范文瀚 羅怡平 廖威 李成忠

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是一類在慢性肝病基礎(chǔ)之上出現(xiàn)的急性肝功能急速惡化的一類臨床綜合征[1]。在過去的十幾年里，隨著抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用，內(nèi)科治療的系統(tǒng)化、人工肝及肝移植手術(shù)的日趨成熟，患者生存率得到了一定程度的提升。但其臨床短期的死亡率依然較高[2]。一些反映ACLF預(yù)后的新的生化指標(biāo)不斷被發(fā)現(xiàn)，以及傳統(tǒng)臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)組合及模型的完善，使得臨床醫(yī)生對(duì)于ACLF預(yù)后的判斷有個(gè)更多的依據(jù)。故本文擬對(duì)近年來關(guān)于ACLF預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)及預(yù)后模型進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

一、 預(yù)測(cè)標(biāo)志物

(一) 常用生化指標(biāo) 在臨床診治過程中，我們通常會(huì)使用血清總膽紅素(TBil)、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、血清白蛋白(Alb )、血氨等一些常見的生化學(xué)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后的綜合評(píng)估。此外，ACLF患者甲胎蛋白(AFP)水平與肝細(xì)胞損傷后再生程度成正相關(guān)。在一項(xiàng)小樣本的研究中[3]，研究者采用細(xì)胞角蛋白(CK-7)染色法對(duì)45例急性肝衰竭或肝損傷的患者進(jìn)行肝臟組織學(xué)評(píng)估。該研究認(rèn)為，急性肝損傷患者的恢復(fù)，可能需要大量和持續(xù)的肝干/祖母細(xì)胞(LPC)的誘導(dǎo)，直到成熟細(xì)胞(MH)的充分再生，而血清AFP水平可能是肝衰竭患者血清LPC的標(biāo)志物。

(二) 新生化指標(biāo) 1.載脂蛋白A-V 以往的研究表明，嚴(yán)重的肝損傷可引起大量的代謝異常，脂質(zhì)代謝紊亂在肝衰竭的早期階段很常見，這可能與載脂蛋白(apo)基因的異常表達(dá)有關(guān)[4]。載脂蛋白A-V(ApoA-V)作為載脂蛋白A類的最新成員，在肝臟中表達(dá)并分泌到血漿中。其血漿濃度和mRNA表達(dá)的變化比其他載脂蛋白更顯著[5]。在一項(xiàng)前瞻性研究中[6]，研究者對(duì)HBV相關(guān)的ACLF進(jìn)行了一年的隨訪。研究顯示，血漿APOA-V濃度在預(yù)后不良的ACLF患者中的水平要明顯低于預(yù)后良好者，故可能是預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者預(yù)后的新指標(biāo)。2.角蛋白-18及裂解角蛋白-18 最近的一項(xiàng)研究中[7]，Macdonald等試圖通過測(cè)量ACLF患者體內(nèi)細(xì)胞凋亡的血清標(biāo)志物水平來闡明ACLF患者的基本細(xì)胞死亡機(jī)制。 他們證實(shí)了兩種細(xì)胞死亡標(biāo)志物，血清角蛋白-18水平(K18)和裂解角蛋白18(CK18) 在ACLF患者中的不同表達(dá)。他們認(rèn)為，大部分ACLF患者中，CK18的水平明顯升高，而嚴(yán)重的ACLF患者K18水平升高更為顯著。這一結(jié)論提示，評(píng)估CK18及K18水平，可能有助于預(yù)測(cè)肝硬化或急性失代償患者是否會(huì)發(fā)展為ACLF。3.血清骨橋蛋白 骨橋蛋白(opn)又稱骨涎蛋白I(bsp-1或bnsp)，是由spp1基因(分泌性磷蛋白1)編碼的一種糖蛋白。其可通過改善炎癥反應(yīng)來參與肝損傷的進(jìn)展，從而誘導(dǎo)大噬菌體和中性粒細(xì)胞的活化和遷移。有研究表明[8]，opn可能是慢性病毒性肝炎發(fā)生與發(fā)展期間纖維化和門脈高壓的生物標(biāo)志物。在一項(xiàng)二乙基亞硝胺或缺血/再灌注誘導(dǎo)的小鼠肝損傷模型中[9-10]，骨橋蛋白通過改善大噬菌體中IL-6和TNFα的產(chǎn)生和抑制炎癥發(fā)揮了保護(hù)作用。在肝癌和急性肝衰竭發(fā)生和發(fā)展期間[11-12]，opn可能在肝祖細(xì)胞(hpc)的擴(kuò)張和促進(jìn)肝再生中發(fā)揮關(guān)鍵作用。在一項(xiàng)小樣本的研究中[13]，研究者納入54例HBV相關(guān)的ACLF患者，并測(cè)定其血清opn水平。結(jié)果顯示，HBV-ACLF患者血清opn水平明顯高于慢性乙型肝炎患者和健康對(duì)照者(P<0.01)，進(jìn)一步根據(jù)opn水平，將ACLF患者分為低死亡率風(fēng)險(xiǎn)組、中等風(fēng)險(xiǎn)組及高風(fēng)險(xiǎn)組。其結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)后較差(P=0.009)。由此看來，血清opn很可能是HBV-ACLF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4.中心粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(ngal)是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白-2基因(lcn2)的產(chǎn)物，在許多組織和細(xì)胞類型中表達(dá)，特別是中性粒細(xì)胞。先前與ngal在臨床應(yīng)用相關(guān)的信息大多來源于研究其作為腎損傷生物標(biāo)志物的可能作用的研究。研究表明，由于缺血性或腎毒性的原因，急性腎損傷(AKI)的早期尿ngal水平顯著增加，并可維持7 d。尿液中的ngal水平已被證明可以預(yù)測(cè)AKI患者的硬臨床終點(diǎn)。近年來，越來越多的學(xué)者聚焦于肝臟中ngal水平變化。有研究認(rèn)為[14]，與腎臟相似，由于肝損傷，肝臟中的lcn2基因也被上調(diào)， 肝細(xì)胞也是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)性肝損傷后lcn2產(chǎn)生增加的主要細(xì)胞類型。一項(xiàng)近期大樣本的臨床研究中[15]，研究者檢測(cè)了716例肝硬化及ACLF住院患者尿液及血漿中的ngal水平，并且評(píng)估了肝臟活檢中LCN2基因的表達(dá)。結(jié)果顯示，在肝硬化及ACLF患者肝臟中有明顯的LCN2基因上調(diào)，其中ACLF患者肝臟中LCN2基因表達(dá)超標(biāo)更為顯著，所以，ngal是肝硬化及ACLF住院患者預(yù)后的一個(gè)很好的生物標(biāo)志物，提高了現(xiàn)有預(yù)后標(biāo)志物及模型的預(yù)測(cè)水平。

(三) 免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子 ACLF的發(fā)病機(jī)制主要基于免疫炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，但其內(nèi)在機(jī)制仍尚不清楚。近年來，很多研究著眼于探索潛在的關(guān)鍵免疫分子靶點(diǎn)，用以作為HBV-ACLF的早期預(yù)測(cè)標(biāo)記。此外，一些促炎因子和抑炎因子水平及比例的失衡導(dǎo)致肝細(xì)胞與宿主細(xì)胞交互作用介導(dǎo)免疫反應(yīng)的異常，從而影響ACLF的預(yù)后。

1. 白介素-10(IL-10) Wang[16]等利用細(xì)胞因子微球技術(shù)(Cytometric Bead Array CBA)測(cè)量了27例ACLF患者血漿中的炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12 p70、腫瘤壞死因子(TNF)-α和干擾素(IFN)-γ的濃度。其中IL-4、IL-12p70、IFN-γ檢測(cè)不到，IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平明顯高于健康對(duì)照組。其中，只有IL-10是唯一在ACLF患者中比發(fā)生ACLF前及(P<0.024)無ACLF的慢乙肝患者(P<0.08)均明顯下降的炎癥因子，且IL-10濃度與ALT水平呈正相關(guān)(r=0.711，P<0.001)。所以，慢性乙型肝炎急性加重期血漿IL-10水平的評(píng)估可能為乙肝病毒ACLF進(jìn)展提供早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。2. 白介素-33(IL-33) 眾所周知，在急性肝損傷所致的ACLF中，有肝細(xì)胞壞死引起的先天性免疫激活導(dǎo)致危險(xiǎn)相關(guān)分子模式(DAMP)的釋放及細(xì)菌-病原體相關(guān)分子模式(PAMP)機(jī)制，后者可以直接激活DAMP。單核細(xì)胞在肝臟先天免疫反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。最近的研究證實(shí)認(rèn)為[17]，單核細(xì)胞功能不全與急性肝功能衰竭有關(guān)。白介素-33(IL-33)作為白細(xì)胞介素-1家族的成員，是一種分泌型細(xì)胞因子，能改變單核細(xì)胞功能及其對(duì)脂多糖的反應(yīng)，在晚期的免疫反應(yīng)中起作用。Du[18]等分析了HBV-ACLF、無ACLF的慢性乙型肝炎(CHB)和正常對(duì)照組人群血液和肝臟標(biāo)本中IL-33/ST2水平及其與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清IL-33水平與肝功能嚴(yán)重程度相關(guān)。單核細(xì)胞IL-33治療可顯著增加HLA-DR、CCR2和CD80的表達(dá)，增強(qiáng)LPS刺激TNF-α、IL-6和IL-1β的分泌，但不影響其吞噬能力。此外，IL-33信號(hào)增強(qiáng)了單核細(xì)胞對(duì)脂多糖的ERK1/2激活。研究證實(shí)，HBV-ACLF患者的IL-33/ST2軸表達(dá)增加，IL-33/ST2軸表達(dá)增加與肝病嚴(yán)重程度相關(guān)。3.Th17/Treg細(xì)胞比例 Th17是一種能分泌IL-17的T 細(xì)胞亞群，同時(shí)能增加促炎細(xì)胞因子包括IL-6、IL-1β、TNF-α等生成能力，在自身免疫性疾病和機(jī)體防御反應(yīng)中具有重要的意義。這些促炎因子的過度表達(dá)是引起ACLF的主要原因之一[19]。有研究認(rèn)為，晚期ACLF患者體內(nèi)Th-17水平顯著高于早期患者。近年來的多項(xiàng)研究表明[20-21]，在ACLF的發(fā)生發(fā)展過程中，Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)比例會(huì)出現(xiàn)失衡，在ACLF恢復(fù)期，Th17細(xì)胞水平增加，Treg水平下降，導(dǎo)致Th17/Treg值升高，導(dǎo)致病情加重。所以，Th17/Treg細(xì)胞比例的改變可能是預(yù)測(cè)ACLF預(yù)后一個(gè)較為重要的指標(biāo)，而Th17/Treg水平的下降可能預(yù)示這機(jī)體免疫機(jī)能的恢復(fù)。

(四)基因?qū)W標(biāo)志物 MicroRNAs的表達(dá) 近年來，microRNAs (miRNAs)作為一類新的非蛋白編碼的調(diào)控類，單鏈小RNA( single-stranded small RNAs) 受到了人們的重視。miRNAs被認(rèn)為是關(guān)鍵的基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)因子，被認(rèn)為在正常生理和疾病發(fā)展中起重要作用。有研究證實(shí)[22]，慢性乙型肝炎患者血漿中miRNAs的表達(dá)與健康對(duì)照組不同。Chen[23]等采用全基因組芯片技術(shù)，對(duì)104例ACLF患者和96例無癥狀攜帶者(ascs)的病例對(duì)照miRNA譜進(jìn)行了比較，并用定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行了驗(yàn)證。結(jié)果顯示，ACLF組增加了45個(gè)miRNAs，減少8個(gè)mirnas。ACLF組hsa-let-7a和hsa-miR-16基因的表達(dá)分別比ascs組增加8.58倍和8.63倍(P<0.001)。所以，hsa-let-7a和hsa-miR-16基因可能與促進(jìn)ACLF的發(fā)生有關(guān)，是否可作為預(yù)測(cè)ALCF的發(fā)生，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。另有研究認(rèn)為[24]，miRNA-1187可通過抑制caspase-8的表達(dá)達(dá)到防止肝細(xì)胞凋亡的作用, 可能成為急性肝衰竭治療的一個(gè)潛在的預(yù)測(cè)因子。

二、 預(yù)后模型

由于AFLC發(fā)生發(fā)展機(jī)制較為復(fù)雜，且病變部位可能涉及多個(gè)臟器及組織，僅靠單一的指標(biāo)去評(píng)估無法完全及精準(zhǔn)的反映疾病的嚴(yán)重及預(yù)后。因此，需進(jìn)一步通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立相應(yīng)的多因素預(yù)后模型，以提高其預(yù)測(cè)的特異性及敏感度，而其中有很多模型則是在經(jīng)典模型基礎(chǔ)之上進(jìn)行了改良及完善。

(一)經(jīng)典模型的優(yōu)劣 1.Child-pugh(CTP)評(píng)分 最早期的Child-pugh(CTP)評(píng)分在臨床中應(yīng)用已超過50年。到目前為止，依然是內(nèi)外科用于量化評(píng)估肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能的經(jīng)典模型之一。但也存在一定缺陷，比如腹水可受利尿劑影響，白蛋白水平可通過靜脈輸注發(fā)生改變。此外，腎功能情況未能在模型中體現(xiàn)等，導(dǎo)致CTP評(píng)分不能完全反應(yīng)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。2.MELD及其衍生評(píng)分 MELD評(píng)分最初用于預(yù)測(cè)接受經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的死亡率，隨后被發(fā)現(xiàn)可用于確定預(yù)后和接受肝移植的優(yōu)先順序。相對(duì)于CTP評(píng)分而言，MELD更為細(xì)化，更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)終末期肝病的預(yù)后。在次基礎(chǔ)上，Biggins等[24]通過前瞻性多中心的臨床研究，對(duì)MELD評(píng)分進(jìn)行了改良，聯(lián)合血清Na建立了MELD-Na評(píng)分。較MELD更能準(zhǔn)確評(píng)估終末期肝病預(yù)后，但對(duì)于初期肝病患者，應(yīng)用價(jià)值有限。3.CLIF-SOFA評(píng)分 2013年由EASL肝衰竭小組在序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)的基礎(chǔ)上改良而來。有研究將其與MELD、CTP及APACHE評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，其能更高的預(yù)測(cè)ACLF的短期死亡率。但由于使用人群以歐美為主，而歐美人群大部分以酒精性肝病為主，故對(duì)于已HBV感染的亞洲國(guó)家而言，并不十分適用。近期EASL小組根據(jù)多中心研究結(jié)果，對(duì)該模型進(jìn)行簡(jiǎn)化為CLIF-OF[26]。

(二)新評(píng)估模型的探索 1.ALBI模型 白蛋白-膽紅素(ALBI)評(píng)分是結(jié)合血清白蛋白和膽紅素，是一個(gè)新的模型來評(píng)估嚴(yán)重程度的肝功能不全的新模型。ALBI score[27]=0.085(abumin g/L)+0.66lg(TBil μmol/L)。有研究認(rèn)為，與Child-Pugh或Meld等經(jīng)典評(píng)分相比，ALBI評(píng)分對(duì)HBV相關(guān)肝硬化患者的長(zhǎng)期生存預(yù)測(cè)更為精確。在另一個(gè)針對(duì)ACLF患者的評(píng)估中[28]，研究者對(duì)84例HBV-ACLF患者、56例CHB患者和48例健康對(duì)照者進(jìn)行禁食12 h后取血進(jìn)行病毒學(xué)指標(biāo)和生化檢查。結(jié)果顯示，ACLF組ALBI評(píng)分明顯高于健康對(duì)照及CHB組(P=0.001)。多因素分析顯示，ALBI是ACLF患者3個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.001)。2.HINAT-ACLF模型 近期來自國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究[29]，通過采用cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析確定疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，建立預(yù)測(cè)預(yù)后的回歸模型，篩選出肝性腦病、INR、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率、年齡和TBil五個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 稱為HINAT-ACLF模型。該模型在ACLF診斷后28 d和90 d的相應(yīng)預(yù)測(cè)錯(cuò)誤率降低了16.4%～54.5%，顯示出較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。 3.COSSH-ACLFs模型 在一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心大樣本的前瞻性臨床研究中，Wu等[30]分析了13個(gè)肝病中心的1 322例肝硬化急性失代償期或慢性乙型肝炎(CHB)肝損傷住院患者的臨床資料，并制定出了新的預(yù)后模型=(0.741×INR+0.523×HBV-SOFA+0.026×age+0.003×TBil)有19.3%的HBV病原學(xué)患者被額外診斷。新的標(biāo)準(zhǔn)診斷出近20%的乙肝患者有aclf誘因，從而增加了他們接受及時(shí)強(qiáng)化治療的機(jī)會(huì)。

三、小 結(jié)

ACLF的發(fā)生發(fā)展機(jī)制較為復(fù)雜，在病情進(jìn)展過程中容易受各種因素干擾，且疾病可累及多個(gè)臟器，從而影響其預(yù)后?，F(xiàn)除了傳統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)，很多新指標(biāo)及新的預(yù)測(cè)模型不斷涌現(xiàn)，為臨床醫(yī)生提供多方面的借鑒。而單項(xiàng)指標(biāo)或單個(gè)模型仍無法全面評(píng)估疾病的預(yù)后。如何更精準(zhǔn)的判斷ACLF的預(yù)后，一方面需要發(fā)掘敏感性及特異度更高的新指標(biāo)，另一方面需要進(jìn)行大樣本臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，制定更合理的預(yù)測(cè)模型。