徐振華，王永紅

子癇前期（pre-eclampsia，PE）是妊娠晚期常見的特發(fā)性多器官損害性疾病，可以導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血、子癇、HELLP 綜合征（hemolysis，elevate liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome）和心肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1]。PE是導(dǎo)致全世界孕產(chǎn)婦圍生期發(fā)病率和死亡率升高的主要原因，其是高度異質(zhì)性疾病，單一生物標(biāo)記物的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較低[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷是PE發(fā)生、發(fā)展的標(biāo)志[3-4]，中性粒細(xì)胞活化后黏附至血管內(nèi)皮細(xì)胞引起的炎癥反應(yīng)是PE患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要原因[1]。Zhu等[5]研究結(jié)果表明，腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factorsα，TNF-α）可引起中性粒細(xì)胞活性標(biāo)志物髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）的產(chǎn)生，導(dǎo)致PE血管炎癥[6]。現(xiàn)對(duì)TNF-α通過調(diào)控MPO的分泌參與PE發(fā)病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中性粒細(xì)胞活化與PE

中性粒細(xì)胞是外周血中最豐富的白細(xì)胞，是炎癥的反應(yīng)性細(xì)胞。中性粒細(xì)胞活化后可釋放如MPO、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、抗菌蛋白和多肽等多種顆粒內(nèi)容物，迅速對(duì)機(jī)體炎癥狀態(tài)做出反應(yīng)[7]。近年來，中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）成為新的炎癥生物標(biāo)志物，可預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后[8]。

Kunder等[9]研究表明，與正常孕婦、輕度PE孕婦相比，重度PE孕婦外周血中性粒細(xì)胞過度活化，激發(fā)炎癥反應(yīng)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性破壞，導(dǎo)致PE的病理生理學(xué)改變，α-抗胰蛋白酶表達(dá)顯著降低。Regal等[10]通過對(duì)胎盤缺血-高血壓誘導(dǎo)的低胎盤灌注壓孕鼠模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在孕19.5 d時(shí)經(jīng)頸動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量并記錄孕鼠的平均動(dòng)脈壓，結(jié)果顯示注射多克隆兔抗大鼠多核白細(xì)胞抗體組與注射正常兔血清組孕鼠血壓均升高，前者升高幅度較小，證實(shí)中性粒細(xì)胞導(dǎo)致PE孕鼠的高血壓反應(yīng)。低胎盤灌注處理2組后發(fā)現(xiàn)，注射正常兔血清組孕鼠血壓無明顯改變，證實(shí)中性粒細(xì)胞對(duì)正常對(duì)照組的血壓水平無顯著影響。Cho等[11]通過比較正常孕婦和PE孕婦的血清中性粒細(xì)胞指數(shù)（DNI）發(fā)現(xiàn)，重度PE患者的血清DNI值高于正常孕婦。Mannaerts等[12]研究證實(shí)，與正常孕婦相比，PE患者血液中的超氧化物濃度、NLR和鐵濃度升高，還發(fā)現(xiàn)超氧化物濃度與微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能呈負(fù)相關(guān)。Panwar等[13]跟蹤監(jiān)測(cè)440例孕16～18周初孕婦發(fā)現(xiàn)，64例（14%）發(fā)展為PE，其中25例（39%）為重度PE。發(fā)展成PE的患者NLR平均值顯著增高，其截?cái)嘀禐?.6，預(yù)測(cè)發(fā)展成PE的敏感度為73.4%，特異度為88.6%。

2 絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）/核因子 κB（nuclear factor kappa beta，NF-κB）信號(hào)通路與 TNF-α

MAPK是蛋白質(zhì)絲氨酸/蘇氨酸激酶家族成員之一，通過將細(xì)胞外信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至細(xì)胞內(nèi)來調(diào)節(jié)多種細(xì)胞反應(yīng)[14]，還可通過正反饋回路或負(fù)反饋回路調(diào)節(jié)信號(hào)傳導(dǎo)[15]。TNF-α是TNF超家族成員之一，基因位于6p21.3，主要由巨噬細(xì)胞分泌[16]，參與細(xì)胞增殖、分化及凋亡等過程[17]。TNF-α作為促炎細(xì)胞因子，是廣泛生物活性的中樞介質(zhì)，特別是在免疫和炎癥相關(guān)疾病中，其嚴(yán)重程度可能由TNF-α不均衡決定[18]。TNF-α水平升高會(huì)引起母體血管廣泛內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，從而導(dǎo)致PE[19]。

Tong等[20]研究發(fā)現(xiàn)，胎膜炎癥以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，常見于新生兒早產(chǎn)。體外、體內(nèi)和離體等方法均證實(shí)胎膜衍生的TNF-α可通過激活中性粒細(xì)胞p38 MAPK信號(hào)通路引起中性粒細(xì)胞聚集、炎性細(xì)胞因子或趨化因子的分泌，并誘導(dǎo)活性氧物質(zhì)的產(chǎn)生和脫顆粒。Huang等[21]將RAW264.7巨噬細(xì)胞與不同濃度的Broussonin E溫育3 h，加入脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）后再溫育 3 h，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)量培養(yǎng)基中TNF-α釋放水平，結(jié)果顯示，Broussonin E對(duì)LPS誘導(dǎo)TNF-α釋放的抑制呈劑量依賴性。用20 μmol/L Broussonin E同上溫育處理后，實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）檢測(cè)結(jié)果顯示，TNF-α mRNA水平顯著降低，蛋白質(zhì)印跡（Western blotting）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK） 和 p38 MAPK磷酸化水平降低。Tian等[22]研究發(fā)現(xiàn)，LPS誘導(dǎo)的急性肺損傷小鼠模型組織中CXCR4的表達(dá)顯著增加。與未敲除CXCR4小鼠相比，用LPS刺激小干擾RNA（siRNA）敲除CXCR4的巨噬細(xì)胞1 h后，通過實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（RT-qPCR）檢測(cè)到白細(xì)胞介素6（IL-6）mRNA和TNF-α mRNA表達(dá)下降，而IL-10 mRNA表達(dá)有所增加。同時(shí)Western blotting檢測(cè)到p38 MAPK和ERK的磷酸化水平顯著降低，c-氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）磷酸化水平無明顯變化，而NF-κB信號(hào)通路中p65的磷酸化水平明顯增加。提示CXCR4參與并加重肺部炎癥反應(yīng)，可能通過激活MAPK和NF-κB信號(hào)通路抑制肺泡巨噬細(xì)胞中IL-6、TNF-α的產(chǎn)生。

Pastor等[23]研究證實(shí)，與野生型小鼠相比，腹膜腔內(nèi)注射LPS的小鼠脂肪組織中發(fā)育及DNA損傷反應(yīng)調(diào)節(jié)基因1（REDD1）表達(dá)增加。REDD1基因敲除小鼠的p38 MAPK、ERK和NF-κB活化受到抑制，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子TNF-α表達(dá)減少，推測(cè)促炎細(xì)胞因子的減少與抑制p38 MAPK、NF-κB激活有關(guān)。Vallejo等[24]研究證實(shí)，預(yù)溫育人頸動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞1.5 h后用10 μg/mL急性期血清淀粉樣蛋白 A（serum amyloid A，SAA）再處理 4.5 h，細(xì)胞內(nèi) TNF-α mRNA表達(dá)增加；而NF-κB抑制劑BAY11-7082預(yù)處理后結(jié)果相反。離體實(shí)驗(yàn)中，單獨(dú)用SAA處理后，分離小鼠主動(dòng)脈勻漿顯示ERK水平增加，同時(shí)白細(xì)胞-血管內(nèi)皮黏附研究結(jié)果顯示白細(xì)胞黏附顯著增加，BAY11-7082預(yù)處理后結(jié)果相反。表明SAA通過NF-κB/TNF-α依賴性途徑刺激白細(xì)胞與血管內(nèi)皮黏附，用NF-κB抑制劑BAY11-7082預(yù)處理后該途徑顯著被抑制。Choo等[25]研究證實(shí)，高濃度DPL（D.morbifera葉，溫暖氣候樹之一）提取物可調(diào)節(jié)MAPK信號(hào)傳導(dǎo)途徑，顯著降低NF-κB的活化及TNF-α表達(dá)，從而抑制LPS刺激的巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)。Cotechini等[26]研究發(fā)現(xiàn)，每日給予妊娠大鼠腹膜腔注射低劑量LPS，并逐漸增加劑量，與鹽水處理對(duì)照組相比，TNF-α水平升高；與第13次相比，第15次LPS注射后TNF-α水平略降低，但仍處于高水平。同時(shí)采集大鼠血液并進(jìn)行全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）比較，發(fā)現(xiàn)第17次注射LPS后的WBC顯著升高，且平均動(dòng)脈壓升高，同時(shí)免疫組織化學(xué)染色顯示LPS處理后低出生體質(zhì)量小鼠子宮中的CD68染色密度更高。與LPS處理組相比，TNF-α抑制劑依那西普預(yù)處理后，低出生體質(zhì)量小鼠發(fā)生率下降，表明TNF-α可能是炎癥誘導(dǎo)的發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵細(xì)胞因子。結(jié)果顯示，通過TNF-α介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致低體質(zhì)量出生小鼠的增加，其誘導(dǎo)的血管炎癥與PE有關(guān)。提示TNF-α抑制劑可靶向治療由TNF-α過量導(dǎo)致的如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、PE及所有與抗磷脂抗體（APL）陽性有關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥[27]。

3 TNF-α與MPO

MPO是血紅素過氧化物酶超家族成員，活性酶（150 ku）是位于17號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的MPO基因產(chǎn)物，主要在中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表達(dá)[28]。其主要基因產(chǎn)物經(jīng)過多次修飾形成無活性的proMPO，活性酶是重鏈和輕鏈前體的二聚體，該酶在氧化應(yīng)激和不同的炎癥反應(yīng)后釋放到細(xì)胞外液中[29]。MPO水平在糖尿病、高血壓等代謝性疾病中增加，表明MPO參與PE的發(fā)展[30]。Hu等[31]通過分析非孕婦、正常孕婦和PE孕婦的血漿樣本發(fā)現(xiàn)，與非孕婦、正常孕婦相比，PE患者血漿脫氧核糖核酸（DNA）水平及MPO表達(dá)水平顯著升高。Yang等[32]研究表明，重度PE患者血清MPO水平增高。對(duì)早發(fā)型、晚發(fā)型重度PE患者分別采用硫酸鎂（對(duì)照組）、復(fù)方丹參注射液聯(lián)合硫酸鎂（觀察組）治療10 d，發(fā)現(xiàn)觀察組血清MPO水平較對(duì)照組顯著下降，表明聯(lián)合治療可有效降低PE患者血清MPO水平。

Tomonaga等[33]通過分析具有不同毒性的納米材料從氣管內(nèi)滴注和吸入暴露獲得的BALF樣品中的MPO，證實(shí)MPO主要表達(dá)在中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域，同時(shí)可加速炎癥反應(yīng)。Cheng等[34]研究證實(shí)，在股動(dòng)脈套管小鼠炎癥模型中觀察到內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，給予口服MPO抑制劑AZM198后小鼠內(nèi)皮細(xì)胞功能明顯改善。認(rèn)為抑制MPO的表達(dá)可改善血管炎癥介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷。Zhu等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與正常妊娠組相比，妊娠期高血壓大鼠模型循環(huán)和心臟MPO活性、可溶性fms樣酪氨酸激酶1（sFlt-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及一氧化氮（NO）水平增高，且存活胎兒數(shù)、產(chǎn)仔數(shù)、胎兒和胎盤質(zhì)量顯著降低。推測(cè)在妊娠期高血壓中，母體和胎兒的有害變化以及循環(huán)sFlt-1、VEGF水平的升高可能與循環(huán)和心臟MPO活性增加有關(guān)，提示了炎癥反應(yīng)在PE中的致病作用。細(xì)胞因子TNF-α可引發(fā)中性粒細(xì)胞活化，并介導(dǎo)中性粒細(xì)胞通過脫顆粒和細(xì)胞凋亡等途徑釋放MPO到細(xì)胞外[6]。McAdoo等[35]研究證實(shí)，機(jī)體受到感染等相關(guān)刺激后，細(xì)胞因子TNF-α等可引起中性粒細(xì)胞釋放MPO。Araújo等[36]通過制備無結(jié)扎線固定、結(jié)扎線固定和結(jié)扎線固定并同時(shí)給予低、中、高劑量格列齊特（1、5、10 mg/kg）處理雄性白化Wistar大鼠模型，與結(jié)扎線固定組相比較，低劑量格列齊特（1 mg/kg）處理的大鼠NF-κB p50水平下調(diào)，IL-1β、TNF-α和MPO水平降低，中、高劑量組無明顯變化。這種下調(diào)的途徑降低了炎癥反應(yīng)，并減少了線性骨丟失。

4 結(jié)語

綜上所述，TNF-α可以介導(dǎo)中性粒細(xì)胞活性標(biāo)志物MPO的表達(dá)和釋放，導(dǎo)致PE患者發(fā)生廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可能是PE發(fā)病的重要機(jī)制。對(duì)該發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，選擇合適的干預(yù)劑干預(yù)其關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可能為PE的臨床預(yù)測(cè)和治療提供理論依據(jù)。