龔 婭，劉志強(qiáng)，段德令△，史秋霞，何 雄，王曉冬

(1.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院白云院區(qū)檢驗(yàn)科，廣東廣州 510510；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510515)

由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，該病以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。SARS-CoV-2具有高度傳染性，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能[1]。2020年1月20日，COVID-19被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[2]。1月30日，世界衛(wèi)生組織將COVID-19疫情列為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，受到國際廣泛關(guān)注[3]。

1 疫情現(xiàn)階段非定點(diǎn)醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)

COVID-19疫情發(fā)生后，各省市確定了部分定點(diǎn)收治醫(yī)院，要求確診患者全部轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)收治醫(yī)院，集中隔離、集中管理、集中救治，定點(diǎn)收治醫(yī)院承擔(dān)了COVID-19的救治任務(wù)。其他非定點(diǎn)收治醫(yī)院成立發(fā)熱門診和隔離觀察病房。經(jīng)歷前階段的疫情考驗(yàn)之后，定點(diǎn)收治醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員普遍防范意識強(qiáng)、救治經(jīng)驗(yàn)足、應(yīng)急辦法多、心理素質(zhì)高，具備較強(qiáng)防疫能力和應(yīng)急措施。而作為各地公共衛(wèi)生服務(wù)重要支撐的大量非定點(diǎn)收治醫(yī)院，面對常規(guī)就診患者的持續(xù)增加，潛在感染者不易發(fā)現(xiàn)的疫情形勢，防控依然不能松懈，尤其是新開展SARS-CoV-2核酸檢測的非定點(diǎn)收治醫(yī)院，仍然面臨一些風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)：(1)部分醫(yī)院發(fā)熱診區(qū)未設(shè)置獨(dú)立的檢測實(shí)驗(yàn)室，發(fā)熱門診的標(biāo)本仍需送至檢驗(yàn)科，且部分實(shí)驗(yàn)室對疑似病例標(biāo)本的檢測沒有專用設(shè)備，仍需和常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本共用設(shè)備，這都增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；(2)國家出臺“應(yīng)檢盡檢、愿檢盡檢”的指導(dǎo)意見，要求著力提升核酸檢測能力，盡力擴(kuò)大檢測范圍，加強(qiáng)二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，使其達(dá)到SARS-CoV-2核酸檢測條件，并強(qiáng)化檢測實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理，這給多數(shù)非定點(diǎn)收治醫(yī)院檢驗(yàn)科提出了更高的防控要求；(3)隨著疫情持續(xù)向好發(fā)展，此時(shí)易產(chǎn)生麻痹思想和松懈心理，風(fēng)險(xiǎn)意識弱化，在重要節(jié)點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)還需加強(qiáng)防控，切實(shí)消除隱患。因此，各級醫(yī)院需要制訂并進(jìn)一步完善整體防護(hù)策略，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理，確保醫(yī)護(hù)人員安全。

2 非定點(diǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科全方位、全流程、全要素的整體防護(hù)策略

非定點(diǎn)收治醫(yī)院承擔(dān)疑似病例篩查和常規(guī)醫(yī)療救治任務(wù)，雖有預(yù)檢分診和發(fā)熱門診預(yù)先排查，但SARS-CoV-2感染者在潛伏期內(nèi)已具有傳染性，各科依然面臨無癥狀感染者帶來的風(fēng)險(xiǎn)，加上非定點(diǎn)收治醫(yī)院患者來源復(fù)雜、群體各異，顯性風(fēng)險(xiǎn)降低、隱性風(fēng)險(xiǎn)增大，防控情況復(fù)雜多樣。檢驗(yàn)科在COVID-19初步篩查和診斷中發(fā)揮著重要作用，作為標(biāo)本檢測科室，與病毒近距離“打交道”，接收患者血液、體液等各種具有潛在致病因素的標(biāo)本，加之部分檢測需手工操作，工作人員存在接觸傳染的風(fēng)險(xiǎn)。已有文獻(xiàn)報(bào)道從患者的糞便檢測出SARS-CoV-2[4-6]，這給檢驗(yàn)工作者敲響了警鐘。同時(shí)，標(biāo)本處理過程中可能產(chǎn)生氣溶膠，要注意采取防護(hù)措施，尤其是在新開展SARS-CoV-2核酸檢測的實(shí)驗(yàn)室，對生物安全防控提出了更高的要求。因此，檢驗(yàn)科應(yīng)從嚴(yán)格管理、技術(shù)要點(diǎn)、人員心理入手，探索完善全方位、全流程、全要素的整體防范策略，科學(xué)、規(guī)范、有序開展防控，從而有效降低SARS-CoV-2生物安全風(fēng)險(xiǎn)，阻止病毒在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳播。

2.1防控管理“兩嚴(yán)格”

2.1.1嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。檢驗(yàn)科工作人員直接接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等標(biāo)本，檢測過程中易發(fā)生接觸性感染，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是預(yù)防實(shí)驗(yàn)室感染的關(guān)鍵。檢驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，檢測操作時(shí)全程佩戴手套，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后摘掉手套立即洗手，執(zhí)行“七步洗手法”；嚴(yán)格穿戴防護(hù)物品，按照不同崗位的防護(hù)要求，采取不同的防護(hù)措施；對SARS-CoV-2抗原檢測、血清學(xué)檢測、核酸提取、生化分析，以及臨床標(biāo)本的滅活等操作，應(yīng)當(dāng)采用生物安全三級實(shí)驗(yàn)室的個(gè)人防護(hù)措施[7]。檢驗(yàn)工作者要不斷提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的依從性，從而達(dá)到有效預(yù)防感染事件的發(fā)生。

2.1.2嚴(yán)格操作規(guī)范 建立健全疫情防控相關(guān)操作規(guī)范，并嚴(yán)守操作規(guī)范，在進(jìn)行核酸檢測時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)，(1)防護(hù)物品的穿戴根據(jù)相關(guān)SARS-CoV-2核酸檢測實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)范[8-9]，如無法對原始標(biāo)本進(jìn)行可靠的滅活，則對其進(jìn)行的核酸檢測應(yīng)當(dāng)在生物安全二級實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，同時(shí)采用生物安全三級實(shí)驗(yàn)室的個(gè)人防護(hù),至少穿戴工作服、防護(hù)服、工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)、護(hù)目鏡、面罩、雙層手套、鞋套，各實(shí)驗(yàn)室還可根據(jù)自身情況增加進(jìn)一步的防護(hù)；(2)檢測操作要求：標(biāo)本采集可使用滅活保存液或在檢測前進(jìn)行滅活處理，手工提取核酸均需在生物安全柜進(jìn)行，操作人員盡量保持動作輕緩，減少氣溶膠的產(chǎn)生；(3)清潔消毒及廢棄物處理：實(shí)驗(yàn)結(jié)束后對實(shí)驗(yàn)臺面、接觸性物體表面用2 000 mg/L有效氯擦拭消毒，對不耐腐蝕的物品可使用75%乙醇擦拭消毒，離開實(shí)驗(yàn)室后紫外線消毒1 h以上，所有廢棄物均需壓力滅菌處理。所有操作流程制訂后，需組織開展培訓(xùn)并嚴(yán)格落實(shí)，培訓(xùn)時(shí)針對不同崗位的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)重點(diǎn)講解，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)崗位操作注意事項(xiàng)，需同步進(jìn)行操作演練，確保人人過關(guān)。

2.2業(yè)務(wù)技術(shù)“四到位”

2.2.1標(biāo)本采集處理到位 標(biāo)本采集及標(biāo)識：標(biāo)本采集人員須經(jīng)過生物安全培訓(xùn)，采集鼻咽拭子標(biāo)本嚴(yán)格按照三級生物安全防護(hù)[7]。根據(jù)工作實(shí)際情況和防控需要，可將發(fā)熱門診的標(biāo)本分兩類進(jìn)行標(biāo)識：(1)SARS-CoV-2感染疑似病例和有流行病學(xué)史患者；(2)一般發(fā)熱患者。在標(biāo)本采集時(shí)可分別貼紅色和藍(lán)色標(biāo)識，有條件的醫(yī)院可利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行患者類別提醒，標(biāo)本運(yùn)送至檢驗(yàn)科時(shí)，工作人員根據(jù)標(biāo)識采取相應(yīng)的防護(hù)措施。SARS-CoV-2感染疑似病例和有流行病學(xué)史患者標(biāo)本檢測采用三級生物安全防護(hù)，特別注意標(biāo)本離心后靜置至少10 min，標(biāo)本開蓋和手工操作項(xiàng)目須在生物安全柜中進(jìn)行[7]；一般發(fā)熱患者標(biāo)本，感染SARS-CoV-2的概率較低，傳播風(fēng)險(xiǎn)較低，采取二級生物安全防護(hù)，穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩或N95口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫(yī)用防護(hù)帽，加手衛(wèi)生，酌情(比如有噴濺風(fēng)險(xiǎn))可加護(hù)目鏡。

SARS-CoV-2核酸檢測標(biāo)本包裝轉(zhuǎn)運(yùn)：采集標(biāo)本后用75%乙醇噴灑標(biāo)本采集管外部，立即放入有“生物危險(xiǎn)”標(biāo)識密封袋中，每袋限裝1份標(biāo)本并封嚴(yán)封口，再用75%乙醇噴灑密封袋外部，放入專用標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，在發(fā)熱隔離病區(qū)對轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行外部消毒后送至檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科接收后觀察標(biāo)本滲漏情況，再次對密封袋進(jìn)行外部消毒，對于需要外送進(jìn)行核酸篩查的標(biāo)本，須雙層密封袋封存置專用冰箱保存，院外運(yùn)輸送檢時(shí)按照《新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南(第二版)》的要求嚴(yán)格執(zhí)行[10]。

2.2.2安全防護(hù)措施到位 生物安全分級防護(hù)：根據(jù)標(biāo)本來源、檢測項(xiàng)目、操作步驟等對具體崗位進(jìn)行生物安全風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂不同崗位類別所需要采取的防護(hù)措施，涵蓋標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收、普通患者標(biāo)本檢測、疑似病例標(biāo)本檢測、環(huán)境消毒等各個(gè)崗位人員的防護(hù)要求；同時(shí)要制訂值班人員防護(hù)辦法，值班人員兼顧各個(gè)崗位工作，還需處理普通就診患者的檢驗(yàn)標(biāo)本，尤其注意防護(hù)細(xì)節(jié)和工作流程，有針對性地做好防護(hù)。條件允許時(shí)可設(shè)立專門崗位，安排專人專崗專機(jī)進(jìn)行發(fā)熱隔離病區(qū)標(biāo)本的檢驗(yàn)工作，并采取相應(yīng)的防護(hù)措施。個(gè)人安全防護(hù)措施：檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照崗位防護(hù)要求，正確佩戴防護(hù)用品，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前工作人員可相互檢查提醒，重點(diǎn)要注意穿脫流程規(guī)范。嚴(yán)格分區(qū)的實(shí)驗(yàn)室，在相應(yīng)區(qū)域脫卸防護(hù)物品，未嚴(yán)格分區(qū)的實(shí)驗(yàn)室脫卸防護(hù)物品后，可增加其他有效的消毒措施[11]。穿脫防護(hù)物品過程中如有可疑污染或職業(yè)暴露，應(yīng)立即報(bào)告有關(guān)人員，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估及必要的處置措施。

2.2.3醫(yī)療廢物收轉(zhuǎn)到位 醫(yī)療廢物的收集：檢驗(yàn)科廢物種類繁多，應(yīng)該嚴(yán)格按醫(yī)療垃圾分類進(jìn)行收集，發(fā)熱門診和隔離觀察病區(qū)標(biāo)本檢驗(yàn)產(chǎn)生的廢棄物，單獨(dú)進(jìn)行分類收集，雙層黃色垃圾袋包裝再進(jìn)行壓力滅菌處理；微生物實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物用2 000 mg/L有效氯溶液浸泡2 h或壓力滅菌處理；同時(shí)注意一次性防護(hù)物品丟棄前用2 000 mg/L有效氯溶液噴灑消毒，再按感染性醫(yī)療垃圾處理。 醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物由專人每天按時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)療垃圾外包裝袋用2 000 mg/L有效氯溶液噴灑消毒，交接雙方在醫(yī)療垃圾登記本簽字，就近轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地，由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位轉(zhuǎn)運(yùn)焚燒處理。

2.2.4清潔消毒流程到位 SARS-CoV-2屬于毬屬冠狀病毒，對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min或乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒[12]。采取嚴(yán)格的消毒方法是有效避免實(shí)驗(yàn)接觸傳播的重要措施，參照《2019新型冠狀病毒肺炎臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)專家共識》、《2019醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等規(guī)范，在實(shí)驗(yàn)室消毒方面可以采取以下措施?？諝馇鍧嵪荆罕M量保持實(shí)驗(yàn)室內(nèi)外的空氣流通，以自然通風(fēng)為佳。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后使用紫外線燈照射消毒每次1 h，每天2～3次，注意對紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行定期監(jiān)測。物體表面、地面清潔消毒：實(shí)驗(yàn)室接觸性物體表面、地面使用500～1 000 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行清潔消毒，每天至少2次，尤其對頻繁接觸的物品要進(jìn)行重點(diǎn)消毒，消毒時(shí)確保含氯消毒劑作用時(shí)間至少30 min。 手衛(wèi)生：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備快速手消毒液，開啟時(shí)標(biāo)注啟用時(shí)間，不可過期使用，洗手時(shí)須使用非接觸式水龍頭，嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，最后用流動水沖洗干凈。防護(hù)用品的清潔與消毒：一次性使用防護(hù)物品丟棄前可用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒噴灑消毒，按感染性廢物處理；非一次性使用防護(hù)物品，如護(hù)目鏡等可用1 000～2 000 mg/L的有效氯消毒劑浸泡30 min，清洗干凈后備用。標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱清潔與消毒：標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱帶離隔離病區(qū)和實(shí)驗(yàn)室時(shí)用75%乙醇噴灑消毒，轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)部污染時(shí)立即倒入2 000 mg/L的有效氯溶液浸泡30 min。

標(biāo)本滲漏的消毒：發(fā)生標(biāo)本滲漏后應(yīng)立即用紙巾或抹布覆蓋，用2 000 mg/L的有效氯溶液由外向內(nèi)傾倒，作用30 min以上，用鑷子移去紙巾或抹布，用消毒液擦拭后再用清水擦拭，滲漏處應(yīng)設(shè)置明顯標(biāo)識，防止其他人員靠近。

2.3心理干預(yù)“全覆蓋” COVID-19具有較強(qiáng)的傳染性，檢驗(yàn)人員直接接觸患者的血液、分泌物等標(biāo)本，存在感染潛在風(fēng)險(xiǎn)。在疫情中，醫(yī)務(wù)人員因處在感染風(fēng)險(xiǎn)和長期壓力中，容易出現(xiàn)不安、失眠、抑郁、悲傷、委屈、無助、壓抑等各種心理焦慮問題[13-14]。解決一線醫(yī)務(wù)工作人員及家屬的實(shí)際困難，為一線工作人員做好保障，也是不容忽略的重點(diǎn)工作。科室可從以下幾方面解決一線醫(yī)務(wù)人員的心理層面問題，主要包括:(1)安全保障。除提供必備的防護(hù)用品外，應(yīng)當(dāng)合理調(diào)配人力資源和班次安排，形成合理梯隊(duì)，并盡可能縮短醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間，確保充分的休息時(shí)間，從多種角度主動關(guān)心一線檢驗(yàn)人員，并將一線檢驗(yàn)人員作為重點(diǎn)心理干預(yù)對象，通過不同形式進(jìn)行談心疏導(dǎo)，減少他們的心理焦慮，給予積極精神關(guān)懷。(2)做好科室人員及其家屬的思想工作，增強(qiáng)信心，安撫情緒等。同時(shí)，對家里有兒童的成員進(jìn)行宣傳，引導(dǎo)科室人員及其家屬養(yǎng)成良好的習(xí)慣，建立正確認(rèn)知。(3)設(shè)立COVID-19疫情防控工作小組，帶頭落實(shí)各項(xiàng)防控工作，深入工作一線，了解科室人員身心狀態(tài)，及時(shí)解決工作和生活中遇到的難題。

3 疫情為檢驗(yàn)科帶來的啟示

“有備無患，居安思危，常備不懈，防患未然”是傳染病疫情防控的重要原則。COVID-19疫情是對檢驗(yàn)人員的一次大考驗(yàn)，經(jīng)歷疫情之后，在提升安全風(fēng)險(xiǎn)意識的同時(shí)，檢驗(yàn)人員也要思考如何在這次疫情應(yīng)對中更好地發(fā)現(xiàn)不足、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、不斷改進(jìn)，有效推動檢驗(yàn)科工作朝著更加規(guī)范化、精準(zhǔn)化、常態(tài)化的方向發(fā)展。

3.1操作規(guī)范化 規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)操作是有效避免安全風(fēng)險(xiǎn)的重要保障。檢驗(yàn)科可參考相關(guān)法規(guī)和指南，提前評估面臨的各種突發(fā)情況，制訂本科室的應(yīng)急處置流程和各項(xiàng)防控措施，規(guī)范標(biāo)本采集、標(biāo)本接收、標(biāo)本保存、標(biāo)本檢測、結(jié)果報(bào)告、防護(hù)物品穿脫等操作流程，并實(shí)施演練，確保人人過關(guān)。嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)流程規(guī)范化操作是保障實(shí)驗(yàn)室生物安全的關(guān)鍵?？傊C合各方面要素制訂適當(dāng)?shù)囊咔榉揽靥幹昧鞒?，?guī)范生物安全防控的標(biāo)準(zhǔn)要求，有助于科室落實(shí)實(shí)驗(yàn)室生物安全防控要求，從而降低疫情防控期間醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2檢測精準(zhǔn)化 對SARS-CoV-2感染疑似病例早發(fā)現(xiàn)、早隔離是避免院內(nèi)傳播、防止疫情擴(kuò)散的重要措施。檢驗(yàn)科需要根據(jù)COVID-19診療要求，開展相關(guān)檢測項(xiàng)目，包括但不限于血常規(guī)、肝功能、心肌酶、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原和D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查[15-17]。具備條件的檢驗(yàn)科可開展SARS-CoV-2核酸及病毒特異性抗體檢測，為疫情防控提供精準(zhǔn)的報(bào)告。同時(shí)建議強(qiáng)化質(zhì)量控制，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)體系認(rèn)證和實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控，參加國家或省級室間質(zhì)量評價(jià)，嚴(yán)把檢驗(yàn)前、中、后各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量關(guān)，確保每一份標(biāo)本的采集、檢驗(yàn)、報(bào)告符合質(zhì)量規(guī)范，以精準(zhǔn)檢測助力疫情防控。

3.3防控常態(tài)化 當(dāng)前，我國疫情已處于平穩(wěn)狀態(tài)，來之不易的成果需要繼續(xù)做好常態(tài)化防控加以鞏固。檢驗(yàn)科一直以來都是各種病毒感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室，管理人員、技術(shù)人員、后勤人員、保潔人員眾多,加上檢驗(yàn)科檢測標(biāo)本種類多、檢驗(yàn)項(xiàng)目繁雜、檢測方法不一、操作步驟各異等，給防控工作帶來諸多風(fēng)險(xiǎn)。因此，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，增加防疫意識，杜絕麻痹松懈思想，把防控工作常態(tài)化做細(xì)落實(shí)非常必要。