熊萍，符祖豐，鐘一鳴

（1.贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西贛州341000）

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardio myopathy，HCM）是常染色體顯性遺傳異質(zhì)性疾病，是由于編碼肌節(jié)蛋白的特定基因突變所致，有明顯的家族史［1］，有50%的風險遺傳給后代［2］，在普通人群中患病率約為1/500［3-6］。肥厚型心肌病以左心室或右心室肥厚、室間隔肥厚為主要特征，通常為不對稱性肥厚。呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥是肥厚型心肌病典型的臨床癥狀［1］。其臨床預后有很大的差異，有部分患者與正常人的壽命無明顯差異，而部分患者可發(fā)展為心力衰竭、心律失常，甚至心源性猝死，并且其發(fā)展具有不可預測性［7］，肥厚型心肌病是導致年輕人猝死的最大因素［4］，本文就以肥厚型心肌病發(fā)生心血管不良事件的影響因素進行綜述，以期對肥厚型心肌病患者能有更好的治療和管理。

1 梗阻

1.1 左心室流出道梗阻左心室流出道（LVOT）梗阻指休息時［8］或運動狀態(tài)，超聲多普勒測得左心室流出道的壓力梯度≥30 mmHg［1，7，9］，這種狀況可隨運動加劇，肥厚型心肌病患者勞動后立即出現(xiàn)暈厥，主要是由于嚴重的梗阻導致［2］，與二尖瓣收縮前運動有關［10-12］。部分患者僅有潛在的左心室流出道梗阻，可能與前負荷降低或者左室收縮力增強有關［1］。在許多HCM患者中，左心室流出道梗阻易導致房性和室性心律失常［13-14］，COCHET H等在對208例患者進行隨訪時，發(fā)現(xiàn)HCM患者中房顫的患病率及年發(fā)病率較高［15］。NAKAMURA T等對108例HCM患者心臟磁共振（CMR）檢查的影像結果進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)基底隔纖維化的存在（局部LGE）和基底隔壁厚度是LVOT梗阻的獨立影響因素，但兩者呈正相關（P＜0.001）。此外，基底隔纖維化的存在、基底隔厚度和射血分數(shù)（EF）是LVOT壓力梯度經(jīng)年齡和性別調(diào)整后的獨立決定因素［8］。左心室流出道梗阻是HCM全因死亡最強的預測因子，同時也成為肥厚型心肌病心源性猝死的獨立危險因素［16-17］，有研究證實通過對LVOT梯度分級有助于鑒別心源性猝死（SCD）風險的HCM患者，即LVOT梯度＜30 mmHg、30～90 mmHg和＞90 mmHg分別對應低、中、高風險［18］。LIU Q等在medline cochrane數(shù)據(jù)庫分析相關文獻后發(fā)現(xiàn)左心室流出道梗阻是心血管死亡的重要預后因素之一［19］，通過對左心室流出道減壓術可降低肥厚型心肌病患者卒中、心力衰竭再住院率、房顫等心血管不良事件的發(fā)生率［14］。ZHAI S等證實了通過手術治療減輕左心室流出道壓力梯度可以明顯的改善HCM患者的癥狀［17］，改善患者的生活質(zhì)量。最近有研究表明，非梗阻性HCM的患者很少進展到心臟移植，可能是與其很少發(fā)展到晚期心力衰竭有關［20］。SHIMADA Y J等研究發(fā)現(xiàn)左室流出道梯度越高，HCM患者發(fā)生栓塞性中風、心臟移植的心血管不良事件的風險越低，可能是隨著患者發(fā)展到HCM末期，左室收縮力和左室流出道梗阻程度減弱［9］。左心室流出道梗阻對肥厚型心肌病的影響需要進一步的研究。

1.2 左室中腔梗阻左室中腔梗阻定義為靜止時心室中梯度峰值至少30 mmHg［10］，為肥厚型間隔對左室游離壁過度收縮所致，嚴重的室間隔肥大、二尖瓣異常、乳頭肌肥大有可能導致腔內(nèi)梗阻，根據(jù)美國心臟病學會/歐洲心臟病學會臨床專家對HCM的共識文件，約5%的HCM患者存在左室中腔梗阻。左室中腔梗阻肥厚型心肌?。∕VO-HCM）的特征是左室中心肌過度肥厚和排列不當，以及左室基底部和頂部位置之間的壓力梯度（LV）［10］。伴有左室中腔梗阻的患者臨床癥狀往往較嚴重，左室中腔梗阻的存在是HCM患者不良結局的一個獨立影響因素，尤其是猝死和潛在的惡性心律失常事件［12］。YAN L R等發(fā)現(xiàn)在中國HCM患者中，左心室中腔梗阻可增加心血管疾病的發(fā)生率，在這些研究對象中有一半的患者都經(jīng)歷了主要的心血管事件［10］。部分患者發(fā)生暈厥主要是和室性心律失常有關，影響患者的預后。在MVO-HCM患者中，ICD治療后的突發(fā)性死亡率相對較低。這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了ICD治療對室中腔梗阻的肥厚型心肌病的重要性［12］。

2 左心房內(nèi)徑

左房(LA)的大小是肥厚型心肌病嚴重程度的一個標志，是預測心血管事件（如中風、充血性心力衰竭、冠心病等）強有力的因素，可廣泛用于預測HCM中栓塞和SCD事件［1］。但是也有文獻報道左房增大與HCM患者猝死無顯著相關，事實上，伴有房顫的HCM患者，左心房增大并沒有被確定為心源性猝死的獨立預測因子，但是沒有房顫的HCM患者中，左房增大是猝死和潛在致命性心律失常的獨立且強有力的影響因素。MINAMI Y在對HCM患者進行隊列研究結果發(fā)現(xiàn)伴有LAD增大的HCM患者合并猝死和潛在致命性心律失常事件的概率高于無LAD增大的HCM患者［21］。左房增大是多因素的，但常見的病理機制通常是收縮前運動相關的二尖瓣返流和左心室充盈壓力升高［19］，此外，左心房增大是房顫發(fā)生的敏感和特異性參數(shù)，左心房增大和房顫都是HCM的不良結局的獨立標志物,特別是在識別心臟衰竭相關死亡風險患者方面。HINOJAR R等對HCM患者的LA功能研究時發(fā)現(xiàn)左房縱應變可能成為一種新的預測心臟不良事件，特別是心衰和死亡的人群［22］。

3 右心室肥大（RVH）

MARON等將RVH定義為舒張末期前壁、游離壁或頂壁厚度≥5 mm［23］；如果≥10 mm，則為極度/重度RVH。KERAMIDA K等將RVH分為輕度（6～8 mm）、中度（9～12 mm）和重度（＞12 mm）［24］，右心室肥厚進一步增加心室壁的改變［3］，可降低患者的心室的縱向應變［7］，加重患者的右心室舒張功能障礙，右心室肥大可作為惡性心律失常風險增加的指標，可能與心源性猝死相關。ROSCA M等研究發(fā)現(xiàn)伴右心室肥大的HCM患者心源性猝死風險評分明顯高于無右心室肥大的HCM患者［7］，右心室肥大程度與HCM患者心力衰竭癥狀相關，右心室越肥大，HCM患者的心力衰竭癥狀越嚴重，心功能分級（NYHA分級）越高。最近研究表明右心室肥大的肥厚型心肌病患者，嚴重呼吸困難與肺栓塞的發(fā)生率分別為70%和47%［25］。WU X P等研究發(fā)現(xiàn)伴有右心室肥大的HCM患者的運動能力差，病情嚴重，預后差［3］，因此，預防和減少HCM患者右心室肥大的發(fā)生，有助于改善患者治療后的臨床療效，降低HCM患者臨床不良事件的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。

4 右心室舒張功能障礙

右心室舒張功能障礙被認為是肥厚型心肌病的不良預后的獨立預測因子［3］，右心室舒張功能障礙的發(fā)生機制現(xiàn)尚不明確，其可能機制為：（1）心肌排列紊亂及間質(zhì)纖維化［3］；AMANO Y等發(fā)現(xiàn)HCM患者外周血中多種炎癥標志物和炎癥細胞增多，全身炎癥與心肌纖維化、間隔壁厚度和左室舒張功能障礙有關［26］。（2）微血管功能障礙導致彌漫性心肌缺血［1］，有助于右心室功能障礙的發(fā)生，右心室壁由纖維組成，沿縱向排列的深層纖維最容易發(fā)生心肌缺血。（3）右心室肥大導致右心室充盈壓力增加，從而加重患者的右心室舒張功能障礙［3］，右心室損傷增加肥厚型心肌病患者發(fā)生呼吸困難、室性心律失常、室上性心律失常、肺栓塞、進行性心力衰竭、心臟猝死等不良結局的發(fā)生風險［25］，強調(diào)了右心室功能對HCM患者的重要性，快速識別右心室功能有利于降低不良事件的發(fā)生率，肥厚型心肌病伴有右心室舒張功能障礙的患者死于心力衰竭的死亡率增加了1.6倍［3］。RV E/Er比值（RV E/Er比值指三尖瓣側(cè)環(huán)組織多普勒獲得的三尖瓣流入E波與Er波的比值）是HCM患者因心力衰竭和心臟猝死死亡的較強預測因子［17］。與左心室流出道梗阻的患者相比，非梗阻性肥厚型心肌病伴有心舒張功能不全患者出現(xiàn)心力衰竭的時間更早、進展迅速，不良反應發(fā)生率高等［18］。以上強調(diào)了右心室功能對HCM患者的重要性，快速識別右心室功能有利于降低HCM不良事件的發(fā)生率。

5 左室動脈瘤

大約25%的肥厚型心肌病的患者伴有左室頂部動脈瘤，可能與廣泛心肌瘢痕及動脈瘤血栓形成有關，頂部的心肌瘢痕與發(fā)生單純性室性心動過速有相關性，部分HCM患者在運動的過程中出現(xiàn)暈厥主要與室性心動過速有關，此外，室性心動過速被認為是肥厚型心肌病的不良預后的危險因素，左室頂部動脈瘤伴有廣泛心肌瘢痕及動脈瘤血栓形成的患者已被列為不良心血管事件的高?；颊撸?］。YAN L等［13］在對室中梗阻肥厚型心肌病伴根尖動脈瘤的標本進行組織病理學分析時，發(fā)現(xiàn)心肌組織幾乎完全被心肌纖維取代，而心外膜小冠狀動脈正常，無狹窄。首次證實室中梗阻肥厚型心肌病的冠狀動脈的微循環(huán)損害是根尖動脈瘤，在對這些患者的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，所有的根尖動脈瘤患者都經(jīng)歷過一次或多次心血管疾病事件，心血管事件發(fā)生率顯著高于無動脈瘤患者（P＜0.001）。有研究表明，HCM患者伴有動脈瘤比無動脈瘤更容易發(fā)生室性心動過速，同樣有證據(jù)表明75%的心尖動脈瘤患者發(fā)生過室性心動過速［10］，而室性心動過速已被報道為HCM患者猝死的獨立決定因素，可能與由炎癥及重塑過程中導致的心肌纖維化有關。這些數(shù)據(jù)進一步提示伴有心室動脈瘤肥厚型心肌病患者的預后較差。

6 其他

有報道提出左室心肌質(zhì)量與HCM患者危險因素評分相關，在預測肥厚型心肌病的預后中具有特異性［26］，左心室質(zhì)量可以由標準的心臟磁共振成像（MRI）序列獲得。房顫也是一個影響HCM患者預后的因素，是HCM患者中最常見心律失常，眾所周知，HCM患者中房顫提高中風、全身栓塞事件的風險，以及與心力衰竭相關的死亡率有關［27］。最近有研究表明，肺動脈高壓與HCM患者死亡率增加有關［28］，導致HCM患者的生活質(zhì)量下降，但是發(fā)生心血管不良事件的機制不明確。同時肺動脈收縮壓（PAPS）被確定為唯一一個獨立的肥厚型心肌病的全因死亡率預測因子，PAPS≥36 mmHg是終末期HCM的特征之一，存在近40%的HCM患者中［18］。HCM患者明顯的舒張功能障礙和充盈壓力升高可能導致肺動脈收縮壓升高，易發(fā)生進展性心力衰竭、卒中、全身栓塞事件，但是這種可能性不能解釋所有的肺動脈高壓與HCM患者發(fā)生栓塞事件有關，因此，需要進一步的研究證實肺動脈高壓與HCM患者栓塞事件風險的關系［28］。最新報道提示心肌收縮率（MCF）與HCM患者的不良預后具有相關性，MCF定義為左室卒中體積與左室心肌體積的比值，是一種新的測量左室心肌縮短的方法，可能比LVEF更能預測此類不良事件。SHIMADA Y J等研究發(fā)現(xiàn)MCF≥24%的HCM患者發(fā)生心血管不良事件較低，這些心血管事件被定義為栓塞性卒中、心臟移植和心臟死亡的復合，首次闡明MCF與HCM患者機體功能的關系并同時證實了MCF與HCM患者的預后具有相關性［9］。YANG等研究發(fā)現(xiàn)高紅細胞體積分布寬度（RDW）是HCM患者因心力衰竭住院的獨立預后指標，一個比BNP預測HCM患者心力衰竭更有力的參數(shù)［29］，但是紅細胞體積分布寬度與心力衰竭的作用機制尚不明確，此外，盡管有些生物標志物與HCM疾病的嚴重程度相關，但是缺乏特異性及敏感性，無法作為可靠的臨床工具來指導管理，如NT-proBNP雖然在非HCM的心力衰竭的患者人群中有用，但對HCM患者個體并不是一個可靠的預后預測因子［11］。

7 結語及展望

國內(nèi)外有很多研究表明，盡管可以對肥厚型心肌病患者進行藥物治療或者手術治療，但是部分患者的預后仍較差，梗阻（左室中梗阻、左室流出道梗阻）、右心房肥大、右心室舒張功能障礙、MCF等因素均可以影響肥厚型心肌病患者的預后，但是這些影響因素的作用機制尚不明確，同時準確評估HCM患者的不良預后具有一定的局限性，導致患者不能及時得到靶向的臨床治療。希望通過進一步的研究，積極去發(fā)現(xiàn)更加簡單并且臨床有用的預測因子，早期對肥厚型心肌病患者進行危險分層，并及時進行有效的干預，有利于提高肥厚型心肌病患者的預后，同時改善患者的生活質(zhì)量。