焦文靜 朱勛迪 楊麗霞 石燕昆

隨著藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)等的廣泛應(yīng)用，急性心肌梗死的預(yù)后顯著改善，但死亡率仍較高［1］。胸痛中心屬于快速醫(yī)療救援系統(tǒng)，主要救治表現(xiàn)為急性胸痛的急危重癥患者。胸痛中心的建立能夠更好地整合醫(yī)療資源，對于疾病的快速診斷、患者運輸及治療有重要意義。目前，國際上主要以美國、歐洲、中國為模板制定胸痛中心認證標準，其中歐洲的典型代表是德國胸痛中心認證標準。本文介紹不同國家胸痛建設(shè)體系的基本特點。

1 胸痛中心認證標準、建設(shè)特點與進程

1.1 美國胸痛中心

美國是率先提出“胸痛中心”概念的國家。全球第一家胸痛中心于1981年建立，最初胸痛中心的建立并沒有明顯改善急性心肌梗死的救治現(xiàn)狀。1999年至2001年期間，在419家醫(yī)院轉(zhuǎn)入的行直接PCI的4 278例患者中，只有4.2%的患者的入院至球囊擴張（D2B）時間在國家質(zhì)量指南推薦的90 min以內(nèi)［2］。2002年，美國成立了胸痛中心協(xié)會（SCPC，2015年與美國心臟病學會合并），負責胸痛中心的認證工作。2007年美國以具有行PCI能力的醫(yī)院為中心，以州或州間為單位，建立區(qū)域協(xié)同體系，顯著縮短了患者再灌注時間［3］。同時，美國啟動了D2B聯(lián)盟，旨在改善ST段抬高型心肌梗死的D2B時間，鼓勵醫(yī)院加入D2B聯(lián)盟，以縮短患者再灌注時間［4］。美國大部分胸痛中心的D2B時間已控制在90 min以內(nèi)，一部分胸痛中心控制在60 min以內(nèi)［5］。2011年美國心臟病學會為強調(diào)醫(yī)療體系的整體性，將過去指南中要求的D2B時間改為首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（FMC2B）時間［6］。美國多數(shù)地區(qū)的FMC2B時間能控制在120 min以內(nèi)，胸痛中心數(shù)量已超過5 000家［7］。美國有能力救治急性心肌梗死的醫(yī)院幾乎均建立了胸痛中心［8］。

SCPC胸痛中心認證標準現(xiàn)已修訂至第6版。第5版認證標準中將胸痛中心劃分為3個不同層次，由低到高分別是胸痛中心、PCI胸痛中心以及心肺復(fù)蘇胸痛中心。第6版認證標準提出具有行直接PCI能力的胸痛中心需具備應(yīng)對心臟驟停的措施［9］。

美國胸痛中心建設(shè)早期以推動院內(nèi)綠色通道為主，再而從院內(nèi)綠色通道拓展到院前急救，繼而同非PCI醫(yī)院合作，最后著重社區(qū)建設(shè)。緊急醫(yī)療服務(wù)提供的醫(yī)療救助在美國各州差異很大。美國認證標準的特點是注重院前急救，即急救人員達到現(xiàn)場后爭取時間完成首份心電圖并將其發(fā)送至PCI醫(yī)院，由PCI醫(yī)院中心內(nèi)科醫(yī)師識別后給予診斷及分診，這是由于美國救護車上沒有具有處方權(quán)的醫(yī)師。但加利福尼亞等州允許院前基于患者情況為其補充氧氣，給予阿司匹林、硝酸鹽類藥物、β-受體阻滯劑、阿片類藥物，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）檢查，區(qū)域協(xié)同體系縮短了患者救助時間［10］。

1.2 歐洲胸痛中心

在歐洲胸痛中心系統(tǒng)中，英國胸痛中心的建設(shè)與美國相似，稱為“美英模式”。歐洲胸痛中心較為突出的為德國的胸痛單元，法國、瑞士等國家均采用德國胸痛單元模式。自2008年以來，德國心臟協(xié)會（DGK）一直在建立經(jīng)過認證的胸痛單位（CPU）網(wǎng)絡(luò)。CPU 的目標是以快速和目標導(dǎo)向的方式，對急性或新發(fā)生的未確定起源的胸痛進行差異診斷并立即采取治療措施。先前認證過程的基礎(chǔ)是由工作組在CPU 上建立和發(fā)布的標準，這些標準調(diào)整了空間和技術(shù)要求，并確定了胸痛患者的診斷和治療策略。此外，DGK 還定義了CPU 組織的設(shè)備要求和CPU 人員的培訓要求［11］。院內(nèi)程序標準化、緊急醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化以及社區(qū)人群對疾病基本意識的增強，保證了胸痛中心更高的工作效率。使患者識別自我癥狀、縮短與患者相關(guān)的延遲，是德國胸痛中心今后建設(shè)的重點。將對早期心臟病發(fā)作的監(jiān)護轉(zhuǎn)移到社區(qū)可能會更加顯著地減少癥狀-治療時間［12］。2010年CPU 認證涉及到私人診所，這使首診于私人診所的急性心肌梗死患者的確診率顯著提高。2012年，CPU 數(shù)據(jù)顯示，德國院前心電圖傳導(dǎo)率為80%，97%的急性心肌梗死患者接受直接PCI，平 均D2B時間為31 min［13］。截 至2018年2月，已有269個醫(yī)療單位成功通過認證。德國超過1/2的導(dǎo)管室提供全天候服務(wù)，具備行直接PCI能力的醫(yī)療單位通過胸痛中心認證的數(shù)量有增加的趨勢。

CPU 認證標準更強調(diào)在具備有PCI能力的醫(yī)院建立實體CPU，實體CPU 在醫(yī)院中屬于心血管內(nèi)科。實體CPU 中應(yīng)配備專門的醫(yī)療服務(wù)人員，房間（包括重癥監(jiān)護室、觀察室、會議室等）和專業(yè)醫(yī)療設(shè)備等，建議將所有的胸痛患者都送入實體CPU 進行診斷評估。德國胸痛單位的認證側(cè)重于硬件設(shè)備的改進。

德國胸痛單元的特點是患者與醫(yī)療人員快速接觸。德國院前急救系統(tǒng)的救護車上配備專業(yè)醫(yī)護人員，能夠在首次醫(yī)療接觸環(huán)境中進行快速醫(yī)療處理和分診。之后，急性心肌梗死患者送至導(dǎo)管室，其余非心源性胸痛患者接受進一步分診。德國胸痛單元將心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師會診放寬至30 min，由此可見德國胸痛單元中院前急救對心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師依賴度相對較低。

1.3 中國胸痛中心

2013年，我國開始啟動中國胸痛中心認證工作，正式發(fā)布《中國胸痛中心認證標準》并建立了云平臺數(shù)據(jù)庫［14］。通過分析2013年后2年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雖然PCI醫(yī)院的院內(nèi)延誤時間與救護車直接轉(zhuǎn)運時間均大為減少，但是首次在非PCI醫(yī)院診斷的患者仍然存在救治時間延遲，影響了治療效率。針對無急診PCI能力的醫(yī)院及不能夠滿足《中國胸痛中心認證標準》的PCI醫(yī)院，我國又發(fā)布了《中國基層胸痛中心認證標準》。

《中國胸痛中心認證標準》的基本理念是建設(shè)針對急性心肌梗死患者的、以PCI醫(yī)院為中心的區(qū)域協(xié)同救治體系。中國胸痛中心認證標準主要分為5部分：基本條件與資質(zhì)、急性胸痛患者的評估及救治、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、培訓與教育、持續(xù)改進［15］。我國胸痛中心建設(shè)的重點是院內(nèi)綠色通道的優(yōu)化?！吨袊鶎有赝粗行恼J證標準》提倡不具有行急診PCI能力的醫(yī)院按要求將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院或本院溶栓后轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院行急診PCI［16］。上述兩個標準共同組成了中國胸痛中心認證體系。

我國急診系統(tǒng)一般基于就近原則轉(zhuǎn)運患者。急性胸痛患者對就診醫(yī)療條件和時間要求較高，但我國由于醫(yī)療資源分布不均，急救系統(tǒng)若常規(guī)按就近原則很有可能將患者轉(zhuǎn)運至非PCI醫(yī)院，該醫(yī)院再進行二次轉(zhuǎn)運就會延誤救治時間。因此中國胸痛中心認證中心提出以首次醫(yī)療接觸時間為重要考核內(nèi)容，在首診轉(zhuǎn)運過程中兼顧就近原則和救治能力。

隨著我國信息系統(tǒng)的快速發(fā)展，我國在解決胸痛中心區(qū)域聯(lián)合救治的問題時，采用了網(wǎng)絡(luò)心電會診新模式。中國利用微信等平臺將急診科醫(yī)生、基層醫(yī)生和PCI醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系起來。通過微信平臺，首診的急診科醫(yī)師或基層醫(yī)生上傳首份心電圖等相關(guān)資料，由心內(nèi)科醫(yī)師對患者進行診斷、分診后，可以直接轉(zhuǎn)運患者至PCI醫(yī)院導(dǎo)管室［17］。

2 我國在胸痛中心及區(qū)域協(xié)同體系建設(shè)中面臨的挑戰(zhàn)

2.1 系統(tǒng)時間延遲

從患者發(fā)病到再灌注的過程中系統(tǒng)時間延遲可以通過醫(yī)療資源整合達到相對可控。D2B時間是全球胸痛中心重點考核的指標。國內(nèi)外研究認為，縮短D2B時間至＜30 min能夠有效降低患者的死亡率，但是30 min內(nèi)的進一步縮短并不會使患者死亡率進一步降低［18］，這可能與建立胸痛中心后患者病危率的提高有關(guān)。對于基層轉(zhuǎn)運來的患者，D2B時間并不能體現(xiàn)基層醫(yī)院的延誤和路程中的轉(zhuǎn)運時間［19］，因此，更加強調(diào)能反映醫(yī)療資源整體質(zhì)量的FMC2B時間［20］。

縮短院內(nèi)時間延遲能夠通過繞行急診措施達到。近期一項臨床研究選取500例急性心肌梗死患者，根據(jù)是否繞行至急診，將患者分為繞行組和非繞行組，研究發(fā)現(xiàn)繞行組患者的D2B時間中位數(shù)少于非繞行組（48.5 min對86.2 min，P＜0.001），D2B 時間達標率顯著高于非繞行組（95% 對73.8%，P＜0.001）；發(fā)病至首次球囊擴張（S2B）時間低于非繞行組（326.3 min 對461.5 min，P＜0.001），病死率低于非繞行組（1.6%對5.7%，P=0.029）［21］。國外研究認為，獲取院前心電圖可顯著提高急診繞行率，縮短院內(nèi)時間，降低患者死亡率［22］。

目前，仍有部分急性心肌梗死患者在非PCI醫(yī)院接受首次醫(yī)療救助，因此我國應(yīng)提高急救醫(yī)療服務(wù)的院前診斷和轉(zhuǎn)運患者的能力。另外，針對首次在非PCI醫(yī)院就診的急性心肌梗死患者，應(yīng)最大程度縮短轉(zhuǎn)診醫(yī)院入門至出門（DIDO）時間。我國DIDO時間約為190 min，這表明院前急救中心、基層醫(yī)院和PCI醫(yī)院缺乏必要的溝通和整合［23］。

2.2 藥物溶栓的匱乏

因醫(yī)療條件限制，非PCI醫(yī)院更偏向于轉(zhuǎn)運患者，過度要求行直接PCI，存在藥物溶栓比例較低的問題。早期ST段指高型急性心肌梗死患者就診非PCI中心，對于FMC延遲＜140 min的患者，建議轉(zhuǎn)移至有能力行PCI的中心［24］。China-PEACE 數(shù)據(jù)提示，從2001年到2011年，中國1 863例急性心肌梗死患者行直接PCI的比例從10.6%增加到28.1%，溶栓比例下降，總再灌注率未增加，院內(nèi)死亡率未見明顯變化［25］。根據(jù)國外的一項薈萃分析，預(yù)估轉(zhuǎn)運時間過長的患者與同樣預(yù)估轉(zhuǎn)運時間長但追求行直接PCI的患者相比，有更高的1年和5年生存率［24］。我國的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后再采取早期PCI的患者與行直接PCI患者相比，所用支架數(shù)更少，溶栓后實行早期PCI治療是有效的再灌注措施［26］。根據(jù)我國現(xiàn)狀，當患者首診于非PCI醫(yī)院時，應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)運時間采取合理的再灌注方案。

2.3 群眾對疾病認識不清

患者出現(xiàn)臨床癥狀至首次醫(yī)療接觸（SO2FMC）時間在整個胸痛醫(yī)療救治中是相對不好控制的時間區(qū)間?？s短SO2FMC時間能夠使患者的總?cè)毖獣r間明顯縮短，提高患者的生存率［27］。但大多數(shù)患者缺乏對急性心肌梗死的認識或?qū)膊〉呐R床表現(xiàn)不了解，導(dǎo)致就診延遲。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病家族史或既往有心肌梗死病史的患者從出現(xiàn)臨床癥狀到尋求醫(yī)療幫助的時間更短［28］，提示社區(qū)健康教育普及急性心肌梗死的相關(guān)知識有積極意義。

3 展望

我國胸痛中心基于醫(yī)療現(xiàn)狀結(jié)合國外先進經(jīng)驗制定了適合本國的認證標準。未來可參考國外最新胸痛中心臨床研究，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的歸納總結(jié)，完善胸痛數(shù)據(jù)，實現(xiàn)國際數(shù)據(jù)的資源共享。