譚為華，肖光志，潘傳慧，丁 蓓，曾 珍

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 北碚 400700）

功能性腹脹主要是指反復(fù)發(fā)作的腹部脹滿感，可用肉眼觀察到或不可觀察到的腹脹，同時(shí)不符合其他功能性腸病或胃十二指腸疾病的診斷［1］。2003年有文獻(xiàn)報(bào)道功能性腹脹患病率為11.0%［2］，2008年報(bào)道發(fā)病率達(dá)到了人群的25%，以女性為主，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，所以越來(lái)越受到人們的重視［3］。功能性腹脹病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與腸道氣體的堆積、食物不耐受、腸道液體潴留、腹壁肌肉薄弱、內(nèi)臟感覺(jué)動(dòng)力功能異常及心理因素等多種因素作用有關(guān)［4］。如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致各臟器儲(chǔ)備能力下降，免疫力降低，容易發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥［5］。本病目前尚無(wú)特效藥物治療，西藥多給予胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)治療、心理治療及抗焦慮、抗抑郁等治療以控制患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，但由于西醫(yī)治療效果并不理想，且極易復(fù)發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致患者需長(zhǎng)期服用藥物且不良反應(yīng)多等情況發(fā)生［6-7］。由于功能性腹脹在人群中的發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，故導(dǎo)致其治療效果不佳［8］。而中醫(yī)治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)患者臨床癥狀對(duì)癥治療，且不良反應(yīng)少。筆者在臨床工作中運(yùn)用自擬方柴胡導(dǎo)滯湯治療肝氣郁結(jié)、濕熱積滯證型的功能性腹脹屢獲良效?，F(xiàn)本文從功能性腹脹的病因病機(jī)和治法、柴胡導(dǎo)滯湯組方依據(jù)以及配伍特點(diǎn)等方面展開闡述，并輔以臨床經(jīng)典病案介紹，以期為功能性腹脹的治療提供一些新的思路，供各位同道參考。

1 中醫(yī)對(duì)功能性腹脹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

功能性腹脹屬中醫(yī)學(xué)的“脹滿”“痞滿”“聚證”等范疇。有關(guān)功能性腹脹的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而后世醫(yī)家對(duì)其理論進(jìn)行不斷補(bǔ)充和完善，為治療本病奠定了基礎(chǔ)［9］?！端貑?wèn)》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟，入五臟則 ? 滿閉塞”的記載。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》云：“七情內(nèi)傷、六淫外感、飲食失節(jié)、房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽(yáng)升陰降而成天地不交之否。清濁相混，隧道壅滯而為熱，熱留為濕，濕熱相生遂成脹滿?！薄捌殛幹兄帯⑼幩?。脾有余則腹脹滿食不化……脾盛乃大寒為脹滿。”說(shuō)明導(dǎo)致功能性腹脹的因素有飲食、情緒、氣候、勞倦內(nèi)傷等。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)功能性腹脹的病機(jī)有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。功能性腹脹的發(fā)生與肝脾胃腎四臟密切相關(guān)，但通常均與脾胃有關(guān)，氣滯、脾虛、痰濕等不同原因均可引起脾胃失常，中焦氣機(jī)不利［7，9-15］。林曉明等［16］認(rèn)為其病機(jī)為脾失健運(yùn)，脾胃氣機(jī)壅滯，可分虛實(shí)兩端，虛者有氣虛、陽(yáng)虛，實(shí)者有氣滯、食積。功能性腹脹多虛實(shí)夾雜［12］，詹原泉等［17］認(rèn)為其病機(jī)為中焦脾胃虛寒，夾雜濕邪，合而影響脾胃功能，升降失調(diào)。劉喜新教授認(rèn)為其病機(jī)為脾胃氣機(jī)失常，多兼郁證，日久生痰濕［18］。岳沛芬則認(rèn)為其病機(jī)為肝氣郁滯加濕熱蘊(yùn)脾導(dǎo)致脾失健運(yùn)［19］。由此可見(jiàn)，對(duì)功能性腹脹病機(jī)的認(rèn)識(shí)，當(dāng)代學(xué)者們提出了很多觀點(diǎn)，但認(rèn)為其基本病機(jī)是臟腑氣機(jī)失調(diào)，一般是中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職所致［10］。

2 功能性腹脹肝氣郁結(jié)、濕熱積滯證型的形成機(jī)制

功能性腹脹在臨床上可表現(xiàn)有腹脹、兩脅肋走竄脹痛、納差、大便秘結(jié)、苔黃膩，辨證為肝氣郁結(jié)、濕熱積滯證型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，有調(diào)暢氣機(jī)之功?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！薄毒霸廊珪てM》曰“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！北砻鞲螝馀夏?，以致胃失和降成痞［20］。胃主受納，具有腐熟水谷、傳化糟粕的作用，為六腑之一，以通降為順，脾與胃同屬中焦，主運(yùn)化水谷之功，肝之疏泄失職則橫逆犯胃［7］，故本病主要涉及肝、脾、胃三臟。現(xiàn)代人工作和生活壓力大，生活節(jié)奏緊張，易致肝氣郁滯，失于疏泄，影響人體氣機(jī)運(yùn)行，則兩脅肋走竄脹痛；脾胃為氣機(jī)升降之樞，脾胃運(yùn)化失健，則升降失常，脾不升清，運(yùn)化失司，則腹脹；胃失和降，則納差；加之多食肥甘厚味，生濕蘊(yùn)熱，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，中焦氣機(jī)升降失常，腑氣不通，故大便秘結(jié)；舌苔黃膩為濕熱征象。

3 柴胡導(dǎo)滯湯的來(lái)源、組成及配伍特點(diǎn)

柴胡導(dǎo)滯湯方由《傷寒論》中的四逆散合《太平惠民和劑局方》中的逍遙散加減化裁而成，是我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中集多年經(jīng)驗(yàn)的積累運(yùn)用疏肝通調(diào)的思路而總結(jié)出的治療肝氣郁結(jié)、濕熱積滯證型的功能性腹脹的驗(yàn)方。此方旨在疏肝解郁、健脾消食、通腑泄熱，方藥組成：柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、枳實(shí)、麥芽、火麻仁、木香、萊菔子、草決明、玄參、生地黃。方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)為君藥；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，且其味辛散，乃血中氣藥；白芍、當(dāng)歸與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥。枳實(shí)苦辛微寒，行氣化滯除痰，解氣滯之腹痛脹滿；白術(shù)甘苦性溫，健脾燥濕，配以枳實(shí)理氣以通降氣機(jī)，升降并用，且可防枳實(shí)攻積傷正；木香行氣散結(jié)，消痞除脹；萊菔子消食下氣，長(zhǎng)于消麥面痰氣之積；麥芽消食和胃，除已停之積；火麻仁潤(rùn)腸通便；草決明味苦、甘、咸，性微寒，泄熱潤(rùn)腸通便；玄參甘苦咸性寒，滋陰降火，泄熱軟堅(jiān)；生地黃甘寒質(zhì)潤(rùn)，助玄參滋陰增液，泄熱降火，玄參配以生地黃防香燥理氣之品傷陰，共為佐藥。諸藥相伍，標(biāo)本兼顧，使中焦氣機(jī)升降暢達(dá)，肝氣調(diào)達(dá)，濕熱得除，脾胃運(yùn)化復(fù)常。

4 疏肝通調(diào)法治療功能性腹脹的組方思路

脾胃氣機(jī)升降失調(diào)是功能性腹脹的主要病機(jī)，并貫穿疾病始終，因此治療功能性腹脹的關(guān)鍵是調(diào)暢氣機(jī)，尤其是調(diào)理脾胃氣機(jī)之升降，具體體現(xiàn)在“通”和“調(diào)”兩方面，其中“通”是“調(diào)”的基礎(chǔ)，“調(diào)”是“通”的目的和補(bǔ)充［21］。從肝氣郁結(jié)、濕熱積滯證型功能性腹脹的臟腑氣機(jī)失調(diào)形成機(jī)制來(lái)看，治療需圍繞著“疏肝”這個(gè)中心，以清除濕熱積滯為基礎(chǔ)，目的是使脾胃氣機(jī)之升降復(fù)常?！巴ā笔潜３謿?、血、津液正常運(yùn)行、臟腑功能協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)，而各種致病因素常導(dǎo)致郁、結(jié)、壅、滯等“不通”的病理狀態(tài)［21］。“通可去滯”，重視“六腑以通為用，以降為順”的生理特性，通降法通過(guò)調(diào)暢腸腑氣機(jī)，使胃氣得降；同時(shí)梳理一身氣機(jī)，降氣佐金平木，一舉兩得［12］。清·汪昂《醫(yī)方集解》云：“飲食傷滯，作痛成積，非有以推蕩之則不行?！蔽父ń凳С?，則傳化無(wú)力，以致水反為濕谷反為滯［22］，阻滯氣機(jī)，濕滯蘊(yùn)而化熱，在病機(jī)上形成胃氣不能順降的惡性循環(huán)。通過(guò)通腑可將水谷所化濕熱從大便而去，方中的萊菔子不僅可消食除脹，更有泄熱降氣化痰濕之效，通降之性的木香、枳實(shí)，亦可不同程度消食化滯除痰濕，火麻仁、草決明泄熱通便，使胃腑通暢，消積滯則無(wú)生痰濕之源，打破此惡性循環(huán)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“大便不通，是以胃氣不下降，而肝火之上升沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇。是治此證者，當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù)，迫服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過(guò)半矣?！保?3］可見(jiàn)病理上胃氣不降加劇肝氣上逆。因大腸與肺相表里，腑氣不降則肺氣亦不降，降胃腑即降肺氣，肺氣降則肝氣平，即“佐金平木”之意［12］。方中的枳實(shí)、萊菔子為通腑降氣之品，通過(guò)降胃氣，使大便通暢從而平降上逆肝氣?！罢{(diào)”是從中醫(yī)整體觀出發(fā)，針對(duì)某一臟腑及相關(guān)臟腑氣機(jī)失調(diào)、形神失統(tǒng)以及人與環(huán)境不協(xié)調(diào)等方面而設(shè)，使“失調(diào)”者“調(diào)”，旨在氣機(jī)暢達(dá)的前提下，使氣血津液調(diào)和，臟腑功能協(xié)調(diào)，情志調(diào)暢，飲食起居有常［21］。所以調(diào)和肝脾，疏肝和胃歸屬于調(diào)和臟腑。肝為將軍之官，主一身之氣機(jī)，若情志抑郁，郁郁寡歡，或情緒緊張，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄不及，致木郁土壅；若惱怒傷肝，疏泄太過(guò)，則可致肝木橫逆犯胃，即謂“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。方中的柴胡疏肝解郁，配以白芍、當(dāng)歸補(bǔ)肝養(yǎng)陰，體現(xiàn)肝臟體陰用陽(yáng)，同時(shí)預(yù)防香燥理氣傷陰；白術(shù)補(bǔ)益脾胃，配以枳實(shí)理氣以通降氣機(jī)，枳實(shí)與白術(shù)相伍以升降并用。本方疏肝解郁、調(diào)和肝脾配合通降之法即體現(xiàn)了“通”和“調(diào)”的有機(jī)結(jié)合。合理的生活方式也會(huì)起著“調(diào)”的作用，因此在藥物治療的同時(shí)，要避免不良情緒的影響，飲食以清淡易消化為宜，少食或不食難消化、易脹氣的食物，忌煙酒，適當(dāng)勞作，只有藥物與合理的生活方式結(jié)合才能取得最佳療效［16］。

5 典型病例

患者，女，39歲，已婚。2017年3月12日初診。主訴：腹脹6天。患者6天前因家庭矛盾后心情郁悶，加之多食肥甘厚膩之品后開始出現(xiàn)腹脹，以上腹部較重，飲食后更劇，伴有兩脅肋走竄脹痛，不欲飲食、呃逆，口干不欲飲，夜寐差，大便秘結(jié)，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)反酸、燒心，在私人診所就診，給予促胃腸動(dòng)力藥治療后病情未見(jiàn)明顯改善，遂來(lái)我院就診。查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。行血常規(guī)、大便常規(guī)及肝功能等檢查均未見(jiàn)異常。腹部超聲示脹氣明顯。腹部立臥位片未見(jiàn)液氣平面等腸梗阻征象。舌紅苔黃膩，脈弦滑。既往史：偶稍有腹部脹滿感，可自行緩解，作相關(guān)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；無(wú)其它特殊病史。西醫(yī)診斷：功能性腹脹。中醫(yī)診斷：痞滿（肝氣郁結(jié)、濕熱積滯）。治法：疏肝解郁、健脾消食、通腑泄熱。予柴胡導(dǎo)滯散：柴胡 10 g，白芍 15 g，當(dāng)歸 15 g，白術(shù) 20 g，枳實(shí)15 g，麥芽30 g，火麻仁20 g，木香 10 g，萊菔子20 g，草決明30 g，玄參25 g，生地黃25 g。配合調(diào)暢情志和飲食調(diào)養(yǎng)。3劑，水煎服，每日1劑。2017年3月16日復(fù)診，患者已解出大便，腹脹明顯減輕，兩脅肋走竄脹痛減輕，食欲改善，呃逆減輕，口干減輕，夜間睡眠改善。原方繼服2劑而愈。隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者因家庭矛盾導(dǎo)致其情志抑郁，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，而肝屬木，脾屬土，木郁克土；加之多食肥甘厚味，生濕蘊(yùn)熱，損傷脾胃功能，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，中焦氣機(jī)升降失常而發(fā)病。故治療上予以疏肝解郁、健脾消食、通腑泄熱。采用柴胡導(dǎo)滯湯內(nèi)服，同時(shí)配合調(diào)暢情志和飲食調(diào)養(yǎng)，使中焦氣機(jī)升降暢達(dá)，濕熱得除，脾胃運(yùn)化復(fù)常，獲得滿意療效。