腸中潰瘍，而不知兼用藥清痢之本源；治法適于體壯者而不適于體弱者；用藥收斂之力較重，似有留邪之弊。由此可見張氏融會中西、注重實(shí)踐之優(yōu)秀品格。

2 用藥特色

張氏臨床注重實(shí)踐，不尚空談，處方用藥多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《神農(nóng)本草經(jīng)》為指導(dǎo)，且常親自試藥以明悉藥性，并時(shí)常參考西醫(yī)知識。因此其臨床遣方用藥多有獨(dú)到及創(chuàng)新之處。

2.1 清肝之熱，喜用白芍張錫純喜用白芍清肝以治痢，其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治痢方》七方中有六方應(yīng)用白芍。張氏認(rèn)為白芍“味苦微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩……為其味酸而兼苦，且又性涼，又善瀉肝膽之熱，以除痢疾后重……與甘草同用，則調(diào)和氣血，善治腹疼”。白芍治痢有三方面作用：瀉肝膽之熱；善利小便以瀉寒火之凝結(jié)；與甘草合用以解后重腹痛。需要強(qiáng)調(diào)的是張錫純用白芍必用生杭芍，且必重用之始能建功，少則四錢、六錢，重則一兩。

2.2 扶助正氣，善用山藥善于應(yīng)用生山藥扶正治痢是張氏的一大特色。其認(rèn)為山藥“色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，固攝氣化……宜用生者煮汁飲之，不可炒用，以其含蛋白質(zhì)甚多，炒之則其蛋白質(zhì)焦枯，服之無效?！逼洹夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治痢方》七方中有五方應(yīng)用生山藥，劑量少者六錢、八錢，劑量大者達(dá)一兩之多。其用生山藥一為滋臟腑之真陰，二為固下焦之氣化。張氏認(rèn)為山藥“雖饒有補(bǔ)力，而性略遲鈍，與參芪之迅速者不同。在此方中，雖與諸藥同服，約必俟諸藥之涼者、熱者、通者、利者，將痢邪消融待盡，而后大發(fā)其補(bǔ)性，以從容培養(yǎng)于諸藥之后”。且其應(yīng)用山藥時(shí)多與鴉膽子、生白芍、白頭翁、滑石粉等藥物同用，雖痢證初起數(shù)日內(nèi)雖邪氣猶盛，但重用山藥補(bǔ)虛并無留邪之患?，F(xiàn)代研究顯示，山藥富含多種多糖、淀粉、維生素、氨基酸、礦物質(zhì)等[3]，可調(diào)整消化道功能[4]，用之治療痢疾十分切合臨床實(shí)際。

2.3 治痢要藥，鴉膽子、硫磺“治痢最要藥品，其痢之偏熱者，當(dāng)以鴉膽子為最要之藥；其痢之偏寒者，當(dāng)以硫磺為最要之藥”，因此二藥皆有消除痢中原蟲之力。尤其是對于鴉膽子，張氏推崇備至。張錫純認(rèn)為鴉膽子味苦，性涼，為解毒涼血之要藥，性善涼血止血，兼能化瘀生新，善治熱性赤痢。其認(rèn)為鴉膽子善清血熱而性非寒涼，善化瘀滯而力非開破，祛邪之中兼可補(bǔ)正，凡痢證皆可用之，即使純白之痢用之亦效，尤治噤口痢、煙后痢有奇效。鴉膽子還為療腸中腐爛之要藥，張氏認(rèn)為此藥“最能清血分之熱及腸中之熱，防腐生肌，誠有奇效”。若痢證致腸中腐爛，必用鴉膽子配伍三七。用鴉膽子治瘡解毒乃張錫純獨(dú)有之心得。如果痢證為寒所致或熱痢日久變?yōu)楹。瑒t需用硫磺。張氏認(rèn)為硫磺補(bǔ)火之精氣，為補(bǔ)相火、暖下焦之要藥。且此藥性熱能通，西醫(yī)謂之為輕瀉之品，溫補(bǔ)而無收澀之弊，治療寒痢最為適宜。其用量一次可服二三分，極量至五六分。張氏用硫磺必用生者，為其獨(dú)有之創(chuàng)見。其認(rèn)為寒痢下焦雖涼，但上焦恒有虛熱，硫磺質(zhì)重，生用熱力可直達(dá)下焦而不助上焦之虛熱；且生者熱力充足，功勝桂、附。但需擇純系硫質(zhì)者用之，才能分毫無毒。

2.4 燮理陰陽，黃連、肉桂黃連、肉桂配伍本為交泰丸，有交通心神、陰陽既濟(jì)之功效。但將黃連、肉桂等量并用，燮理陰陽以治痢疾為其首創(chuàng)。張氏認(rèn)為痢疾發(fā)病之根本為寒火凝結(jié)，交爭逼迫而得。因此治療必須燮理陰陽，化解寒火之交爭。張氏認(rèn)為黃連、肉桂等分并用能交陰陽于頃刻，以化解寒火交爭。而且肉桂能夠平肝，黃連可以厚腸胃，二者共用既可以燮理陰陽，解寒火凝滯，又“平肝不失于熱，厚腸不失于涼”，配伍巧妙，療效明顯。痢疾現(xiàn)雖較少見，但潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎等疾病中肛門墜脹、里急后重、便血、便膿血等臨床癥狀與痢疾十分相似，仍屬“痢疾”范疇[5，6]。因此認(rèn)真研究總結(jié)張錫純治痢疾經(jīng)驗(yàn)，以希望古為今用，為潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎的治療提供有益的借鑒。