潘萌萌 宋維 廖明喻 韓銘欣 武免免 焦光宇

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,沈陽110004

膿毒癥被認為是ICU住院和死亡的主要原因之一,它具有發(fā)病急、進展快、病死率高等臨床特點[1]。根據(jù)2016年第三次國際膿毒癥和膿毒癥休克定義共識[2],Sepsis被定義為針對感染的失調(diào)的宿主反應引起的危及生命的器官功能障礙,隨著人口老齡化、細菌耐藥性等問題的出現(xiàn),膿毒癥的發(fā)病率逐年升高[3]。膿毒癥患者早期通常無特異性表現(xiàn),當?shù)玫脚R床確診時往往病情已經(jīng)出現(xiàn)惡化,耗費大量醫(yī)療資源的同時治療效果不佳,患者的病死率較高,因此,對膿毒癥患者進行早期診斷、準確評估病情、預測預后尤為重要。目前臨床上存在的膿毒癥傳統(tǒng)評價指標包括生物標記物和評分系統(tǒng)兩部分,生物標記物中主要有C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC),既往研究發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異度并不高[4],評分系統(tǒng)中主要包括急性生理學和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)和序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment,SOFA)評分,他們因涉及指標較多,操作繁瑣,造成實際應用受到限制。此外,雖然陽性微生物培養(yǎng)被認為是血液感染診斷的金標準,但因其耗時長,并且可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果,因此對評估病情作用有限[5-6]。

中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)的研究始于20世紀90年代,它是指外周血中性粒細胞和淋巴細胞的比值,是由白細胞亞群衍生出的一個新型的炎癥反應指標,反映了體內(nèi)中性粒細胞與淋巴細胞的動態(tài)平衡過程,從而體現(xiàn)出機體炎癥反應與免疫狀態(tài)之間此消彼長的相對關(guān)系[7]。1990年Ietomi[8]發(fā)現(xiàn)根據(jù)觀察NLR的動態(tài)變化可以反映出癌癥患者的臨床狀態(tài),目前NLR已經(jīng)作為一種簡便有效的指標用于多種疾病的病情及預后評估[7],如多種惡性腫瘤、社區(qū)獲得性肺炎、急性胰腺炎等[8-13]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)NLR較WBC等單一指標更能反映出全身炎癥狀態(tài),近年來有國內(nèi)外學者陸續(xù)發(fā)現(xiàn)NLR對于膿毒癥的病情評估有較好的提示作用,現(xiàn)將其進行系統(tǒng)綜述。

1 NLR在膿毒癥中的診斷價值

中性粒細胞和淋巴細胞是免疫系統(tǒng)的重要組成部分,機體發(fā)生炎癥反應時最初可抵抗炎癥入侵[14],但當發(fā)生膿毒癥時,機體可以出現(xiàn)全身細胞因子趨化性反應,導致免疫系統(tǒng)的廣泛激活和功能出現(xiàn)障礙,表現(xiàn)出外周血中性白細胞增多和淋巴細胞減少[15]。中性粒細胞是先天免疫系統(tǒng)中針對感染性損傷發(fā)生宿主防御的關(guān)鍵細胞成分,對微生物感染反應迅速并能顯著增加體內(nèi)細胞因子的數(shù)量,嚴重的和不受控制的先天免疫系統(tǒng)的激活可導致組織損傷,在膿毒癥期間,中性粒細胞和內(nèi)皮細胞之間形成強烈的粘連,導致中性粒細胞不能順利遷移到感染部位[16],同時膿毒癥期間釋放的細菌產(chǎn)物和細胞因子也會延緩中性粒細胞的正常凋亡[17],最終導致外周血中性粒細胞明顯升高。淋巴細胞被認為是適應性免疫系統(tǒng)的主要細胞系,膿毒癥時由于部署的淋巴細胞進入炎癥或感染部位而出現(xiàn)外周血中淋巴細胞數(shù)量減少,同時,膿毒癥患者的淋巴細胞凋亡很明顯[18-19],淋巴細胞減少是膿毒癥誘導的免疫抑制的重要特征[15,20],總之,隨著膿毒癥的發(fā)展,NLR逐漸增大[21-23]。正常生理狀態(tài)下,NLR介于5.5～8.4,其水平升高意味著中性粒細胞的升高和/或淋巴細胞的相對減少,前者反映炎性反應增加,后者反映免疫功能下降[24]。

Loonen等[25]在2014年通過收集140例患者的CRP、NLR、降鈣素原等指標,分析得出NLR的ROC曲線下面積為0.770(95%CI：0.662～0.879),提出結(jié)論NLR可作為細菌性膿毒癥的診斷指標。de Jager等[26]在746例患者中回顧性地評估了常規(guī)感染標志物預測急診科成年患者疑似社區(qū)獲得性菌血癥的能力,統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)NLR的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值最高(分別為77.2%、63.0%、67.6%和73.4%),得出NLR升高和淋巴細胞計數(shù)減少較CRP、外周血WBC等傳統(tǒng)的生物標記物能更好的應用于預測細菌感染可能的結(jié)論。

2 NLR在膿毒癥中的病情評估及預后價值

根據(jù)研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),NLR值可以預測膿毒癥的病情嚴重程度及預后,NLR值往往越高提示膿毒癥患者的病情更為嚴重,病死率更高,其預測效能要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥指標CRP和WBC,效能幾乎與降鈣素原相當,且NLR的測量方法簡單快捷、費用較低,更易被臨床廣泛接受。同時有研究者發(fā)現(xiàn)NLR與SOFA評分、APACHEⅡ評分有相關(guān)關(guān)系,從側(cè)面也反映出了NLR可以較好的預測膿毒癥的病情嚴重程度[3,26-28]。

有研究者發(fā)現(xiàn),入院時NLR的測量值與膿毒癥患者28 d死亡率有關(guān),因此可以利用NLR將膿毒癥患者按短期死亡風險準確的進行預后分層[28-30]。早在2001年Zahorec[27]報道了通過對感染性休克患者進行觀察研究,發(fā)現(xiàn)若中性粒細胞持續(xù)增多和淋巴細胞持續(xù)減少超過1周,則這部分患者會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,證實了NLR可以反映出炎癥狀態(tài)的嚴重程度。Dursun等[23]在2018年通過對125例患者進行分組研究,發(fā)現(xiàn)兒童膿毒癥患者的NLR較高,且與降鈣素原和CRP相關(guān),提出通過對NLR的監(jiān)測提醒臨床醫(yī)師注意膿毒癥發(fā)生的可能性,并應及時啟動或改變抗生素治療方案。

3 NLR在膿毒癥中的其他作用

NLR不僅可以幫助診斷及評估膿毒癥患者病情,在不同類型肺炎患者的鑒別診斷上也具有潛在價值。邰文靜[31]統(tǒng)計了支原體肺炎組和支氣管肺炎組的NLR,發(fā)現(xiàn)在支原體肺炎患者中NLR與WBC呈正相關(guān)性,而在支氣管肺炎組中則無相關(guān)性,提出支原體肺炎組的NLR升高可能為外周血中性粒細胞升高引起的,因此NLR可以幫助臨床醫(yī)師對上述疾病進行鑒別診斷。尤其等[32]研究發(fā)現(xiàn)NLR對細菌性肺炎患者與病毒性肺炎患者同樣也可以行鑒別診斷,細菌性肺炎患者的NLR明顯高于病毒性肺炎患者,細菌性肺炎診斷的NLR臨界值為1.7,同時他們也發(fā)現(xiàn)了NLR升高對肺炎患者預測并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義,肺炎合并胸腔積液的患者其NLR明顯高于無并發(fā)癥患者,NLR的臨界值為2.7。有學者于2019年對入住ICU的222例膿毒癥患者進行研究統(tǒng)計,最終Logistic回歸分析得出NLR是膿毒性急性腎損傷的獨立預測因子(OR=1.047,95%CI：1.005～1.091,P=0.026)[33]。

綜上所述,隨著Sepsis的病死率逐年增高,臨床上現(xiàn)有的診斷評估標準已不能滿足臨床醫(yī)師對膿毒癥患者病情把握的要求,尋找更為簡便快捷、效能高的生物標志物似乎已成為眾多學者努力尋求的方向。NLR作為近些年發(fā)現(xiàn)的一種簡便有效的生物標志物已逐步進入臨床醫(yī)師的視野中,相比于CRP、WBC等傳統(tǒng)炎癥指標,NLR有助于更加全面、細致地評估膿毒癥等感染性疾病對患者機體系統(tǒng)損害的嚴重程度

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