郭偉堃，張勝男

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps,EP）是育齡婦女常見的婦科疾病，為子宮內(nèi)膜的局部血管以及結(jié)締組織增生，從而形成了突向?qū)m腔內(nèi)的一種息肉樣的贅生物，贅生物的大小以及數(shù)目不等。其中，絕大多數(shù)的息肉樣贅生物位于宮體部，其主要是靠細(xì)長的蒂部在宮腔的內(nèi)側(cè)壁附著，臨床表現(xiàn)主要是陰道不規(guī)則流血，常導(dǎo)致不孕。有研究表明，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率約為25.0%［1-2］。目前，臨床上診斷子宮內(nèi)膜息肉首選方法為超聲檢查。近幾年來，隨著宮腔鏡診療技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，我們對子宮內(nèi)膜息肉的診斷水平也得到了顯著提高，但仍需病理診斷協(xié)助臨床進(jìn)一步的確診。關(guān)于對EP的治療，臨床上尚未形成明確的指南，目前治療方式仍以手術(shù)為主，但對于患者而言，不同的治療方式在一定程度上影響著患者的預(yù)后及復(fù)發(fā)情況。與此同時(shí)，臨床上越來越多的患者尋求中醫(yī)治療，中醫(yī)藥發(fā)揮其辨證論治的特色，可以很好地改善月經(jīng)、預(yù)防復(fù)發(fā)和提高受孕率?，F(xiàn)將近年來國內(nèi)外EP治療進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

子宮內(nèi)膜息肉主要有4種類型，包括功能性、非功能性、腺肌瘤性以及絕經(jīng)后的息肉。在治療上，摘除息肉、消除癥狀和減少復(fù)發(fā)是EP治療的目標(biāo)。西醫(yī)在臨床治療上，要根據(jù)患者的年齡、癥狀以及有無生育需求等不同因素，可以采用期待方案治療、藥物治療或者手術(shù)治療等。

1.1 期待治療 功能性息肉從發(fā)病機(jī)制看，息肉形成可以隨著體內(nèi)性激素分泌的改變，進(jìn)而發(fā)生周期性的變化。在月經(jīng)期間，息肉可以隨著經(jīng)血部分或者全部自行脫落。所以，患有功能性息肉的患者，如果無明顯臨床癥狀，可以采用期待觀察的方法。已經(jīng)有研究對此類患者進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪，研究顯示：息肉比初次檢查時(shí)增大，其平均的直徑可達(dá)15.1 mm；息肉發(fā)生自然消退者，平均直徑達(dá)10.7 mm，表明了直徑相對較小的息肉與較大的比較，其更容易發(fā)生自然消退［3］。另外，也有相關(guān)的報(bào)道稱，絕經(jīng)后女性的無癥狀息肉發(fā)生惡變的幾率很低［4］，臨床上與患者進(jìn)行溝通后，可以隨診觀察處理［5］。

1.2 藥物治療 目前，已有研究表明，幾乎沒有臨床及藥物實(shí)驗(yàn)證據(jù)來支持藥物療法可以作為首選方案來治療子宮內(nèi)膜息肉，但有研究表明，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-α）可以在短期內(nèi)對子宮內(nèi)膜息肉患者的癥狀起到緩解作用，但是停藥后會(huì)容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況［6］。孕激素類藥物（如孕三烯酮、媽富隆等）可以在對抗雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖方面起到一定作用，從而使子宮內(nèi)膜的類型發(fā)生轉(zhuǎn)化，進(jìn)而可以使子宮內(nèi)膜息肉的生長受到抑制，此類藥物通?？捎糜诠δ苄韵⑷獾闹委?，另一方面，還可以對非功能性息肉切除后的復(fù)發(fā)起到一定的預(yù)防作用。臨床上，通常先行宮腔鏡檢查確診，再行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（transcervi calresectionofpolyp,TCRP），術(shù)后一般口服孕激素、避孕藥，目前均有研究表明用藥后可能會(huì)在短期內(nèi)對子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)起到一定的預(yù)防作用［7-8］。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS），其為外觀似“T”形的一種宮內(nèi)節(jié)育器，它的縱行管中含有孕激素52 mg，此系統(tǒng)每天能夠釋放出大約20 μg左炔諾孕酮，其作用主要是萎縮子宮內(nèi)膜的腺體，并使間質(zhì)發(fā)生水腫，也能夠抑制血管，從而可以使內(nèi)膜變薄，能夠在一定程度上對內(nèi)膜增生起到抑制作用，GARDNER等［9］對使用他莫西芬的患者進(jìn)行觀察并隨訪發(fā)現(xiàn)，在試驗(yàn)組宮腔內(nèi)放置LNG-IUS后未發(fā)現(xiàn)患者患有子宮內(nèi)膜息肉，而觀察組中則發(fā)現(xiàn)有8例患者患有子宮內(nèi)膜息肉。這些研究結(jié)果表明了左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)能夠使子宮內(nèi)膜的生長受到抑制，從而可以減少內(nèi)膜息肉的發(fā)生或者復(fù)發(fā)。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 刮宮術(shù) 在宮腔鏡手術(shù)廣泛開展前，傳統(tǒng)的刮宮術(shù)是治療EP的主要方式，然而息肉的位置、大小、質(zhì)地可能造成刮宮后息肉殘留率和復(fù)發(fā)率高，因?yàn)橹荒軕{術(shù)者感覺和經(jīng)驗(yàn)操作，刮匙在刮宮時(shí)不容易刮到宮底以及雙側(cè)宮角的部分，這樣會(huì)導(dǎo)致1/3～1/4的宮腔面積遭到遺漏，故刮宮術(shù)后EP殘留率高［10］、復(fù)發(fā)率高［11］，而且有時(shí)候術(shù)者盲目刮宮容易損傷子宮內(nèi)膜，易導(dǎo)致術(shù)后感染、宮腔粘連、不孕等，目前已不作為EP常規(guī)治療手段。

1.3.2 宮腔鏡下內(nèi)膜息肉去除術(shù) 宮腔鏡檢查術(shù)是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡手術(shù)屬于一種微創(chuàng)性手術(shù)，其主要是起到診治于一體的作用，宮腔鏡可以直視下將息肉全部或者完整地從根部進(jìn)行切除［12］。目前大致分3種手術(shù)方式：宮腔鏡引導(dǎo)下息肉摘除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）、TCRP同時(shí)行內(nèi)膜去除術(shù)。

宮腔鏡監(jiān)視行子宮內(nèi)膜息肉的摘除術(shù)相對比較簡單，利用宮腔鏡檢查定位，選用顯微剪、抓鉗、套圈等鉗取息肉，操作相對便捷，但是容易使切除的病灶組織呈破碎狀態(tài)，從而不利于臨床的病理診斷。另外，也有報(bào)道稱這種手術(shù)方式不能徹底切除息肉的基底部以及其周圍的內(nèi)膜，這樣容易就會(huì)使得原本就具有較高增殖活性的部位可能再次發(fā)生過度增生，從而進(jìn)一步形成息肉，此種情況的復(fù)發(fā)率可達(dá)15%［13］。

TCRP是治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法，此手術(shù)目前應(yīng)用廣泛，術(shù)者可以在宮腔鏡的監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)，通過使用單極或者雙極電切環(huán)把息肉從根部進(jìn)行切除，這種操作方法的定位相對較準(zhǔn)確，切除的病灶也比較完整，并且具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上可以作為治療EP的首選方式［13］。但是術(shù)者在使用電切環(huán)進(jìn)行切割時(shí)應(yīng)注意切割的深度以及范圍，在切割過程中若切割的深度過淺或者是切割的范圍過小均容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉殘留或者是出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。因?yàn)榍懈畹纳疃冗^深或者范圍過廣容易對子宮內(nèi)膜造成損傷，可發(fā)生宮腔粘連或子宮穿孔等并發(fā)癥，不利于妊娠。隨著宮腔鏡的發(fā)展，為了減少能量方面的器械帶來的副損傷，使正常子宮內(nèi)膜受到保護(hù)，人們在宮腔鏡原有的非電切操作器械的基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行了改進(jìn)，使得宮腔鏡手術(shù)進(jìn)入了“冷刀”時(shí)代［14］。近年來，宮腔鏡下內(nèi)膜息肉的冷刀切除技術(shù)的使用逐漸在臨床中普及，冷刀屬于非能量器械［15］，其可以在宮腔鏡的監(jiān)視下進(jìn)行精準(zhǔn)操作，并且無能量損傷。目前，冷刀手術(shù)系統(tǒng)主要分兩類：一類為單純的冷刀器械系統(tǒng)（manual cold-knife system），其配有比較粗大并且有力的抓鉗、分離鉗等器械，現(xiàn)在臨床上使用代表主要是HEOS冷刀系統(tǒng)。言獻(xiàn)波等［16］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，冷刀操作系統(tǒng)術(shù)后可以明顯縮短患者住院時(shí)間，減少出血量和不良反應(yīng)，并使術(shù)后患者妊娠率提高，研究中冷刀組的妊娠率可達(dá)42.5%，電切術(shù)組為12.5%。另一類操作系統(tǒng)是動(dòng)力切割冷刀器械系統(tǒng)（motive cold-knife system），此類系統(tǒng)的刀頭尾端主要需要外接動(dòng)力系統(tǒng)，頭端可以進(jìn)入宮腔，其作用原理主要是在高速下進(jìn)行機(jī)械旋切或者是切削［17］，同時(shí)其可以在負(fù)壓抽吸時(shí)把病灶移除。目前，在臨床上主要是采用具有切削原理的Myosure以及IBS系統(tǒng)。這種技術(shù)的優(yōu)勢主要是可以同時(shí)切除并且把息肉取出，這樣可以使宮腔鏡監(jiān)視時(shí)的清晰度得以提高。另外，在手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、切除息肉的比例和疼痛評分進(jìn)行對比時(shí)，其較電切組具有明顯的優(yōu)勢［18］。而且這種冷刀切割系統(tǒng)直徑很小，操作簡單，切割速度快，更便于門診手術(shù)時(shí)使用，利于宮腔鏡日間手術(shù)的開展。

TCRP同時(shí)行內(nèi)膜去除術(shù)（endometrium ablation，EA）適合子宮異常出血而無生育要求的EP患者，EA可切除內(nèi)膜功能層，改善子宮局部微環(huán)境。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)與EA術(shù)聯(lián)合后能夠使患者臨床癥狀得到極大的緩解，還可以減少術(shù)后月經(jīng)量［19］。諾舒子宮內(nèi)膜消融術(shù)是目前國際上最先進(jìn)的第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，陸婕等［20］認(rèn)為諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)在治療子宮內(nèi)膜息肉及預(yù)防其復(fù)發(fā)方面安全有效，且操作簡單，容易掌握，手術(shù)時(shí)間短，患者創(chuàng)傷小，無術(shù)中并發(fā)癥，有著廣闊的應(yīng)用前景。

1.3.3 子宮切除術(shù) 對于無生育要求、息肉反復(fù)復(fù)發(fā)或伴有高危因素、異常子宮出血癥狀無改善致貧血，特別是患者患有子宮內(nèi)膜不典型增生或合并有復(fù)雜型增生時(shí)，或者是患者合并腺肌癥、子宮肌瘤，甚至是高度懷疑發(fā)生惡變時(shí)，均可以考慮行全子宮切除術(shù)。但是此種手術(shù)會(huì)使患者失去生育方面的功能，還會(huì)使卵巢功能受到影響，使盆底的基本結(jié)構(gòu)受到破壞，因此此種方式一般不作為首選。

2 中醫(yī)治療

根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉主要臨床表現(xiàn)，其可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“崩漏”等范疇，劉寶琴等［21］對97例患有內(nèi)膜息肉的患者進(jìn)行研究后，認(rèn)為其主要致病因素是血瘀，其他致病因素可以分為氣滯、氣虛、痰濕、濕熱等；病機(jī)主要是涉及虛、郁、瘀等，與腎、肝、脾三臟的關(guān)系比較密切。血瘀是本病的主要病因，氣為血之帥，氣行則血行，若氣機(jī)阻滯，勢必造成血行瘀滯，加重瘀血停滯，故化瘀當(dāng)先行氣，只有氣血調(diào)暢，才能消除瘀滯，故活血化瘀、行氣消癥是治療子宮內(nèi)膜息肉的根本治法。但是中醫(yī)的特點(diǎn)是辨證論治，因此本病臨證時(shí)，應(yīng)該根據(jù)月經(jīng)病的“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，臨床上靈活運(yùn)用“塞流”“澄源”“復(fù)舊”三種方法并采取分期治療的方法。也就是在出血期間，以“塞流”的手段，止血防脫；血?jiǎng)菥徛龝r(shí)，應(yīng)該以“澄源”的方法，辨證求因，審因論治；血止后主要是以“復(fù)舊”治療方法為主，結(jié)合“澄源”進(jìn)行疾病的求因。

2.1 辨證論治，分期治療 女子以血為本，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，EP的主要病因病機(jī)歸結(jié)為瘀血阻滯，所以治療原則為活血化瘀、消癥散結(jié)。而月經(jīng)的產(chǎn)生又順應(yīng)周期性變化，故治療用藥上應(yīng)注重分期論治。林晶等［22］將147例子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后患者，隨機(jī)分為中藥組、西藥、對照組，每組49例。西藥組使用媽富隆治療，對照組不給予任何治療措施。中藥組采用中藥分期治療，經(jīng)期予四物湯加減口服以化瘀止血，非經(jīng)期以桂枝茯苓丸為主方，佐以鱉甲、石見穿、鬼箭羽等軟堅(jiān)散結(jié)之品，助活血化瘀、消積散癥之效。結(jié)果中藥組的中醫(yī)證候積分明顯低于西藥組及對照組（P<0.05），而中藥組內(nèi)膜中增殖細(xì)胞相關(guān)抗原Ki-67陽性表達(dá)也明顯明顯降低（P<0.05）。孫淑云等［23］采用中藥化瘀散結(jié)法分期治療147例TCRP術(shù)后患者，經(jīng)期予口服益母四物湯（出自《竹林女科》），佐以炒蒲黃、茜草、雞血藤、丹參等養(yǎng)血和血，化瘀不動(dòng)血；非經(jīng)期口服桂枝茯苓丸（出自《金匱要略》），佐以三棱、莪術(shù)、石見穿、鬼箭羽、鱉甲、海藻、半枝蓮等，并結(jié)合自擬消癥散（透骨草、三棱、莪術(shù)等）外敷以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組孕激素受體PR3級表達(dá)增加，Ki-67 3級表達(dá)減少，且中藥組療效優(yōu)于媽富隆周期治療組，表明中藥化瘀散結(jié)法分期治療可提升子宮內(nèi)膜PR表達(dá)，抑制Ki-67表達(dá)，有效改善子宮內(nèi)環(huán)境，改善子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。

2.2 中醫(yī)藥綜合治療 中醫(yī)婦科外治法是中醫(yī)的一大特色，常見的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔包塊等病癥運(yùn)用外治法療效確切，且臨床應(yīng)用也較多［24］。近年來，臨床上很多婦科疾病也常采用口服中藥湯劑聯(lián)合中醫(yī)婦科外治法的綜合療法，取到了很好療效。賀冰等［25］將30例宮腔鏡TCRP術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組各15例，對照組不予任何藥物治療，治療組應(yīng)用中藥綜合治療，予內(nèi)服桃紅四物湯、中藥（敗醬草、蒲公英、大血藤、白花蛇舌草、厚樸）保留灌腸及外敷消癥散（其主要成分為千年健、紅花、羌活、獨(dú)活、乳香、沒藥、透骨草、桃仁、艾葉、白芷）。研究發(fā)現(xiàn)治療組中無復(fù)發(fā)，對照組中有5例復(fù)發(fā)，中藥綜合治療可以有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉為婦女最常見的子宮內(nèi)膜病變之一，其治療應(yīng)根據(jù)其病理特征是否有復(fù)發(fā)高危因素、生育情況、伴隨疾病而定。宮腔鏡技術(shù)近年來不斷發(fā)展與更新，TCRP已成為主要治療手段，并且廣泛地應(yīng)用。然而EP治療后復(fù)發(fā)率高，是治療的難點(diǎn)。激素類藥物的運(yùn)用已取得一定的療效，但是具有一定的副作用和風(fēng)險(xiǎn)，臨床上可以采取中西醫(yī)結(jié)合治療，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，從而改善月經(jīng)、增高受孕率、減少復(fù)發(fā)，但預(yù)防EP復(fù)發(fā)需要更多的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)的支持，為臨床選擇最優(yōu)化的方案提供更有說明力的理論和實(shí)踐依據(jù)。