張文成 姚亞麗

三尖瓣反流是指由于先天性或后天性因素引起三尖瓣病變，使三尖瓣環(huán)擴張，導(dǎo)致三尖瓣在心室收縮期不能完全關(guān)閉的一種心臟瓣膜性疾病。嚴重的三尖瓣反流可導(dǎo)致肺動脈高壓、右心衰。無論肺動脈壓或左室射血分數(shù)如何，中度及以上三尖瓣反流均與死亡率增加有關(guān)［1］。目前，植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、永久性心臟起搏器（PPM）和心臟同步化治療（CRT）裝置的使用逐漸增多，右室心內(nèi)膜電極導(dǎo)線引起的三尖瓣反流受到重視［2-3］。

1 流行病學研究

心內(nèi)膜導(dǎo)線植入引起的三尖瓣反流較為常見，并且與死亡率和心力衰竭住院率增加相關(guān)［4-14］。心臟植入式電子裝置（CIED）植入后導(dǎo)線相關(guān)的明顯三尖瓣反流（≥2級）的患病率和三尖瓣反流增加≥1級的發(fā)生率為7%～45%［4-14］。Klustein等［5］對410例患者的觀察發(fā)現(xiàn)，起搏器置入后，18%的患者出現(xiàn)2級及以上三尖瓣反流。Al-Bawardy［8］等大型單中心回顧性研究得出心內(nèi)膜導(dǎo)線植入術(shù)前2級三尖瓣反流患病率為27%，植入術(shù)后1個月增加到32%，4年時增加到33%；術(shù)前3級及4級三尖瓣反流患病率為27%，植入術(shù)后1個月增加到31%，4年時增加到35%。Arabi等［7］在一項小型前瞻性研究中對患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后三尖瓣反流上升1個等級的患者占37.8%，上升2個等級的患者占17.1%，9.8%的患者為新發(fā)三尖瓣反流，且大多發(fā)生在隨訪的第一個月內(nèi)。Fanari等［10］在PPM 和ICD植入術(shù)后（29±19）個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，45%的患者在植入術(shù)后三尖瓣反流至少上升1個等級，心室起搏百分比對術(shù)后三尖瓣反流加重無影響，對二尖瓣反流加重有影響。Lee等［11］回顧性分析起搏器植入術(shù)后1 200 d內(nèi)包含超聲檢查的資料，發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流上升2個等級及以上的患者占10%，上升1 個等級的患者占19.4%。Alizadeh 等［12］對115例植入PPM 的患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)右室植入電極前僅有10 例（8.7%）存在中度以上（≥2級）的三尖瓣反流，術(shù)后則上升至36 例（31.6%），右室心尖部起搏更易加重三尖瓣反流。Baquero等［13］對148例植入PPM/ICD/CRT 的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線植入后三尖瓣反流增加1級者占16%，增加2級者占6%，9%的患者三尖瓣反流由中度進展到重度。H?ke等［14］在239例患者中發(fā)現(xiàn)起搏器植入術(shù)后明顯三尖瓣反流（≥2級）的發(fā)生率為38% ，Addetia［15］同樣觀察到導(dǎo)線介導(dǎo)的三尖瓣反流發(fā)生率為38% 。由于相關(guān)研究較多為回顧性、小樣本研究，三尖瓣反流的評價方法及等級劃分無統(tǒng)一標準，且二維超聲心動圖在評價三尖瓣反流時存在局限性，各研究中導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流的發(fā)生率差異較大。

2 導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流的機制

2.1 右室電極的機械作用

電極導(dǎo)線植入對三尖瓣瓣膜或瓣膜下結(jié)構(gòu)的損傷主要包括：（1）導(dǎo)線位于瓣葉間，干擾瓣葉閉合；（2）導(dǎo)線撞擊瓣葉致瓣葉纖維化、瘢痕形成，導(dǎo)線與瓣葉粘連；（3）導(dǎo)線被瓣葉、瓣外結(jié)構(gòu)包裹；（4）瓣葉穿孔、損傷或瓣環(huán)擴張；（5）瓣膜下結(jié)構(gòu)損傷，如導(dǎo)線與腱索纏繞、乳頭肌穿孔。Lin等［16］報道了右室電極致重度三尖瓣反流需要接受三尖瓣外科手術(shù)的41例患者，發(fā)現(xiàn)7例為右室電極導(dǎo)線致三尖瓣瓣葉穿孔（其中6例出現(xiàn)隔瓣），4例為導(dǎo)線纏繞三尖瓣，16例為導(dǎo)線撞擊三尖瓣瓣葉，14例為導(dǎo)線與三尖瓣粘連。Pfannmueller等［17］回顧性分析了116例植入右室PPM 的患者，1例出現(xiàn)三尖瓣穿孔，2例出現(xiàn)導(dǎo)線纏繞三尖瓣，2例出現(xiàn)導(dǎo)線與瓣葉撞擊，4例出現(xiàn)導(dǎo)線與三尖瓣粘連。除機械撞擊外，心內(nèi)膜電極導(dǎo)線與瓣葉和腱索結(jié)構(gòu)之間的長期相互作用可引起炎性反應(yīng)和纖維化，導(dǎo)致導(dǎo)線被包裹以及導(dǎo)線纖維鞘的形成，繼而引起瓣膜活動和閉合受損［18］。三維超聲心動圖為導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流發(fā)病機制的研究提供了影像學參考。Mediratta等［19］的研究納入121例植入CIED的患者，通過三維經(jīng)胸超聲測量導(dǎo)線植入前后反流束最小截面寬度（VCW），探討電極導(dǎo)線在瓣膜不同位置時與三尖瓣反流的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線位于后隔瓣連合處或三尖瓣口中央處時不干擾小葉運動。另外，存在瓣膜撞擊的患者發(fā)生三尖瓣反流的比例更高。

2.2 右室電極主動起搏的電生理影響

左束支傳導(dǎo)阻滯或右室起搏引起的左室電機械不同步可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全［10］。該機制是否引起三尖瓣反流仍有爭議。有研究認為電極導(dǎo)線本身的機械作用主要導(dǎo)致三尖瓣反流，而起搏百分比與三尖瓣反流的惡化無關(guān)［8，10-11］。也有研究發(fā)現(xiàn)，電極起搏引起的左室或右室電機械不同步參與三尖瓣反流的發(fā)展。電極起搏引起的左室電機械不同步可引起左室收縮或舒張功能障礙，導(dǎo)致二尖瓣反流、左室充盈壓和肺動脈壓升高，進而引起繼發(fā)性（功能性）三尖瓣反流；右室電極主動起搏通過延遲右室激動和改變右室空間結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致三尖瓣功能障礙［20］。

3 危險因素

3.1 術(shù)前存在輕度的三尖瓣反流

H?ke等［14］對239例患者的研究發(fā)現(xiàn)，與植入電極前有明顯三尖瓣反流的患者相比，術(shù)前有輕微反流的患者更易出現(xiàn)三尖瓣反流進展。原因可能是術(shù)前有明顯反流的患者已經(jīng)出現(xiàn)三尖瓣環(huán)擴張或右房右室內(nèi)徑增大，三尖瓣葉結(jié)構(gòu)已經(jīng)受損，電極植入對這部分患者的影響要小于對術(shù)前無或有輕微三尖瓣反流患者的影響。

3.2 右室舒張末期內(nèi)徑和肺動脈高壓

李國草等［21］在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，右室舒張末期內(nèi)徑是三尖瓣反流進展的危險因素，肺動脈壓與術(shù)后發(fā)生明顯三尖瓣反流相關(guān)（P=0.049）。肺動脈高壓是三尖瓣反流嚴重程度的危險因素［20］。H?ke等［14］也發(fā)現(xiàn)術(shù)后有顯著三尖瓣反流者右室舒張末期內(nèi)徑增大（P=0.009），同時伴有肺動脈壓的升高（P＜0.001）。原因可能是電極植入后電極附近可移動的亞臨床血栓增多，從而引起肺動脈壓升高、右室壓力增大，進而引起右室代償性擴大，導(dǎo)致三尖瓣反流［22］。電極植入前右室舒張末期內(nèi)徑增大，肺動脈壓升高，而左心系統(tǒng)并無明顯增大，提示電極植入后引發(fā)三尖瓣反流發(fā)生率增加的原因可能為植入后原有右心系統(tǒng)病變進展，造成三尖瓣環(huán)擴張，進而干擾瓣葉閉合。

3.3 心房顫動（房顫）

房顫可增加三尖瓣反流的發(fā)生率。即使沒有引發(fā)反流，持續(xù)性房顫也是解剖功能正?；颊哌M展為三尖瓣反流的危險因素。房顫可引起心房肌電活動和機械活動紊亂、心房不規(guī)律收縮和舒張、血液淤滯，引起心房擴大和三尖瓣環(huán)擴大，導(dǎo)致瓣膜反流［11，23］。研究發(fā)現(xiàn)，房顫可明顯增加三尖瓣反流發(fā)生和加重的風險［24］。

3.4 電極起搏位置

徐尚譽等［25］對植入永久性DDD 起搏器的540例患者進行分析，發(fā)現(xiàn)心尖部起搏不僅可增加DDD植入患者三尖瓣反流的發(fā)生率，而且易造成較為嚴重的三尖瓣反流，進一步的亞組分析表明高心室起搏可導(dǎo)致嚴重的三尖瓣反流（P=0.026）。這與國外的研究結(jié)果相同，認為與間隔部起搏相比，右室心尖部起搏可引起更高比例的三尖瓣反流［8，26］。但國內(nèi)也有研究顯示，絕大多數(shù)長期右室心尖部起搏的患者起搏位置與中、重度三尖瓣反流無明顯相關(guān)性［27］，可能是在心功能正常的情況下，右室心尖部起搏引起的左右室收縮不同步及右室機械激動順序?qū)θ獍攴戳鞯挠绊懖⒉皇诛@著。

3.5 電極導(dǎo)線種類及數(shù)量

Al-bawardy等［8］及Baquero等［13］研究發(fā)現(xiàn)，植入PPM、ICD、CRT的患者，術(shù)后三尖瓣反流的發(fā)生率無明顯差別?？缛獍觌姌O導(dǎo)線的數(shù)量與三尖瓣反流的發(fā)生和加重密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，植入≥3根電極的患者術(shù)后發(fā)生三尖瓣反流和原有三尖瓣反流加重的比例更高。

3.6 其他因素

高齡是導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流的危險因素。導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流的高發(fā)年齡為72～75歲，可能是高齡患者原來就存在三尖瓣退行性變，各瓣膜已出現(xiàn)老化、纖維化，瓣膜變硬、變脆，導(dǎo)線在與瓣膜相互作用時更容易導(dǎo)致瓣膜穿孔、撕裂。起搏器植入時間也是三尖瓣反流進展的危險因素，植入PPM或ICD電極的患者每年三尖瓣反流進行性加重的風險是上一年的1.5倍。

4 臨床表現(xiàn)及診斷

輕、中度導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流多無明顯癥狀，重度三尖瓣反流常表現(xiàn)出右心衰相關(guān)癥狀和體征，包括胃腸道癥狀、下肢水腫、肝腫大、頸靜脈怒張伴搏動等，胸骨左緣第4肋間可聞及全收縮期吹風樣雜音，雜音在吸氣末增強，但多數(shù)情況下雜音并不典型。三尖瓣反流缺乏特異性臨床癥狀和體征，因此影像學檢查顯得尤為重要。超聲心動圖檢查是診斷導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流的主要方法，但CIED 導(dǎo)線具有較高聲阻抗和反射率，可造成超聲心動圖成像偽影和信號衰減，進而低估三尖瓣反流。此外，當三尖瓣反流出現(xiàn)瓣葉移動不對稱時，會造成多普勒彩色血流信號缺失，也會低估三尖瓣反流，而三維經(jīng)胸超聲心動圖能夠從心房和心室的角度詳細顯示三尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)，包括導(dǎo)線穿過三尖瓣環(huán)的途徑及與三尖瓣的位置關(guān)系。一項比較二維和三維經(jīng)胸超聲心動圖診斷導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流的研究納入87例植入CIED的患者，發(fā)現(xiàn)二維經(jīng)胸超聲心動圖在17%的患者中能清楚地顯示導(dǎo)線與瓣膜的空間關(guān)系，而三維經(jīng)胸超聲心動圖則可達到94%［19］。因此，推薦使用三維經(jīng)胸超聲心動圖指導(dǎo)右室電極植入，以減少三尖瓣反流發(fā)生和加重的風險。

5 管理

導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流的管理取決于右心衰癥狀是否存在、三尖瓣反流嚴重程度、導(dǎo)線相關(guān)瓣膜損傷程度、右室功能和三尖瓣環(huán)擴張程度。目前，仍缺少針對導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流的診療指南。

5.1 藥物治療

利尿劑可用于嚴重三尖瓣反流和癥狀性右心衰患者，可使用袢利尿劑、醛固酮拮抗劑。然而，關(guān)于導(dǎo)線相關(guān)嚴重三尖瓣反流患者長期應(yīng)用利尿劑治療的研究很少［8］。

5.2 電極復(fù)位或拔出

大約10%的患者術(shù)后會出現(xiàn)植入失敗或感染，需要移除設(shè)備和拔出導(dǎo)線［28］。在電極植入幾天后，會出現(xiàn)心臟組織炎性反應(yīng)和血栓形成，數(shù)周至數(shù)月后可發(fā)生血栓機化及纖維組織形成，包裹電極導(dǎo)線，導(dǎo)致導(dǎo)線與三尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌粘連，引起三尖瓣反流［22］。這提示早期干預(yù)的重要性。如果電極導(dǎo)線與三尖瓣或附屬結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連或電極導(dǎo)線被包裹，則經(jīng)靜脈拔出導(dǎo)線容易造成三尖瓣撕裂，加重術(shù)后三尖瓣反流。隨著導(dǎo)線拔除技術(shù)的改進如鞘輔助拔除導(dǎo)線方法的應(yīng)用，導(dǎo)線拔除成功率大大提高（94%～100%），只有6%～9%的患者三尖瓣反流會在導(dǎo)線拔除后惡化［29］。

5.3 外科手術(shù)

當發(fā)生導(dǎo)線相關(guān)重度三尖瓣反流，且出現(xiàn)導(dǎo)線與三尖瓣或瓣膜下結(jié)構(gòu)粘附無法拔出、三尖瓣環(huán)擴張嚴重、三尖瓣穿孔破裂等需要拔除導(dǎo)線及進行瓣膜修復(fù)時，外科手術(shù)為最佳選擇。當存在瓣膜損傷時，可以對瓣膜進行縫合或修補，也可以重新定位導(dǎo)線，防止其與瓣膜產(chǎn)生撞擊；當存在瓣環(huán)擴張時，則可進行DeVega型瓣膜縫合或環(huán)瓣成形術(shù)［30］；當三尖瓣瓣葉嚴重損傷不能進行瓣葉修復(fù)時，則需行瓣膜置換術(shù)。

5.4 預(yù)防

導(dǎo)線相關(guān)三尖瓣反流屬于醫(yī)源性并發(fā)癥，關(guān)鍵在于預(yù)防。隨著起搏器及其電極的改進和植入技術(shù)的發(fā)展，電極導(dǎo)線的直徑、硬度及材質(zhì)有了很大改進，減少了直接損傷及異物引起的心內(nèi)膜纖維化和炎性反應(yīng)。在選擇導(dǎo)線植入技術(shù)時，與“直接穿過”和“下拉”技術(shù)相比，“脫垂”技術(shù)可以降低穿孔和撕裂的風險［30］。近年來，主動固定螺旋電極的應(yīng)用，使希氏束起搏成為最接近生理性的起搏，提高了心室激動和收縮的同步性。在采用希氏束起搏時，導(dǎo)線不會影響三尖瓣功能［31］，但存在手術(shù)難度較大、對術(shù)者要求高、起搏閾值升高等問題。無導(dǎo)線起搏、皮下ICD等技術(shù)的發(fā)展可能會從根本解決右室電極相關(guān)的并發(fā)癥。